DISCUSSION
Mikroperforerad hymen (MH) är en variant av obstruktivt hymenmembran med en liten öppning, vilket försvårar vaginala samlag och menstruationshygien och därmed påverkar livskvaliteten negativt för de unga kvinnorna.1 Onormala varianter av mödomshinnan beror på att mödomshinnan inte öppnar sig i olika grad under den perinatala perioden.2,3 Även om Capraro et al.4 föreslog att MH ska betraktas som en distinkt klinisk enhet, antar German Society of Gynecology and Obstetrics klassificeringen Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation (VCUAM), som delar upp hymenala ocklusioner i subtotal (V1a) och fullständig (V1b) hymenal obstruktion.5
Många författare har redan betonat bristen på publikationer om MH.1 I den genomgång som Watrowski et al.1 (2013) genomförde hittades endast 7 poster vid en obegränsad sökning i PubMed, 6 fall i Embase och 7 i Scopus. Därför är förekomsten av MH fortfarande oklar, även om dess sällsynthet är erkänd. Å andra sidan varierar incidensen av fullständig hymenal ocklusion mellan 0,014 % och 0,1 % av de nyfödda flickorna.6,7 Subocclusiva hymenalvarianter samt imperforat hymen utgör en del av de urogenitala sinusanomalier som orsakas av ett misslyckande i vaginalplattans kanaliseringsprocess vid den yttersta kaudala aspekten.1 Även om det finns ett litet antal rapporterade fall som stöder en genetisk faktor, rapporterade Watrowski ett fall av MH hos dizygota tvillingar.1,8,9
Och även om ett fåtal fall av imperforerat hymen har rapporterats i samband med bifid klitoris, polydaktyli, ureterduplikation, hypoplastisk njure, imperforerad anus,10 har dessa tillstånd hittills inte beskrivits i samband med MH. MH har dock rapporterats i samband med vaginala septa, oftast de som är under 1 cm.11,12
MH kan vara asymtomatisk fram till menarche då menstruationsblödningen kanske inte kan rinna ut helt. Svårigheten att sätta in tampong, vaginala krämer eller suppositorier samt oförmåga att ha vaginalt samlag kan vara ett annat klagomål.1,13 Återkommande vulvovaginit och urinvägsinfektion hos det kvinnliga barnet kan vara en ledtråd för premenarche-diagnosen MH.4,8,14 På grund av närvaron av denna ”ofullständiga” menstruationsblödning fördröjs diagnosen och kan gynna ett onormalt sexuellt beteende, t.ex. urethral koitus.15 Å andra sidan kan imperforerat hymen vara ansvarigt för primär amenorré, cyklisk bäckensmärta, symtom på grund av kompression av urinblåsa eller tarm, hematocolpos, hydrometrocolpos, hematometra och hematosalpinx.13,16,17 Beroende på storleken på mikroperforationen, som ibland är ett knappnålshuvudstorlek, kan diagnosen imperforerat hymen missförstås, vid första anblicken. I dessa fall kan MH uppvisa liknande kliniska drag som imperforat hymen. Men till skillnad från den förstnämnda kan det, eftersom det ackumulerade blodet i vagina kommer i kontakt med det externa mediet, uppstå en allvarlig infektion som resulterar i bilaterala pyosalpinges och bäckenabscesser.13 Vaginal sten, som redan rapporterats i fall av vaginal septum och imperforerat hymen, rapporterades också i ett fall av MH.18 Även om suboklusiva hymenala anomalier omöjliggör normalt vaginalt samlag, är det inte synonymt med infertilitet. Två fall av primigravida med MH har rapporterats.19,20
Differentialdiagnosen av MH innefattar imperforerad hymen och Mayer-Rokitanskys syndrom, transversell vaginalseptum och labialadhesioner.10,13,15 I denna situation kan anamnes, fysisk undersökning och bilddiagnostik ge den korrekta diagnosen.15
Behandlingen är inriktad på att öppna det suboklusiva hymenala membranet. Teknikerna kan variera beroende på vilken typ av snitt på hymenalmembranet (vertikalt, centralt eller korsformigt). Restesion är inte sällsynt, främst när bevarandet av den ringformiga intakta strukturen hos hymen är viktigt på grund av sociala hänsynstaganden. Att sätta in en Foley-kateter genom det opererade hymenet i två veckor kan förhindra restenos eller, som gjordes i det fall som rapporterats här, att sy hymenkanterna efter ett korsskärningssnitt.21,22
Vi drar slutsatsen att även om det inte är så svårt att diagnostisera är MH ofta förbisedd och diagnostiseras oftast efter puberteten. Vi tror att en kombination av faktorer bidrar till denna försenade diagnos. Bland dem är vissa klinikers omedvetenhet om denna entitet som läggs till bristen på efterfrågan på medicinsk vård på grund av psykologiska problem och patientens okunskap om förekomsten av anomalin. Man bör sträva efter att diagnostisera före puberteten för att förebygga sannolika komplikationer och införliva en undersökning av de yttre könsorganen i rutinpraxis.