Qu’est-ce que le « niveau de soins en maison de soins infirmiers » (NFLOC) ?
Un « niveau de soins en maison de soins infirmiers », également appelé niveau de soins en établissement de soins infirmiers et abrégé en NFLOC, est une mesure des besoins en soins qui doivent être satisfaits pour les admissions en maison de soins infirmiers Medicaid. Ce niveau de soins est aussi fréquemment utilisé comme critère pour recevoir des services de soins à long terme et des aides dans le cadre d’un programme Medicaid de services à domicile et en milieu communautaire (HCBS). Veuillez noter qu’il existe également un critère de besoin de soins pour l’assistance aux soins personnels ou les soins auxiliaires dans le cadre du programme Medicaid ordinaire d’un État (communément appelé Medicaid pour les personnes âgées, aveugles et handicapées). Cependant, le besoin de soins est souvent inférieur au niveau de soins d’une maison de soins infirmiers.
Le terme « niveau de soins d’une maison de soins infirmiers » n’est pas facilement définissable, car il n’existe pas de définition fédérale formelle. Au lieu de cela, chaque État et le District de Columbia ont la tâche de définir ce que cela signifie dans leur propre État. Bien que les règles ne soient pas uniformes d’un État à l’autre, les quatre domaines suivants sont généralement pris en compte lorsqu’un État détermine le niveau de soins requis par une personne. N’oubliez pas qu’il s’agit de généralisations, ce qui signifie que tous les États ne prennent probablement pas en compte ces quatre domaines.
1. Capacité fonctionnelle physique
La capacité (ou l’incapacité) d’une personne à accomplir des activités quotidiennes, appelées activités de la vie quotidienne (AVQ), est généralement prise en compte. Il s’agit d’activités de base qu’une personne doit accomplir quotidiennement afin de prendre soin d’elle-même. Ces activités comprennent le bain et l’hygiène personnelle, l’habillage et le déshabillage, l’utilisation des toilettes et le nettoyage, la mobilité et le transfert (marcher d’une pièce à l’autre, se lever du lit et s’asseoir sur une chaise) et l’alimentation. Faites une évaluation ADL en ligne ici.
Les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) peuvent également être prises en compte. Ces activités ne doivent pas nécessairement être effectuées quotidiennement, mais sont nécessaires pour vivre de manière indépendante. Par exemple, elles comprennent l’achat de produits d’épicerie et d’autres produits essentiels, la préparation des repas, le ménage, la lessive, la gestion des médicaments et le paiement des factures.
2. Problèmes de santé / Besoins médicaux
La santé d’une personne, ou ses besoins médicaux, sont aussi fréquemment pris en compte pour déterminer si une personne âgée répond au niveau de soins d’une maison de soins infirmiers. Les exemples incluent le besoin d’aide pour les injections, les soins de cathéter et les médicaments intraveineux (mis dans une veine).
3. Déficience cognitive
Le fonctionnement cognitif (mental) peut également être pris en compte pour déterminer si une personne âgée répond à un CNFL. Ce domaine est particulièrement pertinent pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une démence connexe, comme la démence due à la maladie de Parkinson ou la démence à corps de Lewy. Les aînés dont le jugement est altéré peuvent ne pas être en mesure de prendre des décisions appropriées et / ou sûres, se mettant en danger s’ils vivent de manière indépendante sans supervision ni assistance.
4. Problèmes de comportement
Les problèmes de comportement, également couramment observés chez les personnes atteintes de démence, en particulier au stade moyen / tardif de la maladie, peuvent également être pris en compte pour déterminer si une personne répond à un niveau de soins en maison de retraite. Des exemples de tels comportements peuvent être l’errance fréquente hors de la maison et le fait de se perdre, l’impulsivité et l’agressivité (physique, sexuelle, verbale).
Comment la CNFL est-elle déterminée ?
Les États utilisent des outils d’évaluation fonctionnelle afin de déterminer si une personne répond au niveau de soins d’un établissement de soins infirmiers.
Ces évaluations de soins de longue durée consistent généralement en une liste compilée de questions (habituellement sur papier, mais parfois dans une base de données). La considération fonctionnelle la plus courante est la capacité/incapacité d’une personne à effectuer ses activités de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, faire sa toilette, etc.). Les questions peuvent demander à quelle fréquence (combien de fois par jour / combien de jours par semaine), pendant combien de temps (combien de minutes), et quel type d’assistance (indices verbaux, appareils d’assistance / équipement adapté, aide manuelle, dépendance à 100 %) une personne requiert.
Des questions concernant la santé, le fonctionnement mental, le comportement et le soutien familial d’une personne peuvent également être incluses. Avec ces questionnaires, un État peut fixer un score minimum (un nombre seuil) et si le candidat atteint ce score, cela indique qu’il / elle répond au besoin de la LOC. Par exemple, la nécessité d’une aide verbale pour réaliser une activité peut rapporter 1 point, le besoin physique d’une assistance peut rapporter 2 points, un comportement troublant (par exemple, errance ou agressivité) peut rapporter 3 points, et le besoin d’une supervision constante pour assurer la sécurité peut également rapporter 3 points. D’autres États peuvent fixer un nombre minimum d’AVQ pour lesquelles une personne âgée a besoin d’aide, et si elle ne peut pas accomplir le nombre minimum d’AVQ fixé, le niveau de soins requis pour la maison de retraite est atteint. Dans certains États, le fait d’avoir besoin d’une assistance pour deux AVQ peut être suffisant pour être étiqueté comme tel, tandis que d’autres États peuvent exiger une assistance pour quatre AVQ. Dans d’autres États encore, des définitions et des règles spécifiques sont établies et la personne chargée de l’évaluation de la perte de conscience s’en sert comme ligne directrice. Indépendamment de la façon dont l’État fait sa détermination, la plupart des États examinent une combinaison de facteurs, comme mentionné ci-dessus.
Certains États peuvent également exiger un diagnostic par un médecin de conditions médicales spécifiques ou une déclaration selon laquelle le demandeur Medicaid a besoin du niveau de soins fourni dans une maison de soins infirmiers.
Comme pour la définition de NFLOC, le gouvernement fédéral n’exige pas que les états utilisent une évaluation spécifique des soins de longue durée. Cela signifie qu’un grand nombre d’outils d’évaluation fonctionnelle existent à l’échelle nationale. En fait, selon le MACPAC, plus de 120 outils sont utilisés, dont certains sont élaborés par les États. Par conséquent, il n’y a pas de cohérence entre les États quant à la façon dont cette détermination est faite, et à cause de cela, une personne âgée peut répondre à un niveau de soins de maison de soins infirmiers dans un État, mais pas dans un autre État.
Pourquoi c’est important pour l’admissibilité à Medicaid
Le besoin d’un niveau de soins est crucial pour être admissible à Medicaid maison de soins infirmiers, car le programme ne paiera pas pour les soins de maison de soins infirmiers si un demandeur ne nécessite pas un niveau de soins cohérent avec celui qui est fourni dans les établissements de soins infirmiers qualifiés.
Ceci est significatif dans la mesure où de nombreuses familles sont dans la position où leur proche a besoin de plus de soins qu’elles ne peuvent en fournir à la maison, mais elles n’ont pas besoin d’un niveau de soins assez élevé pour être admises dans une maison de soins infirmiers. Ce niveau intermédiaire de soins est généralement fourni dans une résidence assistée.
Cependant, la résidence assistée n’est couverte par Medicaid que dans une capacité très limitée.
De nombreux renonciataires de Medicaid utilisent également un niveau de soins en maison de retraite comme critère pour recevoir des services et des aides à long terme à domicile et dans la communauté, ce qui peut inclure des soins à domicile, des soins de jour pour adultes et un placement familial pour adultes. (N’oubliez pas que Medicaid a également des exigences en matière de revenus et d’actifs. Les informations d’éligibilité spécifiques à chaque État peuvent être trouvées ici).
Encore, la détermination par Medicaid d’un niveau de soins en maison de retraite dans un État ne signifie pas que la même personne répondra à ce niveau de soins dans un autre État. Par exemple, disons qu’un individu âgé reçoit actuellement des soins de longue durée Medicaid en Californie, mais souhaite déménager en Floride. On ne peut pas automatiquement supposer que la personne âgée répondra au CNFL en Floride.
Comment Medicaid détermine le CNFL (le processus d’évaluation fonctionnelle)
Comme les critères pour répondre à un niveau de soins en maison de retraite, le processus d’évaluation fonctionnelle pour l’admissibilité à Medicaid pour les soins de longue durée diffère en fonction de l’État (et potentiellement du programme Medicaid pour lequel on fait une demande). Bien que cet article se concentre sur le NFLOC, il est important de mentionner que, quel que soit le programme Medicaid fournissant des services et soutiens à long terme, qu’il s’agisse de Medicaid en maison de soins infirmiers, de services à domicile et en milieu communautaire via une renonciation Medicaid, ou d’aide aux soins personnels via le plan Medicaid d’État ordinaire, une évaluation fonctionnelle est un processus vital pour déterminer l’éligibilité à Medicaid.
Certains États exigent qu’un demandeur de Medicaid remplisse et soumette un formulaire d’admission à l’évaluation fonctionnelle, essentiellement un dépistage initial, avant de subir une évaluation des soins à long terme. Cet examen fonctionnel pose souvent des questions sur la situation de vie actuelle de la personne (c’est-à-dire seule, avec son conjoint ou d’autres personnes, dans un foyer d’accueil pour adultes, dans une maison de retraite, etc. Par exemple, la personne est-elle incapable d’effectuer les activités de la vie quotidienne, comme se laver, se déplacer et manger, sans aide ? La personne a-t-elle des problèmes comportementaux ou cognitifs ? Y a-t-il des signes indiquant une maladie mentale potentielle ?
Le consentement doit être donné par le demandeur Medicaid, ou son tuteur légal, pour qu’une évaluation des besoins fonctionnels soit effectuée. Un formulaire d’autorisation d’information peut également être nécessaire, car la collecte d’autres informations, comme les dossiers médicaux, peut faire partie du processus d’évaluation fonctionnelle. Cela dit, les informations obtenues par le biais de l’évaluation fonctionnelle sont considérées comme confidentielles.
Dans la plupart des cas, une évaluation des besoins fonctionnels en face à face est nécessaire. Cela peut se faire à son domicile, à l’hôpital, dans une résidence d’aide à la vie autonome, dans une maison de soins infirmiers ou dans un autre cadre. Cela dit, la résidence principale est le meilleur endroit pour effectuer l’évaluation fonctionnelle, car cela permet à l’examinateur d’observer le demandeur de Medicaid dans son environnement naturel.
En plus d’interroger le demandeur de Medicaid dans le cadre de l’évaluation des besoins fonctionnels, des indices non verbaux, tels que les expressions faciales et le langage corporel, peuvent être pris en compte. L’individu peut également être observé en train de réaliser des activités quotidiennes à son domicile. En outre, il peut être demandé à des personnes qui connaissent bien le demandeur de Medicaid de fournir des informations supplémentaires. Souvent, c’est le conjoint, un enfant adulte ou un prestataire de soins de santé qui fournit des preuves à l’appui du besoin fonctionnel.
Il est difficile de dire combien de temps prend l’évaluation réelle des soins à long terme, étant donné que différents outils fonctionnels sont utilisés en fonction de l’État et du programme Medicaid dans lequel on fait une demande. Cela dit, on pense que l’administration de l’évaluation ne devrait pas prendre plus de quelques heures.
Non seulement les évaluations des besoins fonctionnels aident à déterminer si un demandeur de programme répond à l’exigence d’admissibilité fonctionnelle du programme, mais elles servent aussi parfois d’outil pour créer un plan de soins (plan de service) pour le demandeur de Medicaid. (Certains États utilisent un outil distinct, une évaluation plus approfondie des besoins, à cette fin). La création d’un plan de service permet d’établir les types de soins spécifiques et la quantité de soins requis. Par exemple, un plan de service pour une personne âgée atteinte de démence au stade précoce de la maladie de Parkinson pourrait indiquer que 20 heures d’aide aux soins personnels et de services d’aide ménagère sont nécessaires, ainsi que des modifications du domicile pour continuer à vivre chez soi en toute sécurité.
À quel moment du processus de demande l’évaluation fonctionnelle a-t-elle lieu ?
Une évaluation des soins de longue durée pour déterminer un CNFL est essentielle pour déterminer si un demandeur de Medicaid répond aux critères fonctionnels pour les soins de longue durée Medicaid. Cette partie du processus de demande est aussi cruciale que la détermination de l’éligibilité financière. Sans besoin fonctionnel, un demandeur de Medicaid se verra refuser les soins de longue durée, et sans besoin financier, un demandeur de Medicaid se verra également refuser la couverture. Par conséquent, ces deux composantes de l’éligibilité sont aussi importantes l’une que l’autre et sont prises en compte dès le début du processus de demande.
Bien que l’on ne connaisse pas la durée moyenne nécessaire à la programmation d’une évaluation des besoins fonctionnels, on pense que le processus se déroule plutôt rapidement. En moyenne, il faut généralement 45-90 jours à partir de la date de la demande pour approuver ou refuser sa demande de Medicaid, et l’évaluation fonctionnelle doit avoir été faite avant une détermination de Medicaid.
Qui paie pour la détermination ?
Puisque l’évaluation fonctionnelle pour déterminer le niveau de besoin de soins fait partie du processus de demande de Medicaid, Medicaid paie pour l’évaluation. Dit autrement, la personne qui a besoin de soins de longue durée Medicaid ne paie pas pour l’évaluation.
La redétermination du besoin fonctionnel est-elle nécessaire ?
A part l’évaluation initiale des besoins fonctionnels pour déterminer un niveau de soins en maison de retraite, des évaluations ultérieures des besoins fonctionnels sont requises au minimum tous les 12 mois pour s’assurer que le participant au programme continue à répondre au besoin fonctionnel. En d’autres termes, une nouvelle détermination des besoins fonctionnels est nécessaire.