DISCUSSION
Mikroperforeret hymen (MH) er en variant af obstruktiv hymenal membran med en lille åbning, som forringer vaginalt samleje og menstruationshygiejne og dermed har en negativ indvirkning på de unge kvinders livskvalitet.1 Abnorme hymenalvariationer skyldes forskellige grader af manglende åbning af hymens i perinatalperioden.2,3 Selv om Capraro et al.4 foreslog, at MH bør betragtes som en særskilt klinisk enhed, anvender det tyske selskab for gynækologi og obstetrik klassifikationen Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation (VCUAM), som opdeler hymenal okklusioner i subtotal (V1a) og komplet (V1b) hymenal obstruktion.5
Mange forfattere har allerede understreget manglen på publikationer om MH.1 I den gennemgang, som Watrowski et al.1 (2013) foretog, blev der kun fundet 7 poster ved en ubegrænset søgning i PubMed, 6 tilfælde i Embase og 7 i Scopus. Derfor er forekomsten af MH fortsat uklar, selv om dens sjældenhed er anerkendt. På den anden side varierer incidensen af fuldstændig hymenal okklusion mellem 0,014 % og 0,1 % af de nyfødte piger.6,7 Suboklusive hymenalvarianter samt imperforate hymen indgår i de urogenitale sinusanomalier forårsaget af en fejl i kanaliseringsprocessen af den vaginale plade i det yderste caudale aspekt.1 Selv om der er et lille antal rapporterede tilfælde, der understøtter en genetisk faktor, rapporterede Watrowski et tilfælde af MH hos dizygote tvillinger.1,8,9
Og selv om der er rapporteret få tilfælde af imperforeret hymen i forbindelse med bifid klitoris, polydaktyli, ureterduplikation, hypoplastisk nyre, imperforeret anus,10 er disse tilstande indtil nu ikke blevet beskrevet i forbindelse med MH. MH er imidlertid blevet rapporteret i forbindelse med vaginale septa, for det meste dem under 1 cm.11,12
MH kan være asymptomatisk indtil menarche, hvor menstruationsblødningen måske ikke kan flyde helt ud. Vanskeligheder med at indsætte tampon, vaginale cremer eller suppositorier samt manglende evne til at have vaginalt samleje kan være en anden klage.1,13 Tilbagevendende vulvovaginitis og urinvejsinfektion hos det kvindelige barn kan være et fingerpeg for præ menarche-diagnosen MH.4,8,14 På grund af tilstedeværelsen af denne “ufuldstændige” menstruationsblødning er diagnosen forsinket og kan begunstige unormal seksuel adfærd som urethral coitus.15 På den anden side kan imperforeret hymen være ansvarlig for primær amenoré, cykliske bækkensmerter, symptomer som følge af kompression af blære eller tarm, hematocolpos, hydrometrocolpos, hematometra og hematosalpinx.13,16,17 Afhængigt af størrelsen af mikroperforationen, der nogle gange er på størrelse med et knappenålshoved, kan diagnosen imperforeret hymen ved første øjekast forveksles. I disse tilfælde kan MH have samme kliniske træk som det imperforerede hymen. Men i modsætning til førstnævnte kan der, da det akkumulerede blod i skeden er i kontakt med det eksterne medium, opstå en alvorlig infektion, der resulterer i bilaterale pyosalpinges og bækkenabscesser.13 Vaginale sten, som allerede er rapporteret i tilfælde af vaginal septum og imperforeret hymen, blev også rapporteret i et tilfælde af MH.18 Selv om suboklusive hymenale anomalier udelukker normalt vaginalt samvær, er det ikke ensbetydende med infertilitet. Der er rapporteret to tilfælde af primigravida med MH.19,20
Differentialdiagnose af MH omfatter uperforeret hymen og Mayer-Rokitansky syndrom, tværgående vaginal septum og labiale adhæsioner.10,13,15 I denne sammenhæng kan anamnese, fysisk undersøgelse og billeddiagnostisk udredning give den korrekte diagnose.15
Behandlingen er rettet mod åbning af den suboklusive hymenale membran. Teknikkerne kan variere alt efter typen af incision på hymenalmembranen (vertikal, central eller korset). Restenose er ikke sjælden, hovedsagelig når bevarelsen af den ringformede intakte struktur af hymenet er vigtig af sociale hensyn. Indsættelse af et Foley-kateter gennem det opererede hymen i 2 uger kan forhindre restenose eller, som det blev gjort i det tilfælde, der er rapporteret her, syning af hymenalranden efter et korssnit.21,22
Vi konkluderer, at selv om MH ikke er så vanskelig at diagnosticere, overses den ofte og diagnosticeres for det meste efter puberteten. Vi mener, at en kombination af faktorer bidrager til denne forsinkede diagnose. Blandt dem er nogle klinikeres uvidenhed om denne enhed tilsat manglende efterspørgsel efter lægehjælp på grund af psykologiske problemer og uvidenhed hos patienten om tilstedeværelsen af anomalien. Der bør gøres en indsats for at diagnosticere før puberteten for at forebygge sandsynlige komplikationer og indarbejde en undersøgelse af de ydre kønsorganer i den rutinemæssige praksis.