DISCUSSIONE
L’imene microforato (MH) è una variante della membrana imenale ostruttiva con una piccola apertura, che impedisce il rapporto vaginale e l’igiene mestruale, con conseguente impatto negativo sulla qualità della vita delle giovani donne.1 Le variazioni imenali anomale derivano dal diverso grado di mancata apertura dell’imene nel periodo perinatale.2,3 Anche se Capraro et al.4 abbiano proposto che la MH debba essere considerata un’entità clinica distinta, la Società tedesca di ginecologia e ostetricia adotta la classificazione Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation (VCUAM), che divide le occlusioni imenali in occlusioni imenali subtotali (V1a) e complete (V1b).5
Molti autori hanno già sottolineato la scarsità di pubblicazioni sulla MH.1 Nella revisione intrapresa da Watrowski et al.1 (2013) sono stati trovati solo 7 record in una ricerca senza restrizioni in PubMed, 6 casi in Embase e 7 in Scopus. Pertanto, l’incidenza di MH rimane poco chiara, anche se la sua rarità è riconosciuta. D’altra parte, l’incidenza dell’occlusione imenale completa varia tra lo 0,014% e lo 0,1% delle ragazze neonate.6,7 Le varianti imenali subocclusive così come l’imene imperforato fanno parte delle anomalie dei seni urogenitali causate da un fallimento del processo di canalizzazione della placca vaginale all’estremità caudale.1 Anche se c’è un piccolo numero di casi riportati per sostenere un fattore genetico, Watrowski ha riportato un caso di MH in gemelli dizigoti.1,8,9
Anche se pochi casi di imene imperforato sono stati riportati in associazione con clitoride bifido, polidattilia, duplicazione dell’uretere, rene ipoplastico, ano imperforato,10 finora queste condizioni non sono state descritte in associazione con MH. Tuttavia, la MH è stata riportata in associazione con i setti vaginali, per lo più quelli sotto 1 cm.11,12
MH può essere asintomatica fino al menarca quando il sanguinamento mestruale può essere incapace di defluire completamente. La difficoltà di inserire il tampone, creme vaginali o supposte, così come l’incapacità di avere rapporti vaginali può essere un altro reclamo.1,13 Vulvovaginiti ricorrenti e infezioni del tratto urinario nella bambina possono essere un indizio per la diagnosi pre menarca di MH.4,8,14 A causa della presenza di questo sanguinamento mestruale “incompleto” la diagnosi è ritardata e può favorire un comportamento sessuale anormale come il coito uretrale.15 D’altra parte, l’imene imperforato può essere responsabile di amenorrea primaria, dolore pelvico ciclico, sintomi dovuti alla compressione della vescica o dell’intestino, ematocolpo, idrometrocolpo, ematometra ed ematosalpinx.13,16,17 A seconda delle dimensioni della microperforazione, che a volte è grande come una testa di spillo, la diagnosi di imene imperforato può essere sbagliata, a prima vista. In questi casi, la MH può presentare caratteristiche cliniche simili all’imene imperforato. Ma a differenza del primo, poiché il sangue accumulato nella vagina è in contatto con il mezzo esterno, può verificarsi una grave infezione con conseguente piosalpingite bilaterale e ascesso pelvico.13 I calcoli vaginali, già riportati in casi di setto vaginale e imene imperforato, sono stati riportati anche in un caso di MH.18 Sebbene le anomalie imenali subocclusive precludano un normale rapporto vaginale, non sono sinonimo di infertilità. Sono stati riportati due casi di primigravida con MH.19,20
La diagnosi differenziale di MH include l’imene imperforato e la sindrome di Mayer-Rokitansky, il setto vaginale trasversale e le aderenze labiali.10,13,15 In questo contesto, l’anamnesi, l’esame fisico e il workup di imaging possono fornire la diagnosi corretta.15
Il trattamento è diretto all’apertura della membrana imenale subocclusiva. Le tecniche possono variare a seconda del tipo di incisione sulla membrana imenale (verticale, centrale o crociata). La restenosi non è infrequente, soprattutto quando la conservazione della struttura anulare-integrale dell’imene è importante per motivi sociali. L’inserimento di un catetere di Foley attraverso l’imene operato per 2 settimane può prevenire la restenosi o, come è stato fatto nel caso qui riportato, ricucendo i bordi dell’imene dopo un’incisione crociata.21,22
Concludiamo che, sebbene non sia difficile da diagnosticare, la MH è spesso trascurata e diagnosticata soprattutto dopo la pubertà. Crediamo che una combinazione di fattori contribuisca a questo ritardo nella diagnosi. Tra questi, l’inconsapevolezza di questa entità da parte di alcuni clinici aggiunto alla mancanza di domanda di cure mediche a causa di problemi psicologici e l’ignoranza del paziente sulla presenza dell’anomalia. Gli sforzi dovrebbero essere fatti per diagnosticare prima della pubertà prevenendo le probabili complicazioni, incorporando un esame dei genitali esterni nella pratica di routine.