DISKUSSION
Das mikroperforierte Hymen (MH) ist eine Variante der obstruktiven Hymenmembran mit einer winzigen Öffnung, die den Vaginalverkehr und die Menstruationshygiene beeinträchtigt und somit die Lebensqualität der jungen Frauen negativ beeinflusst.1 Abnormale Hymenalvariationen resultieren aus dem unterschiedlichen Grad des Versagens der Öffnung des Hymens in der Perinatalperiode.2,3 Obwohl Capraro et al.4 vorschlugen, dass MH als eine eigenständige klinische Entität betrachtet werden sollte, übernimmt die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe die Klassifikation Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation (VCUAM), die Hymenalverschlüsse in subtotale (V1a) und vollständige (V1b) Hymenalobstruktion unterteilt.5
Viele Autoren haben bereits auf die Seltenheit von Publikationen zu MH hingewiesen.1 In der von Watrowski et al.1 (2013) durchgeführten Übersichtsarbeit wurden bei einer uneingeschränkten Suche in PubMed nur 7 Datensätze gefunden, in Embase 6 Fälle und in Scopus 7. Daher bleibt die Inzidenz von MH unklar, obwohl ihre Seltenheit anerkannt ist. Andererseits liegt die Inzidenz des vollständigen Hymenalverschlusses zwischen 0,014 % und 0,1 % der neugeborenen Mädchen.6,7 Subokklusive Hymenalvarianten sowie das imperforierte Hymen gehören zu den urogenitalen Anomalien, die durch ein Versagen des Kanalisierungsprozesses der Vaginalplatte im äußersten kaudalen Bereich verursacht werden.1 Obwohl es nur wenige Fälle gibt, die für einen genetischen Faktor sprechen, berichtete Watrowski über einen Fall von MH bei zweieiigen Zwillingen.1,8,9
Obwohl einige Fälle von imperforiertem Jungfernhäutchen in Verbindung mit bifider Klitoris, Polydaktylie, Ureterverdoppelung, hypoplastischer Niere und imperforiertem Anus berichtet wurden,10 wurden diese Erkrankungen bisher nicht in Verbindung mit MH beschrieben. Es wurde jedoch über MH in Verbindung mit vaginalen Septen berichtet, meist solche unter 1 cm.11,12
MH kann bis zur Menarche asymptomatisch sein, wenn die Menstruationsblutung nicht vollständig abfließen kann. Die Schwierigkeit, einen Tampon, vaginale Cremes oder Zäpfchen einzuführen, sowie die Unfähigkeit, vaginalen Geschlechtsverkehr zu haben, können weitere Beschwerden sein.1,13 Wiederkehrende Vulvovaginitis und Harnwegsinfektionen beim weiblichen Kind können ein Anhaltspunkt für die Diagnose von MH vor der Menarche sein.4,8,14 Durch das Vorhandensein dieser „unvollständigen“ Menstruationsblutung wird die Diagnose verzögert und kann abnormales sexuelles Verhalten wie urethralen Koitus begünstigen.15 Andererseits kann ein imperforiertes Hymen für primäre Amenorrhoe, zyklische Beckenschmerzen, Symptome durch Kompression der Blase oder des Darms, Hämatokolpos, Hydrometrokolpos, Hämatometra und Hämatosalpinx verantwortlich sein.13,16,17 Je nach Größe der Mikroperforation, die manchmal stecknadelkopfgroß ist, kann die Diagnose eines imperforierten Hymens auf den ersten Blick falsch gestellt werden. In diesen Fällen kann das MH ähnliche klinische Merkmale wie das imperforierte Hymen aufweisen. Da jedoch das angesammelte Blut in der Vagina mit dem äußeren Medium in Kontakt kommt, kann es zu einer schweren Infektion kommen, die zu beidseitigen Pyosalpinges und Beckenabszessen führt.13 Über Vaginalsteine, die bereits bei Vaginalseptum und imperforiertem Hymen beobachtet wurden, wurde auch bei einem MH berichtet.18 Obwohl subokklusive Hymenanomalien einen normalen Vaginalverkehr ausschließen, sind sie nicht gleichbedeutend mit Unfruchtbarkeit. Es wurde über zwei Fälle von Primigravida mit MH berichtet.19,20
Zur Differenzialdiagnose von MH gehören ein imperforiertes Hymen und das Mayer-Rokitansky-Syndrom, ein transversales Vaginalseptum und labiale Adhäsionen.10,13,15 In diesem Fall können Anamnese, körperliche Untersuchung und bildgebende Verfahren die richtige Diagnose liefern.15
Die Behandlung ist auf die Öffnung der subokklusiven Hymenalmembran ausgerichtet. Die Techniken können je nach Art der Inzision der Hymenalmembran (vertikal, zentral oder kreuzförmig) variieren. Die Restenose ist nicht selten, vor allem dann, wenn die Erhaltung der ringförmigen, intakten Struktur des Hymens aus sozialen Gründen wichtig ist. Das Einführen eines Foley-Katheters durch das operierte Jungfernhäutchen für 2 Wochen kann die Restenose verhindern, oder, wie in dem hier berichteten Fall, das Nähen der Hymenalränder nach einem Kreuzschnitt.21,22
Wir kommen zu dem Schluss, dass MH, obwohl sie nicht so schwer zu diagnostizieren ist, häufig übersehen und meist nach der Pubertät diagnostiziert wird. Wir glauben, dass eine Kombination von Faktoren zu dieser verzögerten Diagnose beiträgt. Dazu gehört die Unkenntnis einiger Kliniker über diese Entität, die mangelnde Nachfrage nach medizinischer Versorgung aufgrund psychologischer Probleme und die Unkenntnis der Patienten über das Vorhandensein der Anomalie. Es sollten Anstrengungen unternommen werden, die Diagnose vor der Pubertät zu stellen, um mögliche Komplikationen zu vermeiden, indem eine Untersuchung der äußeren Genitalien in die Routinepraxis aufgenommen wird.