Die Diagnose psychischer Krankheiten ist nicht wie die Diagnose anderer chronischer Krankheiten. Herzkrankheiten werden mit Hilfe von Bluttests und Elektrokardiogrammen festgestellt. Diabetes wird durch die Messung des Blutzuckerspiegels diagnostiziert. Die Einstufung psychischer Erkrankungen ist jedoch ein eher subjektives Unterfangen. Es gibt keinen Bluttest für Depressionen; kein Röntgenbild kann ein Kind mit dem Risiko, eine bipolare Störung zu entwickeln, identifizieren. Zumindest noch nicht.
Dank neuer Instrumente in der Genetik und der Neurobildgebung machen Wissenschaftler Fortschritte bei der Entschlüsselung von Details der Biologie, die psychischen Störungen zugrunde liegt. Die Experten sind sich jedoch nicht einig, wie weit wir dieses biologische Modell vorantreiben können. Sind psychische Erkrankungen einfach körperliche Krankheiten, die zufällig das Gehirn betreffen? Oder gehören diese Störungen zu einer ganz eigenen Klasse?
Eric Kandel, MD, Nobelpreisträger und Professor für Hirnforschung an der Columbia University, ist der Meinung, dass es nur um Biologie geht. „Alle geistigen Prozesse sind Gehirnprozesse, und daher sind alle Störungen der geistigen Funktion biologische Krankheiten“, sagt er. „Das Gehirn ist das Organ des Geistes. Wo sonst, wenn nicht im Gehirn?“
Dieser Standpunkt gewinnt schnell Anhänger, auch dank Thomas R. Insel, MD, Direktor des National Institute of Mental Health, der während seiner Amtszeit bei der Behörde eine biologische Perspektive vertritt.
Für Insel unterscheiden sich psychische Erkrankungen nicht von Herzkrankheiten, Diabetes oder anderen chronischen Krankheiten. Alle chronischen Krankheiten haben sowohl eine Verhaltenskomponente als auch eine biologische Komponente, sagt er. „Der einzige Unterschied besteht darin, dass das interessierende Organ hier das Gehirn ist und nicht das Herz oder die Bauchspeicheldrüse. Aber es gelten die gleichen Grundprinzipien.“
Ein neuer Werkzeugkasten
Nehmen wir die Kardiologie, sagt Insel. Vor einem Jahrhundert wussten die Ärzte nur wenig über die biologischen Grundlagen von Herzkrankheiten. Sie konnten lediglich die körperliche Erscheinung eines Patienten beobachten und sich dessen subjektive Beschwerden anhören. Heute können sie den Cholesterinspiegel messen, die elektrischen Impulse des Herzens mit dem EKG untersuchen und detaillierte CT-Bilder von Blutgefäßen und Arterien anfertigen, um eine genaue Diagnose zu stellen. Infolgedessen, so Insel, ist die Sterblichkeit bei Herzinfarkten in den letzten Jahrzehnten drastisch gesunken. „In den meisten Bereichen der Medizin verfügen wir heute über ein ganzes Instrumentarium, mit dem wir wissen, was vor sich geht, von der Verhaltensebene bis zur molekularen Ebene. Das hat in den meisten Bereichen der Medizin zu enormen Veränderungen geführt“, sagt er.
Insel ist der Meinung, dass die Diagnose und Behandlung psychischer Erkrankungen heute das ist, was die Kardiologie vor 100 Jahren war. Und wie die Kardiologie von damals steht auch dieser Bereich vor einem dramatischen Wandel, meint er. „Wir stehen wirklich an der Schwelle zu einer Revolution in der Art und Weise, wie wir über das Gehirn und das Verhalten denken, was zum Teil auf technologische Durchbrüche zurückzuführen ist. Wir sind endlich in der Lage, einige der grundlegenden Fragen zu beantworten.“
In der Tat haben Wissenschaftler in den letzten Jahren viele aufregende Entdeckungen über die Funktion – und Funktionsstörung – des menschlichen Gehirns gemacht. Sie haben Gene identifiziert, die mit Schizophrenie in Verbindung stehen, und entdeckt, dass bestimmte Hirnanomalien das Risiko einer Person erhöhen, nach einem belastenden Ereignis eine posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln. Andere haben sich auf Anomalien konzentriert, die mit Autismus in Verbindung gebracht werden, darunter abnormales Gehirnwachstum und mangelnde Konnektivität zwischen den Gehirnregionen.
Forscher haben auch damit begonnen, eine physiologische Erklärung für Depressionen zu finden. Dr. Helen Mayberg, Professorin für Psychiatrie und Neurologie an der Emory University, hat sich aktiv an Forschungsarbeiten beteiligt, bei denen eine Hirnregion – das Brodmann-Areal 25 – herausgearbeitet wurde, die bei Menschen mit Depressionen überaktiv ist. Mayberg beschreibt das Areal 25 als eine „Junction Box“, die mit anderen Bereichen des Gehirns interagiert, die an Stimmung, Emotionen und Denken beteiligt sind. Sie hat gezeigt, dass eine Tiefenhirnstimulation dieses Areals die Symptome bei Menschen mit behandlungsresistenten Depressionen lindern kann (Neuron, 2005).
Karten der neuronalen Schaltkreise von Depressionen, so Mayberg, könnten schließlich als Instrument sowohl für die Diagnose als auch für die Behandlung dienen. Das Verständnis der zugrundeliegenden Biologie, fügt sie hinzu, könnte Therapeuten und Psychopharmakologen bei der Entscheidung helfen, welche Patienten von einer intensiveren Therapie profitieren würden und bei welchen eine Verbesserung ohne Medikamente unwahrscheinlich ist. Das wäre eine willkommene Verbesserung, sagt sie. „Syndrome sind nach unseren derzeitigen Kriterien so unspezifisch, dass wir bestenfalls eine Münze werfen können. Das tun wir in keinem anderen Bereich der Medizin“, sagt sie.
Trotz des Fortschritts und der vielversprechenden Ergebnisse ihrer Forschung ist Mayberg nicht bereit zuzugeben, dass alle psychischen Krankheiten eines Tages mit rein biologischen Begriffen beschrieben werden können. „Früher dachte ich, dass man alles lokalisieren kann, dass man alle Varianten durch die Biologie erklären kann“, sagt sie. „Ich glaube, in einer perfekten Welt könnte man das, aber wir haben nicht die Mittel, um all diese Dinge zu erklären, weil wir nicht alle Variablen kontrollieren können.“
Eines der größten Probleme sei, dass die Diagnosen psychischer Erkrankungen oft Sammelkategorien seien, die viele verschiedene zugrunde liegende Fehlfunktionen umfassten. Psychische Krankheiten wurden schon immer anhand ihrer äußeren Symptome beschrieben, sowohl aus Notwendigkeit als auch aus Bequemlichkeit. Doch so wie Krebspatienten eine äußerst heterogene Gruppe sind, die von vielen verschiedenen Krankheitsverläufen geprägt ist, umfasst eine Depressionsdiagnose wahrscheinlich Menschen mit vielen einzigartigen Grundproblemen. Das stellt eine Herausforderung für die Definition der Krankheit in biologischer Hinsicht dar. „Bei Depressionen gibt es Muster“, sagt Mayberg. „Die Einschränkung besteht darin, dass verschiedene Patientenkohorten eindeutig unterschiedliche Muster aufweisen – und wahrscheinlich auch unterschiedliche spezifische Interventionen benötigen.“
Software-Fehlfunktion
Wenn es um psychische Erkrankungen geht, gibt es keinen einheitlichen Ansatz. Einige Krankheiten können rein physiologischer Natur sein. „Bestimmte Störungen wie Schizophrenie, bipolare Störung und Autismus passen eindeutig in das biologische Modell“, sagt Dr. Richard McNally, klinischer Psychologe an der Harvard University und Autor des 2011 erschienenen Buchs „What is Mental Illness?“ Bei diesen Krankheiten seien strukturelle und funktionelle Anomalien auf bildgebenden Scans oder bei der Sezierung von Leichen zu erkennen.
Bei anderen Erkrankungen wie Depressionen oder Angstzuständen ist die biologische Grundlage jedoch eher nebulös. Oft, so McNally, haben psychische Erkrankungen wahrscheinlich mehrere Ursachen, einschließlich genetischer, biologischer und umweltbedingter Faktoren. Das gilt natürlich auch für viele chronische Krankheiten, wie Herzkrankheiten und Diabetes. Aber bei psychischen Erkrankungen sind wir besonders weit davon entfernt, das Zusammenspiel dieser Faktoren zu verstehen.
Diese Komplexität ist ein Grund dafür, dass Experten wie Jerome Wakefield, PhD, DSW, Professor für Sozialarbeit und Psychiatrie an der New York University, der Meinung sind, dass die Biologie psychischer Erkrankungen zum gegenwärtigen Zeitpunkt unseres Verständnisses des Gehirns zu sehr im Vordergrund steht. Die jahrzehntelangen Bemühungen, die Biologie psychischer Störungen zu verstehen, haben zwar Anhaltspunkte geliefert, aber diese Anhaltspunkte haben seiner Meinung nach nicht zu Verbesserungen bei der Diagnose oder Behandlung geführt. „Wir haben Dutzende von Milliarden Dollar in den Versuch gesteckt, Biomarker und biologische Substrate für psychische Störungen zu identifizieren“, sagt Wakefield. „Tatsache ist, dass wir dabei nur sehr wenig herausgefunden haben.“
Wakefield ist sich sicher, dass einige psychische Störungen wahrscheinlich auf eine Funktionsstörung des Gehirns zurückzuführen sind. Andere hingegen können auf eine zufällige Kombination normaler Persönlichkeitsmerkmale zurückzuführen sein. „In dem ungewöhnlichen Fall, in dem normale Eigenschaften in einer bestimmten Konfiguration zusammentreffen, ist man möglicherweise schlecht an die Gesellschaft angepasst“, sagt er. „Nennen Sie es eine psychische Störung, wenn Sie wollen, aber es gibt keine rauchende Fehlfunktion in Ihrem Gehirn.“
Man kann sich das Gehirn wie einen Computer vorstellen, fügt er hinzu. Die Schaltkreise des Gehirns entsprechen der Hardware. Aber wir haben auch das menschliche Äquivalent der Software. „Wir haben nämlich eine mentale Verarbeitung von mentalen Repräsentationen, Bedeutungen, Konditionierung, eine ganze Ebene der Verarbeitung, die mit diesen psychologischen Fähigkeiten zu tun hat“, sagt er. Genauso wie Softwarefehler oft die Ursache für unsere Computerprobleme sind, können unsere mentalen Hauptplatinen durch unsere psychologische Verarbeitung beschädigt werden, selbst wenn die zugrunde liegenden Schaltkreise wie vorgesehen funktionieren. „Wenn wir uns nur auf die Ebene des Gehirns konzentrieren, übersehen wir wahrscheinlich viel von dem, was bei psychischen Störungen vor sich geht“, sagt er.
Die Gefahr, die darin liegt, dass man sich zu sehr auf das Biologische konzentriert, besteht darin, dass wichtige Umwelt-, Verhaltens- und soziale Faktoren, die zu psychischen Erkrankungen beitragen, übersehen werden. „Wenn wir uns zu sehr auf das Biologische konzentrieren, erweisen wir den Patienten einen schlechten Dienst“, sagt Wakefield. Er sieht eine rote Fahne in einer Studie von Steven Marcus, PhD, und Mark Olfson, MD, die herausfand, dass der Prozentsatz der Patienten, die wegen Depressionen eine Psychotherapie erhielten, von 53,6 Prozent im Jahr 1998 auf 43,1 Prozent im Jahr 2007 zurückging, während die Rate der Einnahme von Antidepressiva in etwa gleich blieb (Archives of General Psychiatry, 2010).
Eine differenzierte Sichtweise
Das aufstrebende Gebiet der Epigenetik könnte unterdessen dazu beitragen, eine Verbindung zwischen den biologischen und anderen Ursachen psychischer Erkrankungen herzustellen. Die Epigenetik-Forschung untersucht die Art und Weise, wie Umweltfaktoren die Art und Weise verändern, wie sich Gene ausdrücken. „Bestimmte Gene werden in Abhängigkeit von Umwelteinflüssen ein- oder ausgeschaltet, exprimiert oder nicht exprimiert“, sagt McNally.
Eines der ersten klassischen Epigenetik-Experimente, das von Forschern der McGill University durchgeführt wurde, ergab, dass Welpen von nachlässigen Rattenmüttern im Erwachsenenalter empfindlicher auf Stress reagierten als Welpen, die von liebevollen Müttern aufgezogen wurden (Nature Neuroscience, 2004). Die Unterschiede konnten auf epigenetische Marker zurückgeführt werden, d. h. chemische Markierungen, die sich an DNA-Stränge anlagern und dabei verschiedene Gene an- und abschalten. Diese Markierungen wirken sich jedoch nicht nur während des Lebens aus; wie die DNA können auch epigenetische Marker von Generation zu Generation weitergegeben werden. Erst kürzlich untersuchte das McGill-Team die Gehirne von Menschen, die Selbstmord begangen hatten, und fand heraus, dass diejenigen, die in ihrer Kindheit missbraucht worden waren, einzigartige Muster epigenetischer Markierungen in ihren Gehirnen aufwiesen (Nature Neuroscience, 2009). „Stress geht sozusagen unter die Haut“, sagt McNally.
Nach Ansicht von McNally besteht kaum die Gefahr, dass Fachleute für psychische Gesundheit die Bedeutung von Umweltfaktoren für die Entwicklung psychischer Erkrankungen vergessen. „Ich denke, dass es sich nicht um einen Kampf zwischen biologischen und nicht-biologischen Ansätzen handelt, sondern um eine zunehmend nuancierte und differenzierte Würdigung der vielfältigen Perspektiven, die die Ätiologie dieser Erkrankungen erhellen können“, sagt er.
Doch die Umsetzung dieser nuancierten Sichtweise in Verbesserungen bei Diagnose und Behandlung wird Zeit brauchen. Trotz jahrzehntelanger Forschung zu den Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten psychischer Erkrankungen leiden die Patienten noch immer. „Die Selbstmordrate ist nicht gesunken. Die Prävalenzrate für viele dieser Störungen ist, wenn überhaupt, gestiegen und nicht gesunken. Das zeigt, dass das, was wir bisher getan haben, wahrscheinlich nicht ausreicht“, sagt Insel.
Aber er fügt hinzu, dass es einen guten Grund gibt, Hoffnung zu haben. „Ich denke, dass wir das Verhalten zunehmend auf vielen Ebenen verstehen werden, und eine davon wird die physiologische sein“, sagt Insel. „Es mag länger dauern, bis sich dies in neuen Therapien und neuen Möglichkeiten für Patienten niederschlägt, aber es wird kommen.“
In der Zwischenzeit, so Insel und Kandel, fordern die Patienten selbst eine bessere biologische Beschreibung psychischer Störungen. Die Beschreibung psychischer Krankheiten als Fehlfunktionen des Gehirns hilft, die Scham zu verringern, die oft mit ihnen verbunden ist, sagt Kandel. „Schizophrenie ist eine Krankheit wie eine Lungenentzündung. Wenn man sie als Gehirnstörung betrachtet, wird sie sofort entstigmatisiert.“
Sicherlich, fügt Kandel hinzu, sind soziale und umweltbedingte Faktoren unbestreitbar wichtig für das Verständnis der psychischen Gesundheit. „Aber sie wirken nicht in einem Vakuum“, sagt er. „
Es ist noch zu früh, um zu sagen, ob wir eines Tages einen Bluttest für Schizophrenie oder eine Gehirnscan-Technik haben werden, die Depressionen zweifelsfrei identifiziert. Aber Wissenschaftler und Patienten sind sich einig: Je mehr wir über unser Gehirn und unser Verhalten verstehen, desto besser. „Wir haben einen guten Anfang gemacht, das Gehirn zu verstehen“, sagt Kandel, „aber wir haben noch einen langen Weg vor uns.“
Kirsten Weir ist freiberufliche Schriftstellerin in Minneapolis.