Diagnostikování duševních nemocí není jako diagnostikování jiných chronických onemocnění. Srdeční onemocnění se identifikuje pomocí krevních testů a elektrokardiogramů. Cukrovka se diagnostikuje pomocí měření hladiny glukózy v krvi. Klasifikace duševní nemoci je však subjektivnější záležitostí. Neexistuje žádný krevní test na depresi; žádný rentgenový snímek nedokáže identifikovat dítě s rizikem vzniku bipolární poruchy. Alespoň zatím ne.
Díky novým nástrojům v oblasti genetiky a neurozobrazování dělají vědci pokroky v rozluštění podrobností o biologii duševních poruch. Přesto se odborníci neshodnou na tom, jak daleko můžeme tento biologický model posunout. Jsou duševní nemoci pouze fyzickými chorobami, které náhodou zasáhnou mozek? Nebo tyto poruchy patří do samostatné třídy?
Doktor Eric Kandel, nositel Nobelovy ceny a profesor vědy o mozku na Kolumbijské univerzitě, se domnívá, že jde o biologii. „Všechny duševní procesy jsou procesy v mozku, a proto jsou všechny poruchy duševních funkcí biologickými nemocemi,“ říká. „Mozek je orgánem mysli. Kde jinde by mohla být, když ne v mozku?“
Tento názor si rychle získává příznivce, mimo jiné díky doktoru Thomasi R. Inselovi, řediteli Národního ústavu duševního zdraví, který během svého působení v agentuře prosazoval biologický pohled.
Pro Insela se duševní nemoci neliší od srdečních chorob, cukrovky nebo jiných chronických onemocnění. Všechny chronické nemoci mají behaviorální i biologické složky, říká. „Jediný rozdíl zde spočívá v tom, že orgánem zájmu je mozek namísto srdce nebo slinivky. Ale platí stejné základní principy.“
Nová sada nástrojů
Příklad kardiologie, říká Insel. Před sto lety měli lékaři jen málo znalostí o biologickém základu srdečních onemocnění. Mohli pouze pozorovat fyzický vzhled pacienta a naslouchat jeho subjektivním stížnostem. Dnes mohou měřit hladinu cholesterolu, zkoumat elektrické impulsy srdce pomocí EKG a pořizovat podrobné snímky cév a tepen pomocí CT, aby mohli stanovit přesnou diagnózu. Insel říká, že v důsledku toho se v posledních desetiletích dramaticky snížila úmrtnost na infarkt. „Ve většině oblastí medicíny máme nyní k dispozici celou sadu nástrojů, které nám pomáhají zjistit, co se děje, od úrovně chování až po molekulární úroveň. To skutečně vedlo k obrovským změnám ve většině oblastí medicíny,“ říká.“
Insel se domnívá, že diagnostika a léčba duševních onemocnění je dnes tam, kde byla kardiologie před 100 lety. A stejně jako kardiologie minulých let je podle něj i tento obor připraven na dramatickou proměnu. „Jsme skutečně na prahu revoluce ve způsobu, jakým přemýšlíme o mozku a chování, částečně díky technologickým průlomům. Konečně jsme schopni odpovědět na některé základní otázky.“
Vědci v posledních letech učinili mnoho vzrušujících objevů o funkci – a dysfunkci – lidského mozku. Identifikovali geny spojené se schizofrenií a zjistili, že určité mozkové abnormality zvyšují u člověka riziko vzniku posttraumatické stresové poruchy po stresující události. Jiní se zaměřili na anomálie spojené s autismem, včetně abnormálního růstu mozku a nedostatečného propojení mezi oblastmi mozku.
Výzkumníci také začali konkretizovat fyziologické vysvětlení deprese. Doktorka Helen Maybergová, profesorka psychiatrie a neurologie na Emoryho univerzitě, se aktivně zapojila do výzkumu, který vyčlenil oblast mozku – Brodmannovu oblast 25 – která je u lidí s depresí nadměrně aktivní. Maybergová popisuje oblast 25 jako „křižovatku“, která spolupracuje s dalšími oblastmi mozku, jež se podílejí na náladě, emocích a myšlení. Prokázala, že hluboká mozková stimulace této oblasti může zmírnit příznaky u lidí s depresí rezistentní na léčbu (Neuron, 2005).
Mapy nervových obvodů deprese mohou podle Maybergové nakonec sloužit jako nástroj pro diagnostiku i léčbu. Dodává, že pochopení základní biologie by mohlo terapeutům a psychofarmakologům pomoci při rozhodování, kteří pacienti by měli prospěch z intenzivnější terapie a u kterých není pravděpodobné, že se jejich stav bez léků zlepší. To by podle ní bylo vítané zlepšení. „Syndromy jsou podle našich současných kritérií tak nespecifické, že to nejlepší, co nyní můžeme udělat, je hodit si mincí. To neděláme v žádném jiném oboru medicíny,“ říká.
I přes pokrok a slibné výsledky svého výzkumu není Maybergová připravena připustit, že všechny duševní nemoci budou jednoho dne popsány čistě biologicky. „Dříve jsem si myslela, že lze všechno lokalizovat, že lze všechny varianty vysvětlit pomocí biologie,“ říká. „Myslím, že v dokonalém světě by to šlo, ale nemáme nástroje, jak všechny tyto věci vysvětlit, protože nemůžeme kontrolovat všechny proměnné.“
Jedním z největších problémů podle ní je, že diagnózy duševních chorob jsou často souhrnné kategorie, které zahrnují mnoho různých základních poruch. Duševní nemoci byly vždy popisovány podle vnějších příznaků, a to z nutnosti i z pohodlnosti. Ale stejně jako pacienti s rakovinou jsou nesmírně různorodou skupinou, která se vyznačuje mnoha různými chorobnými cestami, diagnóza deprese bude pravděpodobně zahrnovat lidi s mnoha jedinečnými základními problémy. To představuje výzvu pro definování nemoci z biologického hlediska. „Deprese má své zákonitosti,“ říká Mayberg. „Výhrada je, že různé kohorty pacientů mají zjevně různé vzorce – a pravděpodobně i potřebu různých specifických intervencí.“
Softwarová porucha
Pokud jde o duševní onemocnění, neplatí univerzální přístup. Některá onemocnění mohou být spíše čistě fyziologické povahy. „Některé poruchy, jako je schizofrenie, bipolární porucha a autismus, odpovídají biologickému modelu ve velmi jasném smyslu,“ říká doktor Richard McNally, klinický psycholog z Harvardovy univerzity a autor knihy „Co je duševní nemoc?“ z roku 2011. U těchto nemocí jsou podle něj strukturální a funkční abnormality patrné na zobrazovacích skenech nebo při pitvě.
U jiných onemocnění, jako je deprese nebo úzkost, je biologický základ mlhavější. McNally uvádí, že duševní onemocnění mají často pravděpodobně více příčin, včetně genetických, biologických a environmentálních faktorů. To samozřejmě platí pro mnoho chronických onemocnění, včetně srdečních chorob a cukrovky. Ale u duševních onemocnění jsme obzvláště daleko od pochopení vzájemného působení těchto faktorů.
Tato složitost je jedním z důvodů, proč se odborníci, jako je Jerome Wakefield, PhD, DSW, profesor sociální práce a psychiatrie na Newyorské univerzitě, domnívají, že v současné době se v našem chápání mozku klade příliš velký důraz na biologii duševních onemocnění. Desítky let snahy o pochopení biologie duševních poruch odhalily určité indicie, ale tyto indicie se nepromítly do zlepšení diagnostiky nebo léčby, domnívá se. „Vrhli jsme desítky miliard dolarů do snahy identifikovat biomarkery a biologické substráty duševních poruch,“ říká Wakefield. „Faktem je, že jsme z toho všeho získali jen velmi málo.“
Pro jistotu Wakefield říká, že některé psychické poruchy jsou pravděpodobně způsobeny mozkovou dysfunkcí. Jiné však mohou pramenit z náhodné kombinace normálních osobnostních rysů. „V neobvyklém případě, kdy se normální rysy sejdou v určité konfiguraci, můžete být špatně přizpůsobeni společnosti,“ říká. „Nazývejte to duševní poruchou, chcete-li, ale v mozku nemáte poruchu kouřící pistole.“
Můžete si mozek představit jako počítač, dodává. Mozkové obvody jsou ekvivalentem hardwaru. Ale máme také lidský ekvivalent softwaru. „Konkrétně máme mentální zpracování mentálních reprezentací, významů, podmiňování, celou úroveň zpracování, která má co do činění s těmito psychologickými schopnostmi,“ říká. Stejně jako jsou softwarové chyby často příčinou problémů s našimi počítači, tak i naše mentální základní desky mohou být vyřízeny naším psychologickým zpracováním, i když základní obvody fungují, jak mají. „Pokud se zaměříme pouze na úroveň mozku, pravděpodobně nám unikne mnoho z toho, co se děje při duševních poruchách,“ říká.“
Nebezpečí přílišného soustředění na biologickou stránku spočívá v tom, že mohou být přehlédnuty důležité environmentální, behaviorální a sociální faktory, které přispívají k duševním onemocněním. „Přílišným zaměřením na biologické faktory prokazujeme pacientům medvědí službu,“ říká Wakefield. Červený praporek vidí ve studii doktora Stevena Marcuse a doktora Marka Olfsona, která zjistila, že procento pacientů, kteří kvůli depresi podstupují psychoterapii, se snížilo z 53,6 procenta v roce 1998 na 43,1 procenta v roce 2007, zatímco míra užívání antidepresiv zůstala zhruba stejná (Archives of General Psychiatry, 2010).
Různorodý pohled
Vznikající oblast epigenetiky by mezitím mohla pomoci zajistit spojení mezi biologickými a jinými příčinami duševních onemocnění. Epigenetický výzkum zkoumá způsoby, jakými faktory prostředí mění způsob, jakým se geny projevují. „Určité geny se zapínají nebo vypínají, exprimují nebo neexprimují v závislosti na vlivech prostředí,“ říká McNallyová.
Jeden z prvních klasických epigenetických experimentů, který provedli vědci z McGillovy univerzity, zjistil, že mláďata zanedbaných krysích matek byla v dospělosti citlivější na stres než mláďata, která byla vychovávána starostlivými matkami (Nature Neuroscience, 2004). Rozdíly byly způsobeny epigenetickými značkami, chemickými značkami, které se připojují k řetězcům DNA a zapínají a vypínají různé geny. Tyto značky však neovlivňují jedince pouze během jejich života; stejně jako DNA se epigenetické značky mohou předávat z generace na generaci. Nedávno tým McGillovy univerzity zkoumal mozky lidí, kteří spáchali sebevraždu, a zjistil, že ti, kteří byli v dětství zneužíváni, měli v mozku jedinečné vzorce epigenetických značek (Nature Neuroscience, 2009). „Stres se dostává takříkajíc pod kůži,“ říká McNally.
Podle McNallyho existuje jen malé nebezpečí, že odborníci na duševní zdraví zapomenou na význam faktorů prostředí pro rozvoj duševních onemocnění. „Myslím, že to, co se děje, není bitva mezi biologickými a nebiologickými přístupy, ale stále více nuancované a sofistikované ocenění více perspektiv, které mohou osvětlit etiologii těchto stavů,“ říká.“
Přesto však převedení tohoto nuancovaného pohledu do zlepšení diagnostiky a léčby bude vyžadovat čas. Navzdory desetiletím výzkumu příčin a léčby duševních onemocnění pacienti stále trpí. „Počet sebevražd se nesnížil. Míra výskytu mnoha těchto poruch, pokud vůbec, vzrostla, nikoliv poklesla. To vám říká, že ať už děláme cokoli, pravděpodobně to není adekvátní,“ říká Insel.
Dodává však, že existuje dobrý důvod k naději. „Myslím, že stále více budeme chování rozumět na mnoha úrovních a jednou z nich bude i fyziologická,“ říká Insel. „Může trvat déle, než se to promítne do nových terapií a nových možností pro pacienty, ale blíží se to.“
Mimochodem, podle Insela a Kandela, sami pacienti volají po lepším biologickém popisu duševních poruch. Popisovat duševní nemoci jako poruchy mozku pomáhá minimalizovat stud, který je s nimi často spojován, říká Kandel. „Schizofrenie je nemoc jako zápal plic. Vidět ji jako poruchu mozku ji okamžitě destigmatizuje.“
Jistě, dodává Kandel, sociální faktory a faktory prostředí jsou pro pochopení duševního zdraví nepopiratelně důležité. „Nepůsobí však ve vakuu,“ říká. „Působí v mozku.“
Je příliš brzy na to, abychom mohli říci, zda jednou budeme mít k dispozici krevní test na schizofrenii nebo techniku skenování mozku, která bez jakýchkoli pochybností identifikuje depresi. Vědci i pacienti se však shodují: Čím více toho o našem mozku a chování víme, tím lépe. „Máme dobrý začátek chápání mozku,“ říká Kandel, „ale chlapče, máme před sebou ještě dlouhou cestu.“
Kirsten Weirová je spisovatelka na volné noze v Minneapolisu.