Diagnostisering av psykisk sjukdom är inte som diagnostisering av andra kroniska sjukdomar. Hjärtsjukdomar identifieras med hjälp av blodprov och elektrokardiogram. Diabetes diagnostiseras genom att mäta blodsockernivåerna. Men att klassificera psykisk sjukdom är en mer subjektiv strävan. Det finns inget blodprov för depression, ingen röntgenbild kan identifiera ett barn som löper risk att utveckla bipolär sjukdom. Åtminstone inte ännu.
Tack vare nya verktyg inom genetik och neuroimaging gör forskarna framsteg när det gäller att avkoda detaljerna i den underliggande biologin för psykiska störningar. Ändå är experterna oense om hur långt vi kan driva denna biologiska modell. Är psykiska sjukdomar helt enkelt fysiska sjukdomar som råkar drabba hjärnan? Eller tillhör dessa störningar en helt egen klass?
Eric Kandel, MD, Nobelpristagare och professor i hjärnforskning vid Columbia University, tror att allt handlar om biologi. ”Alla mentala processer är hjärnprocesser, och därför är alla störningar i den mentala funktionen biologiska sjukdomar”, säger han. ”Hjärnan är sinnets organ. Var annars kan det finnas om inte i hjärnan?”
Detta synsätt får snabbt fler anhängare, delvis tack vare Thomas R. Insel, MD, chef för National Institute of Mental Health, som har förespråkat ett biologiskt perspektiv under sin tid vid myndigheten.
För Insel skiljer sig psykiska sjukdomar inte från hjärtsjukdomar, diabetes eller någon annan kronisk sjukdom. Alla kroniska sjukdomar har såväl beteendemässiga som biologiska komponenter, säger han. ”Den enda skillnaden här är att det organ som är av intresse är hjärnan i stället för hjärtat eller bukspottkörteln. Men samma grundläggande principer gäller.”
En ny verktygslåda
Tag kardiologi, säger Insel. För hundra år sedan hade läkarna liten kunskap om den biologiska grunden för hjärtsjukdomar. De kunde bara observera patientens fysiska presentation och lyssna på patientens subjektiva klagomål. I dag kan de mäta kolesterolnivåer, undersöka hjärtats elektriska impulser med EKG och ta detaljerade CT-bilder av blodkärl och artärer för att ställa en exakt diagnos. Som ett resultat av detta, säger Insel, har dödligheten i hjärtinfarkter sjunkit dramatiskt under de senaste årtiondena. ”Inom de flesta medicinska områden har vi nu en hel verktygslåda som hjälper oss att veta vad som händer, från beteende- till molekylärnivå. Det har verkligen lett till enorma förändringar inom de flesta medicinska områden”, säger han.
Insel anser att diagnos och behandling av psykiska sjukdomar i dag är där kardiologin var för 100 år sedan. Och precis som kardiologin från förr är området redo för en dramatisk förändring, säger han. ”Vi står verkligen på tröskeln till en revolution i vårt sätt att tänka om hjärnan och beteende, delvis på grund av tekniska genombrott. Vi kan äntligen besvara några av de grundläggande frågorna.”
Under de senaste åren har forskarna gjort många spännande upptäckter om den mänskliga hjärnans funktion – och dysfunktion – under de senaste åren. De har identifierat gener som är kopplade till schizofreni och upptäckt att vissa avvikelser i hjärnan ökar risken för en person att utveckla posttraumatiskt stressyndrom efter en plågsam händelse. Andra har fokuserat på anomalier som förknippas med autism, bland annat onormal hjärntillväxt och bristande koppling mellan hjärnregioner.
Forskare har också börjat ta fram en fysiologisk förklaring till depression. Helen Mayberg, MD, professor i psykiatri och neurologi vid Emory University, har aktivt deltagit i forskning som pekat ut en region i hjärnan – Brodmann area 25 – som är överaktiv hos personer med depression. Mayberg beskriver område 25 som en ”kopplingslåda” som interagerar med andra områden i hjärnan som är involverade i humör, känslor och tänkande. Hon har visat att djupstimulering av området i hjärnan kan lindra symtomen hos personer med behandlingsresistent depression (Neuron, 2005).
Kartor över depressionens neurala kretsar, säger Mayberg, kan så småningom fungera som ett verktyg både för diagnos och behandling. Att förstå den underliggande biologin, tillägger hon, skulle kunna hjälpa terapeuter och psykofarmakologer att avgöra vilka patienter som skulle gynnas av intensivare terapi och vilka som sannolikt inte kommer att förbättras utan medicinering. Det skulle vara en välkommen förbättring, säger hon. ”Syndromen är så ospecifika med våra nuvarande kriterier att det bästa vi kan göra nu är att slå ett mynt. Det gör vi inte för någon annan gren av medicinen”, säger hon.
Men trots framstegen och löftena i hennes forskning är Mayberg inte beredd att medge att alla psykiska sjukdomar en dag kommer att beskrivas i rent biologiska termer. ”Jag brukade tro att man kunde lokalisera allting, att man kunde förklara alla varianter med biologin”, säger hon. ”Jag tror att man skulle kunna göra det i en perfekt värld, men vi har inte verktygen för att förklara allt eftersom vi inte kan kontrollera alla variabler.”
Ett av de största problemen, säger hon, är att diagnoser för psykiska sjukdomar ofta är en samlingskategori som innefattar många olika underliggande funktionsstörningar. Psykiska sjukdomar har alltid beskrivits med hjälp av deras yttre symtom, både av nödvändighet och bekvämlighet. Men precis som cancerpatienter är en vilt varierande grupp som präglas av många olika sjukdomsförlopp, är det troligt att en depressionsdiagnos omfattar människor med många unika underliggande problem. Detta innebär utmaningar när det gäller att definiera sjukdomen i biologiska termer. ”Depression har mönster”, säger Mayberg. ”Varningen är att olika kohorter av patienter uppenbarligen har olika mönster – och sannolikt behov av olika specifika interventioner.”
Mjukvarufel
När det gäller psykisk ohälsa gäller inte ett tillvägagångssätt med en storlek som passar alla. Vissa sjukdomar kan vara mer rent fysiologiska till sin natur. ”Vissa sjukdomar som schizofreni, bipolär sjukdom och autism passar in i den biologiska modellen på ett mycket tydligt sätt”, säger Richard McNally, PhD, klinisk psykolog vid Harvard University och författare till boken ”What is Mental Illness?” från 2011. I dessa sjukdomar, säger han, är strukturella och funktionella avvikelser uppenbara i bildskärmningar eller vid dissektion efter döden.
Men för andra tillstånd, som depression eller ångest, är den biologiska grunden mer nebulös. Ofta, påpekar McNally, är det troligt att psykiska sjukdomar har flera orsaker, inklusive genetiska, biologiska och miljömässiga faktorer. Detta gäller naturligtvis för många kroniska sjukdomar, inklusive hjärtsjukdomar och diabetes. Men när det gäller psykiska sjukdomar är vi särskilt långt ifrån att förstå samspelet mellan dessa faktorer.
Denna komplexitet är en av anledningarna till att experter som Jerome Wakefield, PhD, DSW, professor i socialt arbete och psykiatri vid New York University, anser att alltför stor vikt läggs vid psykiska sjukdomars biologi i detta skede av vår förståelse av hjärnan. Decennier av ansträngningar för att förstå de psykiska sjukdomarnas biologi har avslöjat ledtrådar, men dessa ledtrådar har inte översatts till förbättringar av diagnos eller behandling, anser han. ”Vi har kastat tiotals miljarder dollar på att försöka identifiera biomarkörer och biologiska substrat för psykiska störningar”, säger Wakefield. ”Faktum är att vi har fått ut väldigt lite av allt detta.”
Visst, säger Wakefield, vissa psykiska störningar beror sannolikt på hjärnans dysfunktion. Andra kan dock härröra från en slumpmässig kombination av normala personlighetsdrag. ”I det ovanliga fallet där normala egenskaper kommer samman i en viss konfiguration kan man vara missanpassad till samhället”, säger han. ”Kalla det en psykisk störning om du vill, men det finns inget fel i din hjärna.”
Man kan tänka på hjärnan som en dator, tillägger han. Hjärnans kretsar är likvärdiga med hårdvaran. Men vi har också den mänskliga motsvarigheten till mjukvara. ”Vi har nämligen mental bearbetning av mentala representationer, betydelser, konditionering, en hel nivå av bearbetning som har att göra med dessa psykologiska förmågor”, säger han. Precis som mjukvarubuggar ofta är orsaken till våra datorproblem kan våra mentala moderkort bli förstörda av vår psykologiska bearbetning, även när de underliggande kretsarna fungerar som de ska. ”Om vi bara fokuserar på hjärnans nivå är det troligt att vi missar mycket av det som händer vid psykiska störningar”, säger han.
Faran med att lägga för mycket uppmärksamhet på det biologiska är att viktiga miljömässiga, beteendemässiga och sociala faktorer som bidrar till psykisk ohälsa kan förbises. ”Genom att överfokusera på det biologiska gör vi patienterna en björntjänst”, säger Wakefield. Han ser en röd flagga i en studie av Steven Marcus, PhD, och Mark Olfson, MD, som visade att andelen patienter som får psykoterapi för depression minskade från 53,6 procent 1998 till 43,1 procent 2007, samtidigt som användningen av antidepressiva läkemedel förblev ungefär densamma (Archives of General Psychiatry, 2010).
En nyanserad syn
Det framväxande området för epigenetik skulle kunna hjälpa till att skapa en koppling mellan de biologiska och andra orsaker till psykisk sjukdom. Epigenetikforskningen undersöker hur miljöfaktorer förändrar det sätt på vilket generna uttrycks. ”Vissa gener slås på eller stängs av, uttrycks eller uttrycks inte, beroende på miljöinsatser”, säger McNally.
Ett av de första klassiska epigenetiska experimenten, som utfördes av forskare vid McGill University, visade att ungar till försumliga råttmödrar var mer känsliga för stress i vuxen ålder än ungar som uppfostrats av omtänksamma mödrar (Nature Neuroscience, 2004). Skillnaderna kunde spåras till epigenetiska markörer, kemiska taggar som fäster vid DNA-strängar och i samband med detta aktiverar och inaktiverar olika gener. Dessa markeringar påverkar dock inte bara individer under deras livstid; liksom DNA kan epigenetiska markörer föras vidare från generation till generation. Nyligen studerade McGill-teamet hjärnorna hos personer som begick självmord och fann att de som hade blivit misshandlade i barndomen hade unika mönster av epigenetiska markeringar i hjärnan (Nature Neuroscience, 2009). ”Stress kommer så att säga in under huden”, säger McNally.
Med McNallys åsikt finns det liten risk att psykologer kommer att glömma bort miljöfaktorernas betydelse för utvecklingen av psykisk ohälsa. ”Jag tror inte att det som händer är en kamp mellan biologiska och icke-biologiska metoder, utan en alltmer nyanserad och sofistikerad uppskattning av de många olika perspektiv som kan belysa etiologin för dessa tillstånd”, säger han.
Det kommer dock att ta tid att omsätta denna nyanserade syn i förbättringar av diagnos och behandling. Trots årtionden av forskning om orsaker till och behandling av psykisk ohälsa lider patienterna fortfarande. ”Självmordsfrekvensen har inte sjunkit. Prevalensen för många av dessa sjukdomar har om något ökat, inte minskat. Det säger dig att det vi har gjort förmodligen inte är tillräckligt”, säger Insel.
Men han tillägger att det finns goda skäl att ha hopp. ”Jag tror att vi i allt högre grad kommer att förstå beteende på många nivåer, och en av dem kommer att vara fysiologisk”, säger Insel. ”Det kan ta längre tid att omsätta i nya terapier och nya möjligheter för patienterna, men det kommer.”
Under tiden, enligt Insel och Kandel, skriker patienterna själva efter bättre biologiska beskrivningar av psykiska störningar. Att beskriva psykiska sjukdomar som fel i hjärnan bidrar till att minimera den skam som ofta förknippas med dem, säger Kandel. ”Schizofreni är en sjukdom som lunginflammation. Att se det som en störning i hjärnan destigmatiserar det omedelbart.”
Säkerligen, tillägger Kandel, är sociala och miljömässiga faktorer onekligen viktiga för att förstå psykisk hälsa. ”Men de agerar inte i ett vakuum”, säger han. ”De verkar i hjärnan.”
Det är för tidigt att säga om vi en dag kommer att ha ett blodprov för schizofreni eller en teknik för hjärnscanning som identifierar depression utan tvekan. Men forskare och patienter är överens: Ju mer vi förstår om vår hjärna och vårt beteende, desto bättre. ”Vi har en bra början på vår förståelse av hjärnan”, säger Kandel, ”men vi har en lång väg att gå.”
Kirsten Weir är frilansskribent i Minneapolis.