DISCUSSION
Microperforate hymen (MH) is a variant of obstructive hymenal membrane with a tiny opening, which impairs vaginal intercourse and menstrual hygiene consequently impacting negatively the quality of life of the Young women.1 Nieprawidłowe odmiany błony dziewiczej wynikają z różnego stopnia nieotwarcia błony dziewiczej w okresie okołoporodowym.2,3 Chociaż Capraro i wsp.4 zaproponowali, aby uznać MH za chorobę, która może mieć wpływ na jakość życia młodych kobiet. zaproponowali, aby MH uznać za odrębną jednostkę kliniczną, Niemieckie Towarzystwo Ginekologii i Położnictwa przyjęło klasyfikację Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation (VCUAM), która dzieli niedrożność błony dziewiczej na subtotalną (V1a) i całkowitą (V1b).5
Wielu autorów podkreślało już rzadkość publikacji na temat MH.1 W przeglądzie podjętym przez Watrowskiego i wsp.1 (2013) znaleziono tylko 7 rekordów w nieograniczonym wyszukiwaniu w PubMed, 6 przypadków w Embase i 7 w Scopus. Dlatego częstość występowania MH pozostaje niejasna, choć uznaje się jej rzadkość. Z drugiej strony, częstość występowania całkowitej okluzji błony dziewiczej waha się od 0,014% do 0,1% noworodków.6,7 Subokluzyjne warianty błony dziewiczej, jak również błona dziewicza bez otworu, stanowią część anomalii zatok moczowo-płciowych spowodowanych niepowodzeniem procesu kanalizacji blaszki pochwowej w skrajnie ogonowym odcinku.1 Chociaż liczba opisanych przypadków przemawiających za czynnikiem genetycznym jest niewielka, Watrowski opisał przypadek MH u bliźniąt dizygotycznych.1,8,9
Chociaż opisano kilka przypadków nieprzelotowej błony dziewiczej w połączeniu z rozszczepem łechtaczki, polidaktylią, duplikacją moczowodu, nerką hipoplastyczną, odbytem nieprzelotowym,10 do tej pory nie opisano tych schorzeń w połączeniu z MH. Opisywano jednak występowanie MH w połączeniu z przegrodami pochwy, najczęściej poniżej 1 cm.11,12
MH może przebiegać bezobjawowo aż do menarche, kiedy to krwawienie miesiączkowe może nie być w stanie całkowicie wypłynąć. Inną dolegliwością mogą być trudności z założeniem tamponu, kremów dopochwowych lub czopków, a także niemożność odbycia stosunku pochwowego.1,13 Nawracające zapalenie sromu i pochwy oraz zakażenie dróg moczowych u dziecka płci żeńskiej mogą być wskazówką do rozpoznania MH przed menarche.4,8,14 Ze względu na obecność tego „niepełnego” krwawienia miesiączkowego rozpoznanie jest opóźnione i może sprzyjać nieprawidłowym zachowaniom seksualnym, takim jak współżycie przez cewkę moczową.15 Z drugiej strony, niedomknięta błona dziewicza może być przyczyną pierwotnej amenorrhei, cyklicznych bólów w miednicy, objawów związanych z uciskiem pęcherza moczowego lub jelit, hematocolpos, hydrometrocolpos, hematometra i hematosalpinx.13,16,17 W zależności od wielkości mikroperforacji, która czasami jest wielkości główki od szpilki, rozpoznanie niedomkniętej błony dziewiczej może być na pierwszy rzut oka mylne. W tych przypadkach MH może wykazywać podobne cechy kliniczne jak błona dziewicza nieprzelotowa. W odróżnieniu jednak od tej pierwszej, ponieważ nagromadzona w pochwie krew ma kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, może dojść do ciężkiego zakażenia, którego następstwem jest obustronne ropnie okołopochwowe i ropień miednicy.13 Kamienie w pochwie, które opisywano już w przypadkach przegrody pochwy i przepukliny błony dziewiczej, stwierdzono również w przypadku MH.18 Mimo że subokluzyjne anomalie błony dziewiczej uniemożliwiają normalne współżycie pochwowe, nie są one jednoznaczne z niepłodnością. Opisano dwa przypadki primigravida z MH.19,20
Diagnostyka różnicowa MH obejmuje niedomkniętą błonę dziewiczą i zespół Mayera-Rokitansky’ego, poprzeczną przegrodę pochwy i zrosty warg sromowych.10,13,15 W tym przypadku wywiad, badanie przedmiotowe i badania obrazowe mogą dostarczyć prawidłowej diagnozy.15
Leczenie jest ukierunkowane na otwarcie podokluzyjnej błony dziewiczej. Techniki mogą się różnić w zależności od rodzaju nacięcia błony dziewiczej (pionowe, centralne lub krzyżowe). Restenoza nie jest rzadka, głównie wtedy, gdy zachowanie pierścieniowo-nienaruszonej struktury błony dziewiczej jest ważne ze względów społecznych. Założenie cewnika Foleya przez operowaną błonę dziewiczą na 2 tygodnie może zapobiec restenozie lub, jak to miało miejsce w opisywanym przypadku, zszycie brzegów błony dziewiczej po nacięciu krzyżowym.21,22
Wnioskujemy, że choć MH nie jest trudna do rozpoznania, jest często przeoczana i rozpoznawana głównie po okresie dojrzewania. Uważamy, że do tego opóźnionego rozpoznania przyczynia się kombinacja czynników. Wśród nich należy wymienić nieznajomość tej jednostki chorobowej przez niektórych klinicystów, brak zapotrzebowania na opiekę medyczną z powodu problemów psychologicznych oraz niewiedzę pacjenta na temat obecności anomalii. Należy dołożyć starań, aby rozpoznanie postawić przed okresem dojrzewania, zapobiegając prawdopodobnym powikłaniom, włączając badanie zewnętrznych narządów płciowych do rutynowej praktyki.