Diagnosticare la malattia mentale non è come diagnosticare altre malattie croniche. Le malattie cardiache sono identificate con l’aiuto di esami del sangue ed elettrocardiogrammi. Il diabete viene diagnosticato misurando i livelli di glucosio nel sangue. Ma classificare la malattia mentale è un’impresa più soggettiva. Non esiste un esame del sangue per la depressione; nessuna radiografia può identificare un bambino a rischio di sviluppare un disturbo bipolare. Almeno, non ancora.
Grazie ai nuovi strumenti di genetica e neuroimaging, gli scienziati stanno facendo progressi verso la decifrazione dei dettagli della biologia sottostante ai disturbi mentali. Eppure gli esperti non sono d’accordo su quanto lontano possiamo spingere questo modello biologico. Le malattie mentali sono semplicemente malattie fisiche che colpiscono il cervello? O questi disturbi appartengono a una classe tutta loro?
Eric Kandel, MD, un premio Nobel e professore di scienza del cervello alla Columbia University, crede che sia tutto sulla biologia. “Tutti i processi mentali sono processi cerebrali, e quindi tutti i disturbi del funzionamento mentale sono malattie biologiche”, dice. “Il cervello è l’organo della mente. Dove altro potrebbe essere se non nel cervello?”
Questo punto di vista sta rapidamente guadagnando sostenitori, grazie in parte a Thomas R. Insel, MD, direttore del National Institute of Mental Health, che ha sostenuto una prospettiva biologica durante il suo mandato presso l’agenzia.
Per Insel, malattie mentali non sono diverse da malattie cardiache, diabete o qualsiasi altra malattia cronica. Tutte le malattie croniche hanno componenti comportamentali e biologiche, dice. “L’unica differenza qui è che l’organo di interesse è il cervello invece del cuore o del pancreas. Ma si applicano gli stessi principi di base.”
Un nuovo toolkit
Prendiamo la cardiologia, dice Insel. Un secolo fa, i medici avevano poca conoscenza delle basi biologiche delle malattie cardiache. Potevano semplicemente osservare la presentazione fisica di un paziente e ascoltare le lamentele soggettive del paziente. Oggi possono misurare i livelli di colesterolo, esaminare gli impulsi elettrici del cuore con l’elettrocardiogramma e prendere immagini CT dettagliate dei vasi sanguigni e delle arterie per fornire una diagnosi precisa. Come risultato, dice Insel, la mortalità da attacchi di cuore è scesa drasticamente negli ultimi decenni. “Nella maggior parte delle aree della medicina, ora abbiamo un intero set di strumenti per aiutarci a sapere cosa sta succedendo, dal livello comportamentale a quello molecolare. Questo ha davvero portato a enormi cambiamenti nella maggior parte delle aree della medicina”, dice.
Insel crede che la diagnosi e il trattamento della malattia mentale è oggi dove la cardiologia era 100 anni fa. E come la cardiologia di un tempo, il campo è pronto per una drammatica trasformazione, dice. “Siamo davvero all’apice di una rivoluzione nel modo in cui pensiamo al cervello e al comportamento, in parte a causa delle scoperte tecnologiche. Siamo finalmente in grado di rispondere ad alcune delle domande fondamentali.”
In effetti, negli ultimi anni gli scienziati hanno fatto molte scoperte interessanti sulla funzione – e la disfunzione – del cervello umano. Hanno identificato i geni legati alla schizofrenia e scoperto che alcune anomalie del cervello aumentano il rischio di sviluppare un disturbo da stress post-traumatico dopo un evento angosciante. Altri si sono concentrati sulle anomalie associate all’autismo, tra cui la crescita anormale del cervello e la sottoconnettività tra le regioni del cervello.
I ricercatori hanno anche iniziato a dare una spiegazione fisiologica alla depressione. Helen Mayberg, MD, professore di psichiatria e neurologia alla Emory University, è stata attivamente coinvolta nella ricerca che ha individuato una regione del cervello – l’area 25 di Brodmann – che è iperattiva nelle persone con depressione. Mayberg descrive l’area 25 come una “scatola di giunzione” che interagisce con altre aree del cervello coinvolte nell’umore, nelle emozioni e nel pensiero. Ha dimostrato che la stimolazione cerebrale profonda dell’area può alleviare i sintomi nelle persone con depressione resistente al trattamento (Neuron, 2005).
Le mappe dei circuiti neurali della depressione, dice Mayberg, possono eventualmente servire come strumento sia per la diagnosi che per il trattamento. Capire la biologia sottostante, aggiunge, potrebbe aiutare i terapisti e gli psicofarmacologi a decidere quali pazienti beneficerebbero di una terapia più intensa e quali non hanno probabilità di migliorare senza farmaci. Questo sarebbe un miglioramento benvenuto, dice. “Le sindromi sono così aspecifiche per i nostri criteri attuali che il meglio che possiamo fare ora è lanciare una moneta. Non lo facciamo per nessun’altra branca della medicina”, dice.
Ma nonostante i progressi e le promesse della sua ricerca, Mayberg non è pronta a concedere che tutte le malattie mentali saranno un giorno descritte in termini puramente biologici. “Pensavo che si potesse localizzare tutto, che si potessero spiegare tutte le varianti attraverso la biologia”, dice. “Penso che in un mondo perfetto si potrebbe, ma non abbiamo gli strumenti per spiegare tutte quelle cose perché non possiamo controllare tutte le variabili”.”
Uno dei più grandi problemi, dice, è che le diagnosi di malattia mentale sono spesso categorie generali che includono molti diversi malfunzionamenti sottostanti. Le malattie mentali sono sempre state descritte dai loro sintomi esteriori, sia per necessità che per convenienza. Ma proprio come i pazienti affetti da cancro sono un gruppo selvaggiamente diverso segnato da molti percorsi di malattia diversi, una diagnosi di depressione è probabile che comprenda persone con molti problemi di fondo unici. Questo presenta delle sfide per definire la malattia in termini biologici. “La depressione ha dei modelli”, dice Mayberg. “L’avvertimento è che diverse coorti di pazienti hanno chiaramente diversi modelli – e probabilmente la necessità di diversi interventi specifici.”
Malfunzionamento del software
Quando si tratta di malattia mentale, un approccio unico non si applica. Alcune malattie possono essere di natura più puramente fisiologica. “Alcuni disturbi come la schizofrenia, il disturbo bipolare e l’autismo si adattano al modello biologico in un senso molto chiaro”, dice Richard McNally, PhD, uno psicologo clinico dell’Università di Harvard e autore del libro del 2011 “What is Mental Illness?” In queste malattie, dice, anomalie strutturali e funzionali sono evidenti nelle scansioni di imaging o durante la dissezione post mortem.
Per altre condizioni, come la depressione o l’ansia, il fondamento biologico è più nebuloso. Spesso, nota McNally, è probabile che le malattie mentali abbiano cause multiple, inclusi fattori genetici, biologici e ambientali. Naturalmente, questo è vero per molte malattie croniche, comprese le malattie cardiache e il diabete. Ma per le malattie mentali, siamo particolarmente lontani dalla comprensione dell’interazione tra questi fattori.
Questa complessità è uno dei motivi per cui esperti come Jerome Wakefield, PhD, DSW, professore di lavoro sociale e psichiatria alla New York University, credono che troppa enfasi sia posta sulla biologia della malattia mentale a questo punto della nostra comprensione del cervello. Decenni di sforzi per capire la biologia dei disturbi mentali hanno scoperto indizi, ma questi indizi non si sono tradotti in miglioramenti nella diagnosi o nel trattamento, crede. “Abbiamo gettato decine di miliardi di dollari nel tentativo di identificare biomarcatori e substrati biologici per i disturbi mentali”, dice Wakefield. “Il fatto è che abbiamo ottenuto molto poco da tutto questo.”
Per essere sicuri, Wakefield dice, alcuni disturbi psicologici sono probabilmente dovuti alla disfunzione del cervello. Altri, tuttavia, possono derivare da una combinazione casuale di tratti di personalità normali. “Nel caso insolito in cui i tratti normali si uniscono in una certa configurazione, si può essere disadattati alla società”, dice. “Chiamalo un disordine mentale se vuoi, ma non c’è un malfunzionamento della pistola fumante nel tuo cervello.”
Puoi pensare al cervello come a un computer, aggiunge. Il circuito del cervello è equivalente all’hardware. Ma abbiamo anche l’equivalente umano del software. “Vale a dire, abbiamo l’elaborazione mentale di rappresentazioni mentali, significati, condizionamento, un intero livello di elaborazione che ha a che fare con queste capacità psicologiche”, dice. Proprio come i bug del software sono spesso la causa dei problemi del nostro computer, le nostre schede madri mentali possono essere danneggiate dalla nostra elaborazione psicologica, anche quando il circuito sottostante funziona come progettato. “Se ci concentriamo solo a livello cerebrale, è probabile che ci perdiamo molto di quello che succede nei disturbi mentali”, dice.
Il pericolo di porre troppa attenzione sul biologico è che importanti fattori ambientali, comportamentali e sociali che contribuiscono alla malattia mentale possono essere trascurati. “Concentrandosi troppo sul biologico, stiamo facendo un disservizio ai pazienti”, dice Wakefield. Vede una bandiera rossa in uno studio di Steven Marcus, PhD, e Mark Olfson, MD, che ha trovato la percentuale di pazienti che ricevono la psicoterapia per la depressione è diminuita dal 53,6 per cento nel 1998 al 43,1 per cento nel 2007, mentre i tassi di uso di antidepressivi sono rimasti più o meno lo stesso (Archives of General Psychiatry, 2010).
Una visione sfumata
L’area emergente di epigenetica, nel frattempo, potrebbe contribuire a fornire un collegamento tra le cause biologiche e altre cause di malattia mentale. La ricerca epigenetica esamina i modi in cui i fattori ambientali cambiano il modo in cui i geni si esprimono. “Alcuni geni sono accesi o spenti, espressi o non espressi, a seconda degli input ambientali”, dice McNally.
Uno dei primi esperimenti classici di epigenetica, da parte di ricercatori della McGill University, ha scoperto che i cuccioli di madri negligenti di ratto erano più sensibili allo stress in età adulta rispetto ai cuccioli che erano stati allevati da madri amorevoli (Nature Neuroscience, 2004). Le differenze potrebbero essere ricondotte a marcatori epigenetici, etichette chimiche che si attaccano a filamenti di DNA e, nel processo, accendono e spengono vari geni. Questi tag non influenzano solo gli individui durante la loro vita, tuttavia; come il DNA, i marcatori epigenetici possono essere passati di generazione in generazione. Più recentemente, il team di McGill ha studiato il cervello di persone che si sono suicidate, e ha scoperto che coloro che avevano subito abusi nell’infanzia avevano modelli unici di tag epigenetici nel loro cervello (Nature Neuroscience, 2009). “Lo stress entra sotto la pelle, per così dire”, dice McNally.
Secondo McNally, non c’è pericolo che i professionisti della salute mentale dimentichino l’importanza dei fattori ambientali nello sviluppo della malattia mentale. “Penso che ciò che sta accadendo non è una battaglia tra approcci biologici e non biologici, ma un apprezzamento sempre più sfumato e sofisticato per le prospettive multiple che possono illuminare l’eziologia di queste condizioni”, dice.
Ancora, tradurre quella visione sfumata in miglioramenti nella diagnosi e nel trattamento richiederà tempo. Nonostante decenni di ricerca sulle cause e i trattamenti della malattia mentale, i pazienti soffrono ancora. “I tassi di suicidio non sono scesi. Il tasso di prevalenza per molti di questi disturbi, semmai, è salito, non sceso. Questo ti dice che qualsiasi cosa abbiamo fatto probabilmente non è adeguata”, dice Insel.
Ma, aggiunge, c’è una buona ragione per avere speranza. “Penso che, sempre di più, capiremo il comportamento a molti livelli, e uno di questi sarà fisiologico”, dice Insel. “Questo potrebbe richiedere più tempo per tradursi in nuove terapie e nuove opportunità per i pazienti, ma sta arrivando.”
Nel frattempo, secondo Insel e Kandel, i pazienti stessi stanno chiedendo a gran voce una migliore descrizione biologica dei disturbi mentali. Descrivere le malattie mentali come malfunzionamenti del cervello aiuta a minimizzare la vergogna spesso associata ad esse, dice Kandel. “La schizofrenia è una malattia come la polmonite. Vederla come un disordine cerebrale la destigmatizza immediatamente.”
Certamente, aggiunge Kandel, i fattori sociali e ambientali sono innegabilmente importanti per comprendere la salute mentale. “Ma non agiscono nel vuoto”, dice. “
È troppo presto per dire se un giorno avremo un esame del sangue per la schizofrenia o una tecnica di scansione del cervello che identifica la depressione senza alcun dubbio. Ma gli scienziati e i pazienti sono d’accordo: Più capiamo del nostro cervello e del nostro comportamento, meglio è. “Abbiamo un buon inizio di comprensione del cervello”, dice Kandel, “ma ragazzi, abbiamo una lunga strada da percorrere.”
Kirsten Weir è uno scrittore freelance a Minneapolis.