Diagnosticering af psykisk sygdom er ikke som diagnosticering af andre kroniske sygdomme. Hjertesygdomme identificeres ved hjælp af blodprøver og elektrokardiogrammer. Diabetes diagnosticeres ved at måle blodglukoseniveauet. Men klassificering af psykisk sygdom er en mere subjektiv bestræbelse. Der findes ingen blodprøve for depression, og intet røntgenbillede kan identificere et barn, der er i risiko for at udvikle bipolar lidelse. I det mindste ikke endnu.
Takket være nye værktøjer inden for genetik og neuroimaging gør forskerne fremskridt i retning af at afkode detaljerne i den underliggende biologi for psykiske lidelser. Alligevel er eksperterne uenige om, hvor langt vi kan gå med denne biologiske model. Er psykiske sygdomme blot fysiske sygdomme, der tilfældigvis rammer hjernen? Eller tilhører disse lidelser en helt egen klasse?
Eric Kandel, læge, Nobelpristager og professor i hjernevidenskab ved Columbia University, mener, at det hele handler om biologi. “Alle mentale processer er hjerneprocesser, og derfor er alle forstyrrelser i den mentale funktion biologiske sygdomme”, siger han. “Hjernen er sindets organ. Hvor kan det ellers være, hvis ikke i hjernen?”
Dette synspunkt får hurtigt flere tilhængere, bl.a. takket være Thomas R. Insel, MD, direktør for National Institute of Mental Health, som har været fortaler for et biologisk perspektiv i løbet af sin tid på agenturet.
For Insel er psykiske sygdomme ikke anderledes end hjertesygdomme, diabetes eller andre kroniske sygdomme. Alle kroniske sygdomme har adfærdsmæssige komponenter såvel som biologiske komponenter, siger han. “Den eneste forskel her er, at det organ, der er af interesse, er hjernen i stedet for hjertet eller bugspytkirtlen. Men de samme grundlæggende principper gælder.”
En ny værktøjskasse
Tag kardiologien, siger Insel. For et århundrede siden havde lægerne kun lidt viden om det biologiske grundlag for hjertesygdomme. De kunne nøjes med at observere en patients fysiske præsentation og lytte til patientens subjektive klager. I dag kan de måle kolesterolniveauet, undersøge hjertets elektriske impulser med EKG og tage detaljerede CT-billeder af blodkar og arterier for at stille en præcis diagnose. Som et resultat heraf, siger Insel, er dødeligheden som følge af hjerteanfald faldet dramatisk i de seneste årtier. “På de fleste områder af lægevidenskaben har vi nu en hel værktøjskasse til at hjælpe os med at vide, hvad der foregår, fra adfærdsniveauet til molekylærniveauet. Det har virkelig ført til enorme ændringer inden for de fleste områder af medicinen,” siger han.
Insel mener, at diagnosticering og behandling af psykiske sygdomme i dag er der, hvor kardiologien var for 100 år siden. Og ligesom kardiologien i fortiden er området på vej til en dramatisk forandring, siger han. “Vi står virkelig på tærsklen til en revolution i den måde, vi tænker om hjernen og adfærd på, til dels på grund af teknologiske gennembrud. Vi er endelig i stand til at besvare nogle af de grundlæggende spørgsmål.”
I de seneste år har forskerne faktisk gjort mange spændende opdagelser om den menneskelige hjernes funktion – og dysfunktion – i den menneskelige hjerne. De har identificeret gener, der er forbundet med skizofreni, og opdaget, at visse hjerneanormaliteter øger en persons risiko for at udvikle posttraumatisk stressforstyrrelse efter en belastende begivenhed. Andre har fokuseret på anomalier, der er forbundet med autisme, herunder unormal hjernevækst og underforbindelse mellem hjerneområder.
Forskere er også begyndt at finde en fysiologisk forklaring på depression. Helen Mayberg, MD, professor i psykiatri og neurologi ved Emory University, har været aktivt involveret i forskning, der har udpeget en region i hjernen – Brodmann-område 25 – som er overaktiv hos mennesker med depression. Mayberg beskriver område 25 som en “forbindelsesboks”, der interagerer med andre områder af hjernen, der er involveret i humør, følelser og tænkning. Hun har påvist, at stimulering af området i den dybe hjerne kan lindre symptomerne hos mennesker med behandlingsresistent depression (Neuron, 2005).
Mapper over depressionens neurale kredsløb, siger Mayberg, kan i sidste ende tjene som et redskab både til diagnose og behandling. Forståelse af den underliggende biologi, tilføjer hun, kunne hjælpe terapeuter og psykofarmakologer med at beslutte, hvilke patienter der ville have gavn af en mere intensiv terapi, og hvilke der sandsynligvis ikke vil forbedre sig uden medicin. Det ville være en velkommen forbedring, siger hun. “Syndromerne er så uspecifikke i forhold til vores nuværende kriterier, at det bedste vi kan gøre nu er at slå plat eller krone. Det gør vi ikke for nogen anden gren af lægevidenskaben,” siger hun.
Men på trods af fremskridtene og de lovende resultater af hendes forskning er Mayberg ikke parat til at indrømme, at alle psykiske sygdomme en dag vil blive beskrevet rent biologisk. “Jeg plejede at tro, at man kunne lokalisere alting, at man kunne forklare alle varianter ved hjælp af biologien,” siger hun. “Jeg tror, at man kunne det i en perfekt verden, men vi har ikke redskaberne til at forklare alle disse ting, fordi vi ikke kan kontrollere alle variablerne.”
Et af de største problemer, siger hun, er, at diagnoser for psykiske sygdomme ofte er catchall-kategorier, der omfatter mange forskellige underliggende funktionsfejl. Psykiske sygdomme er altid blevet beskrevet ud fra deres ydre symptomer, både af nødvendighed og af bekvemmelighed. Men ligesom kræftpatienter er en meget forskelligartet gruppe, der er præget af mange forskellige sygdomsforløb, er det sandsynligt, at en depressionsdiagnose omfatter mennesker med mange unikke underliggende problemer. Det giver udfordringer for en biologisk definition af sygdommen. “Depression har mønstre”, siger Mayberg. “Forbeholdet er, at forskellige kohorter af patienter helt klart har forskellige mønstre – og sandsynligvis behov for forskellige specifikke interventioner.”
Softwarefejl
Når det drejer sig om psykisk sygdom, gælder der ikke en standardtilgang, der passer til alle. Nogle sygdomme kan være mere rent fysiologiske i deres natur. “Visse lidelser som skizofreni, bipolar lidelse og autisme passer til den biologiske model på en meget klar måde”, siger Richard McNally, ph.d., klinisk psykolog ved Harvard University og forfatter til bogen “What is Mental Illness?” fra 2011. I disse sygdomme, siger han, er strukturelle og funktionelle abnormiteter tydelige på billeddiagnostiske scanninger eller under postmortale dissektioner.
Men for andre sygdomme, såsom depression eller angst, er det biologiske grundlag mere tåget. Ofte, bemærker McNally, er det sandsynligt, at psykiske sygdomme har flere årsager, herunder genetiske, biologiske og miljømæssige faktorer. Det gælder naturligvis også for mange kroniske sygdomme, herunder hjertesygdomme og diabetes. Men for psykiske sygdomme er vi særlig langt fra at forstå samspillet mellem disse faktorer.
Denne kompleksitet er en af grundene til, at eksperter som Jerome Wakefield, ph.d., DSW, professor i socialt arbejde og psykiatri ved New York University, mener, at der lægges for stor vægt på biologien bag psykiske sygdomme på nuværende tidspunkt i vores forståelse af hjernen. Årtiers bestræbelser på at forstå biologien bag psykiske lidelser har afdækket spor, men disse spor har ikke ført til forbedringer i diagnosticering eller behandling, mener han. “Vi har kastet titusindvis af milliarder af dollars på at forsøge at identificere biomarkører og biologiske substrater for psykiske lidelser”, siger Wakefield. “Faktum er, at vi har fået meget lidt ud af alt det.”
Det er sikkert, siger Wakefield, at nogle psykologiske lidelser sandsynligvis skyldes en dysfunktion i hjernen. Andre kan imidlertid stamme fra en tilfældig kombination af normale personlighedstræk. “I det usædvanlige tilfælde, hvor normale træk kommer sammen i en bestemt konfiguration, kan man være utilpasset til samfundet,” siger han. “Kald det en mental forstyrrelse, hvis du vil, men der er ikke tale om en fejlfunktion i din hjerne.”
Man kan tænke på hjernen som en computer, tilføjer han. Hjernens kredsløb svarer til hardwaren. Men vi har også den menneskelige ækvivalent til software. “Vi har nemlig mental bearbejdning af mentale repræsentationer, betydninger, konditionering, et helt niveau af bearbejdning, der har at gøre med disse psykologiske kapaciteter”, siger han. Ligesom softwarefejl ofte er årsagen til vores computerproblemer, kan vores mentale bundkort blive ødelagt af vores psykologiske behandling, selv når det underliggende kredsløb fungerer som planlagt. “Hvis vi kun fokuserer på hjerneniveauet, vil vi sandsynligvis overse meget af det, der foregår i forbindelse med psykiske lidelser,” siger han.
Faren ved at lægge for meget vægt på det biologiske er, at vigtige miljømæssige, adfærdsmæssige og sociale faktorer, der bidrager til psykisk sygdom, kan blive overset. “Ved at overfokusere på det biologiske gør vi patienterne en bjørnetjeneste”, siger Wakefield. Han ser et rødt flag i en undersøgelse af Steven Marcus, PhD, og Mark Olfson, MD, som viste, at procentdelen af patienter, der modtager psykoterapi for depression, faldt fra 53,6 procent i 1998 til 43,1 procent i 2007, mens andelen af antidepressive midler forblev nogenlunde den samme (Archives of General Psychiatry, 2010).
Et nuanceret syn
Det nye område for epigenetik kan i mellemtiden bidrage til at skabe en forbindelse mellem de biologiske og andre årsager til psykisk sygdom. Epigenetikforskning undersøger de måder, hvorpå miljøfaktorer ændrer den måde, som generne udtrykker sig på. “Visse gener bliver tændt eller slukket, udtrykt eller ikke udtrykt, afhængigt af miljømæssige input”, siger McNally.
Et af de første klassiske epigenetiske eksperimenter, udført af forskere ved McGill University, viste, at unger af forsømmelige rottemødre var mere følsomme over for stress i voksenalderen end unger, der var blevet opdraget af hengivne mødre (Nature Neuroscience, 2004). Forskellene kunne spores til epigenetiske markører, kemiske mærker, der knytter sig til DNA-strenge og i den forbindelse tænder og slukker for forskellige gener. Disse mærker påvirker dog ikke kun individer i løbet af deres levetid; ligesom DNA kan epigenetiske markører overføres fra generation til generation. For nylig undersøgte McGill-holdet hjernen hos personer, der begik selvmord, og fandt ud af, at de personer, der var blevet misbrugt i barndommen, havde unikke mønstre af epigenetiske mærker i deres hjerner (Nature Neuroscience, 2009). “Stress kommer så at sige ind under huden”, siger McNally.
Men efter McNallys mening er der ikke stor fare for, at fagfolk inden for mental sundhed glemmer betydningen af miljømæssige faktorer for udviklingen af psykisk sygdom. “Jeg tror ikke, at det, der sker, er en kamp mellem biologiske og ikke-biologiske tilgange, men en stadig mere nuanceret og sofistikeret forståelse af de mange perspektiver, der kan belyse ætiologien for disse tilstande”, siger han.
Det vil dog tage tid at omsætte dette nuancerede syn til forbedringer i diagnosticering og behandling. På trods af årtiers forskning i årsagerne til og behandlingen af psykiske sygdomme lider patienterne stadig. “Selvmordsraten er ikke faldet. Forekomstraten for mange af disse lidelser er om noget steget, ikke faldet. Det fortæller dig, at det, vi har gjort, sandsynligvis ikke er tilstrækkeligt”, siger Insel.
Men han tilføjer, at der er god grund til at bevare håbet. “Jeg tror, at vi i stigende grad vil forstå adfærd på mange niveauer, og et af disse niveauer vil være fysiologisk,” siger Insel. “Det tager måske længere tid at omsætte det til nye behandlinger og nye muligheder for patienterne, men det er på vej.”
I mellemtiden, ifølge Insel og Kandel, råber patienterne selv på bedre biologiske beskrivelser af psykiske lidelser. At beskrive psykiske sygdomme som fejlfunktioner i hjernen er med til at minimere den skam, der ofte er forbundet med dem, siger Kandel. “Skizofreni er en sygdom som en lungebetændelse. At se det som en hjerneforstyrrelse afstigmatiserer det straks.”
Sikkert er det, tilføjer Kandel, at sociale og miljømæssige faktorer unægteligt er vigtige for forståelsen af mental sundhed. “Men de virker ikke i et vakuum,” siger han. “De virker i hjernen.”
Det er for tidligt at sige, om vi en dag vil have en blodprøve for skizofreni eller en hjernescanningsteknik, der uden tvivl identificerer depression. Men forskere og patienter er enige: Jo mere vi forstår om vores hjerne og adfærd, jo bedre. “Vi har en god begyndelse til at forstå hjernen”, siger Kandel, “men vi har stadig lang vej igen.”
Kirsten Weir er freelance skribent i Minneapolis.