Het diagnosticeren van geestesziekten is niet hetzelfde als het diagnosticeren van andere chronische ziekten. Hartziekten worden vastgesteld met behulp van bloedonderzoek en elektrocardiogrammen. Diabetes wordt vastgesteld door het bloedglucosegehalte te meten. Maar het classificeren van geestesziekten is een subjectievere aangelegenheid. Er bestaat geen bloedtest voor depressie; geen röntgenfoto kan een kind identificeren dat risico loopt op het ontwikkelen van een bipolaire stoornis. Tenminste, nog niet.
Dankzij nieuwe hulpmiddelen in de genetica en neuro-imaging, boeken wetenschappers vooruitgang bij het ontcijferen van de details van de onderliggende biologie van psychische stoornissen. Deskundigen zijn het echter niet eens over hoe ver we dit biologische model kunnen doortrekken. Zijn geestesziekten gewoon lichamelijke ziekten die toevallig de hersenen treffen? Of behoren deze stoornissen tot een geheel eigen klasse? Eric Kandel, Nobelprijswinnaar en professor in de hersenwetenschappen aan Columbia University, gelooft dat het allemaal om biologie draait. “Alle mentale processen zijn hersenprocessen, en daarom zijn alle stoornissen in het mentale functioneren biologische ziekten,” zegt hij. “De hersenen zijn het orgaan van de geest. Waar kan het anders zijn dan in de hersenen?”
Dit standpunt wint snel aanhangers, mede dankzij Thomas R. Insel, MD, directeur van het National Institute of Mental Health, die een biologisch perspectief heeft verdedigd tijdens zijn ambtstermijn bij het agentschap.
Voor Insel zijn geestesziekten niet anders dan hartziekten, diabetes of een andere chronische ziekte. Alle chronische ziekten hebben zowel gedragscomponenten als biologische componenten, zegt hij. “Het enige verschil hier is dat het orgaan van belang de hersenen zijn in plaats van het hart of de alvleesklier. Maar dezelfde basisprincipes zijn van toepassing.”
Een nieuwe gereedschapskist
Neem cardiologie, zegt Insel. Een eeuw geleden hadden artsen weinig kennis van de biologische basis van hartziekten. Ze konden slechts de fysieke presentatie van een patiënt observeren en luisteren naar de subjectieve klachten van de patiënt. Tegenwoordig kunnen ze cholesterolwaarden meten, de elektrische impulsen van het hart onderzoeken met een EKG en gedetailleerde CT-beelden maken van bloedvaten en slagaders om een precieze diagnose te stellen. Als gevolg daarvan, zegt Insel, is het sterftecijfer door hartaanvallen de afgelopen decennia drastisch gedaald. “Op de meeste gebieden van de geneeskunde hebben we nu een hele gereedschapskist om ons te helpen weten wat er aan de hand is, van het gedragsniveau tot het moleculaire niveau. Dat heeft echt geleid tot enorme veranderingen in de meeste gebieden van de geneeskunde,” zegt hij.
Insel gelooft dat de diagnose en behandeling van psychische aandoeningen vandaag de dag is waar cardiologie 100 jaar geleden was. En net als de cardiologie van weleer, is het veld klaar voor een dramatische transformatie, zegt hij. “We staan echt aan de vooravond van een revolutie in de manier waarop we denken over de hersenen en gedrag, deels door technologische doorbraken. We zijn eindelijk in staat om een aantal fundamentele vragen te beantwoorden.”
Inderdaad, in de afgelopen jaren hebben wetenschappers veel spannende ontdekkingen gedaan over de functie – en disfunctie – van het menselijk brein. Ze hebben genen geïdentificeerd die in verband worden gebracht met schizofrenie en ontdekt dat bepaalde hersenafwijkingen het risico vergroten dat iemand na een pijnlijke gebeurtenis een posttraumatische stressstoornis ontwikkelt. Anderen hebben zich gericht op afwijkingen die in verband worden gebracht met autisme, waaronder abnormale groei van de hersenen en te weinig connectiviteit tussen hersengebieden.
Onderzoekers zijn ook begonnen met het invullen van een fysiologische verklaring voor depressie. Helen Mayberg, MD, een professor in de psychiatrie en neurologie aan de Emory University, is actief betrokken geweest bij onderzoek dat een gebied in de hersenen heeft uitgekozen – Brodmann gebied 25 – dat overactief is bij mensen met een depressie. Mayberg beschrijft gebied 25 als een “verbindingsdoos” die in wisselwerking staat met andere gebieden van de hersenen die betrokken zijn bij stemming, emotie en denken. Ze heeft aangetoond dat diepe hersenstimulatie van dit gebied de symptomen kan verlichten bij mensen met een behandelingsresistente depressie (Neuron, 2005).
Maps van de neurale circuits van depressie, zegt Mayberg, kunnen uiteindelijk dienen als een hulpmiddel voor zowel diagnose als behandeling. Inzicht in de onderliggende biologie, voegt ze eraan toe, zou therapeuten en psychofarmacologen kunnen helpen beslissen welke patiënten baat hebben bij een intensievere therapie, en welke waarschijnlijk niet zullen verbeteren zonder medicatie. Dat zou een welkome verbetering zijn, zegt ze. “Syndromen zijn zo aspecifiek volgens onze huidige criteria dat het beste wat we nu kunnen doen is een muntje opgooien. Dat doen we in geen enkele andere tak van de geneeskunde,” zegt ze.
Ondanks de vooruitgang en de belofte van haar onderzoek, is Mayberg nog niet klaar om toe te geven dat alle geestesziekten ooit in puur biologische termen beschreven zullen worden. “Vroeger dacht ik dat je alles kon lokaliseren, dat je alle varianten kon verklaren door de biologie,” zegt ze. “Ik denk dat je dat in een perfecte wereld zou kunnen, maar we hebben niet de middelen om al die dingen te verklaren omdat we niet voor alle variabelen kunnen controleren.”
Een van de grootste problemen, zegt ze, is dat diagnoses van geestesziekten vaak vangnetcategorieën zijn die veel verschillende onderliggende storingen omvatten. Geestesziekten zijn altijd beschreven aan de hand van hun uiterlijke symptomen, zowel uit noodzaak als gemakshalve. Maar net zoals kankerpatiënten een zeer diverse groep vormen die wordt gekenmerkt door veel verschillende ziektetrajecten, zal een depressiediagnose waarschijnlijk mensen omvatten met veel unieke onderliggende problemen. Dat vormt een uitdaging voor het definiëren van de ziekte in biologische termen. “Depressie vertoont patronen,” zegt Mayberg. “Het voorbehoud is dat verschillende cohorten patiënten duidelijk verschillende patronen hebben – en waarschijnlijk de behoefte aan verschillende specifieke interventies.”
Softwarestoring
Wanneer het gaat om geestesziekten, is een one-size-fits-all benadering niet van toepassing. Sommige ziekten kunnen meer zuiver fysiologisch van aard zijn. “Bepaalde stoornissen zoals schizofrenie, bipolaire stoornis en autisme passen heel duidelijk in het biologische model,” zegt Richard McNally, PhD, klinisch psycholoog aan de Harvard Universiteit en schrijver van het boek “What is Mental Illness?” uit 2011. Bij deze ziekten, zegt hij, zijn structurele en functionele afwijkingen duidelijk in beeldvormende scans of tijdens postmortale dissectie.
Voor andere aandoeningen, zoals depressie of angst, is de biologische basis meer vaag. Vaak, merkt McNally op, hebben psychische aandoeningen waarschijnlijk meerdere oorzaken, waaronder genetische, biologische en omgevingsfactoren. Dat geldt natuurlijk voor veel chronische ziekten, waaronder hartaandoeningen en diabetes. Maar voor psychische ziekten zijn we nog ver verwijderd van het begrijpen van de wisselwerking tussen die factoren.
Die complexiteit is een van de redenen dat deskundigen zoals Jerome Wakefield, PhD, DSW, een hoogleraar maatschappelijk werk en psychiatrie aan de New York University, van mening zijn dat er te veel nadruk wordt gelegd op de biologie van psychische ziekten op dit punt in ons begrip van de hersenen. Tientallen jaren van inspanningen om de biologie van psychische stoornissen te begrijpen hebben aanwijzingen aan het licht gebracht, maar die aanwijzingen hebben zich niet vertaald in verbeteringen in diagnose of behandeling, gelooft hij. “We hebben tientallen miljarden dollars uitgegeven om te proberen biomarkers en biologische substraten voor geestelijke stoornissen te identificeren,” zegt Wakefield. “Het feit is, dat we daar maar heel weinig uit hebben gekregen.”
Om zeker te zijn, zegt Wakefield, zijn sommige psychische stoornissen waarschijnlijk te wijten aan een disfunctie van de hersenen. Andere kunnen echter voortkomen uit een toevallige combinatie van normale persoonlijkheidskenmerken. “In het ongebruikelijke geval dat normale eigenschappen samenkomen in een bepaalde configuratie, kun je onaangepast zijn aan de maatschappij,” zegt hij. “Noem het een mentale stoornis als je wilt, maar er is geen defect in je hersenen.”
Je kunt de hersenen zien als een computer, voegt hij eraan toe. Het hersencircuit is gelijk aan de hardware. Maar we hebben ook het menselijke equivalent van software. “Namelijk, we hebben mentale verwerking van mentale representaties, betekenissen, conditionering, een heel niveau van verwerking dat te maken heeft met deze psychologische capaciteiten,” zegt hij. Net zoals softwarebugs vaak de oorzaak zijn van onze computerproblemen, kunnen onze mentale moederborden het loodje leggen door onze psychologische verwerking, zelfs wanneer het onderliggende circuit werkt zoals ontworpen. “Als we ons alleen richten op het niveau van de hersenen, is de kans groot dat we veel missen van wat er aan de hand is bij psychische stoornissen,” zegt hij.
Het gevaar van te veel aandacht voor het biologische is dat belangrijke omgevings-, gedrags- en sociale factoren die bijdragen aan psychische aandoeningen over het hoofd kunnen worden gezien. “Door ons te veel te richten op het biologische, bewijzen we de patiënten een slechte dienst,” zegt Wakefield. Hij ziet een rode vlag in een onderzoek van Steven Marcus, PhD, en Mark Olfson, MD, waaruit bleek dat het percentage patiënten dat psychotherapie krijgt voor depressie daalde van 53,6 procent in 1998 tot 43,1 procent in 2007, terwijl het gebruik van antidepressiva ongeveer gelijk bleef (Archives of General Psychiatry, 2010).
Een genuanceerde kijk
Het opkomende gebied van epigenetica zou ondertussen kunnen helpen een link te leggen tussen de biologische en andere oorzaken van psychische aandoeningen. Epigenetisch onderzoek bestudeert de manieren waarop omgevingsfactoren de manier veranderen waarop genen tot expressie komen. “Bepaalde genen worden in- of uitgeschakeld, tot expressie gebracht of niet tot expressie gebracht, afhankelijk van omgevingsinputs,” zegt McNally.
Een van de eerste klassieke epigenetica-experimenten, door onderzoekers van de McGill University, ontdekte dat pups van nalatige rattenmoeders op volwassen leeftijd gevoeliger waren voor stress dan pups die waren opgevoed door liefhebbende moeders (Nature Neuroscience, 2004). De verschillen konden worden herleid tot epigenetische markers, chemische markers die zich hechten aan DNA-strengen en daarbij verschillende genen aan- en uitzetten. Deze markers hebben echter niet alleen invloed op individuen tijdens hun leven; net als DNA kunnen epigenetische markers van generatie op generatie worden doorgegeven. Meer recent bestudeerde het McGill-team de hersenen van mensen die zelfmoord pleegden, en ontdekte dat degenen die in hun jeugd waren misbruikt unieke patronen van epigenetische markeringen in hun hersenen hadden (Nature Neuroscience, 2009). “Stress kruipt als het ware onder de huid,” zegt McNally.
In de ogen van McNally is er weinig gevaar dat professionals in de geestelijke gezondheidszorg het belang van omgevingsfactoren voor de ontwikkeling van psychische aandoeningen zullen vergeten. “Ik denk dat wat er gebeurt geen strijd is tussen biologische en niet-biologische benaderingen, maar een steeds genuanceerdere en verfijndere waardering voor de meervoudige perspectieven die de etiologie van deze aandoeningen kunnen belichten,” zegt hij.
Toch zal het vertalen van die genuanceerde kijk naar verbeteringen in diagnose en behandeling tijd kosten. Ondanks decennia van onderzoek naar de oorzaken en behandelingen van geestesziekten, lijden patiënten nog steeds. “Het aantal zelfmoorden is niet gedaald. De prevalentiegraad van veel van deze stoornissen is zo mogelijk gestegen, niet gedaald. Dat zegt je dat wat we tot nu toe hebben gedaan, waarschijnlijk niet afdoende is,” zegt Insel.
Maar, voegt hij eraan toe, er is goede reden om hoop te houden. “Ik denk dat we in toenemende mate gedrag op vele niveaus zullen begrijpen, en één daarvan zal fysiologisch zijn,” zegt Insel. “Dat kan langer duren om zich te vertalen in nieuwe therapieën en nieuwe mogelijkheden voor patiënten, maar het komt eraan.”
In de tussentijd, volgens Insel en Kandel, dringen patiënten zelf aan op betere biologische beschrijvingen van psychische stoornissen. Psychische aandoeningen omschrijven als een defect in de hersenen helpt de schaamte te verminderen die er vaak mee geassocieerd wordt, zegt Kandel. “Schizofrenie is een ziekte zoals een longontsteking. Het zien als een hersenaandoening destigmatiseert het onmiddellijk.”
Tuurlijk, voegt Kandel eraan toe, zijn sociale en omgevingsfactoren ontegenzeggelijk belangrijk om geestelijke gezondheid te begrijpen. “Maar ze werken niet in een vacuüm”, zegt hij. “
Het is nog te vroeg om te zeggen of we ooit een bloedtest voor schizofrenie zullen hebben of een hersenscantechniek die depressie zonder enige twijfel identificeert. Maar wetenschappers en patiënten zijn het erover eens: Hoe meer we begrijpen van onze hersenen en ons gedrag, hoe beter. “We hebben een goed begin van begrip van de hersenen,” zegt Kandel, “maar jongen, hebben we een lange weg te gaan.”
Kirsten Weir is een freelance schrijver in Minneapolis.