DISCUSSION
Microgeperforeerd hymen (MH) is een variant van obstructief hymenaal membraan met een kleine opening, die vaginale geslachtsgemeenschap en menstruele hygiëne belemmert en daardoor de kwaliteit van leven van de jonge vrouwen negatief beïnvloedt.1 Abnormale hymenale variaties zijn het gevolg van het niet opengaan van het maagdenvlies in verschillende mate in de perinatale periode.2,3 Hoewel Capraro et al.4 voorstelden om MH als een aparte klinische entiteit te beschouwen, hanteert de Duitse Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde de Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation (VCUAM) classificatie, die hymenale occlusies verdeelt in subtotale (V1a) en volledige (V1b) hymenale obstructie.5
Vele auteurs hebben al gewezen op de schaarste aan publicaties over MH.1 In de review die Watrowski et al.1 (2013) ondernamen, werden bij een onbeperkte zoekactie in PubMed slechts 7 records gevonden, 6 gevallen in Embase en 7 in Scopus. Daarom blijft de incidentie van MH onduidelijk, hoewel de zeldzaamheid ervan wordt erkend. Anderzijds varieert de incidentie van volledige hymenale occlusie tussen 0,014% en 0,1% van de pasgeboren meisjes.6,7 Zowel subocclusieve hymenale varianten als imperforate hymen maken deel uit van de urogenitale sinussen anomalieën veroorzaakt door een falen van het kanaliseringsproces van de vaginale plaat aan het uiterste caudale aspect.1 Hoewel er weinig gevallen zijn gemeld om een genetische factor te ondersteunen, meldde Watrowski een geval van MH bij dizygotische tweelingen.1,8,9
Hoewel er enkele gevallen van imperforated hymen zijn gemeld in associatie met bifide clitoris, polydactylie, ureter duplicatie, hypoplastische nier, imperforate anus,10 zijn deze condities tot nu toe niet beschreven in associatie met MH. MH is echter wel gerapporteerd in associatie met vaginale septa, meestal minder dan 1 cm.11,12
MH kan asymptomatisch zijn tot de menarche wanneer de menstruele bloeding niet volledig kan uitvloeien. De moeilijkheid om de tampon, vaginale crèmes of zetpillen in te brengen, evenals het onvermogen om vaginale gemeenschap te hebben, kunnen een andere klacht zijn.1,13 Recidiverende vulvovaginitis en urineweginfectie bij het vrouwelijk kind kunnen een aanwijzing zijn voor de diagnose MH vóór de menarche.4,8,14 Door de aanwezigheid van deze “onvolledige” menstruele bloeding wordt de diagnose vertraagd en kan abnormaal seksueel gedrag, zoals urethrale coïtus, in de hand werken.15 Anderzijds kan een geperforeerd hymen verantwoordelijk zijn voor primaire amenorroe, cyclische bekkenpijn, symptomen door compressie van de blaas of de darm, hematocolpos, hydrometrocolpos, hematometra en hematosalpinx.13,16,17 Afhankelijk van de grootte van de microperforatie, die soms de grootte van een speldenknop heeft, kan de diagnose van een geperforeerd hymen op het eerste gezicht verkeerd gesteld worden. In deze gevallen kan MH vergelijkbare klinische kenmerken vertonen als het imperforate hymen. Maar anders dan bij MH kan, doordat het opgehoopte bloed in de vagina in contact komt met het externe medium, een ernstige infectie optreden met bilaterale pyosalpingen en een bekkenabces tot gevolg.13 Vaginale stenen, die reeds werden gemeld in gevallen van vaginaal septum en een geïmpforeerd hymen, werden ook gemeld in een geval van MH.18 Hoewel subocclusieve hymenale afwijkingen normale vaginale geslachtsgemeenschap onmogelijk maken, is het geen synoniem van onvruchtbaarheid. Er zijn twee gevallen van primigravida met MH gemeld.19,20
De differentiële diagnose van MH omvat imperforated hymen en Mayer-Rokitansky syndroom, transversaal vaginaal septum, en labiale verklevingen.10,13,15 In deze setting kunnen anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormende workup de juiste diagnose opleveren.15
De behandeling is gericht op het openen van het subocclusieve hymenale membraan. De technieken kunnen variëren naargelang het type incisie op het hymenale membraan (verticaal, centraal of kruisvormig). Restenose komt niet zelden voor, meestal wanneer het behoud van de annulair-intacte structuur van het hymen belangrijk is omwille van sociale overwegingen. Het inbrengen van een Foley katheter door het geopereerde maagdenvlies gedurende 2 weken kan de restenose voorkomen of, zoals in het geval waarover dit verslag gaat, het hechten van de hymenale randen na een cruciate incisie.21,22
Wij concluderen dat, hoewel de diagnose niet zo moeilijk te stellen is, MH vaak over het hoofd wordt gezien en meestal na de puberteit wordt gediagnosticeerd. Wij denken dat een combinatie van factoren bijdraagt aan deze vertraagde diagnose. Onder hen de onbekendheid van deze entiteit bij sommige clinici, toegevoegd aan het gebrek aan vraag naar medische zorg als gevolg van psychologische problemen en onwetendheid van de patiënt over de aanwezigheid van de afwijking. Er moet naar worden gestreefd de diagnose te stellen vóór de puberteit om mogelijke complicaties te voorkomen, door een onderzoek van de uitwendige genitaliën in de routinepraktijk op te nemen.