Cos’è il “Livello di cura in casa di cura” (NFLOC)?
Un “livello di cura della casa di cura”, chiamato anche livello di cura della struttura di cura e abbreviato come NFLOC, è una misura dei bisogni di cura che devono essere soddisfatti per i ricoveri in casa di cura Medicaid. Questo livello di cura è anche frequentemente usato come criterio per ricevere servizi di assistenza a lungo termine e supporti da un waiver Medicaid di servizi basati sulla casa e la comunità (HCBS). Si prega di notare che esiste anche un criterio di bisogno di assistenza per l’assistenza personale o per l’assistenza di un accompagnatore attraverso il normale programma Medicaid di uno stato (comunemente indicato come Aged, Blind and Disabled Medicaid per le persone che rientrano in questa categoria). Tuttavia, il requisito del bisogno di assistenza è spesso inferiore al livello di assistenza di una casa di cura.
Il termine “livello di assistenza di una casa di cura” non è facilmente definibile, poiché non esiste una definizione federale formale. Invece, ogni stato e il Distretto di Columbia hanno il compito di definire cosa significa nel loro stato. Anche se le regole non sono coerenti da uno stato all’altro, le seguenti quattro aree sono comunemente considerate quando uno stato determina il livello di bisogno di assistenza di una persona. Ricordate, queste sono generalizzazioni, il che significa che probabilmente non tutti gli stati considerano tutte e quattro le aree.
1. Capacità funzionale fisica
La capacità (o l’incapacità) di completare le attività quotidiane, chiamate attività della vita quotidiana (ADL) sono comunemente prese in considerazione. Queste sono attività di base che una persona deve completare quotidianamente per prendersi cura di se stessa. Queste attività includono fare il bagno e l’igiene personale, mettersi e togliersi i vestiti, usare il bagno e pulire dopo se stessi, mobilità / trasferimento (camminare da una stanza all’altra, alzarsi dal letto e salire su una sedia), e mangiare. Fai una valutazione ADL online qui.
Le attività strumentali della vita quotidiana (IADL) possono anche essere prese in considerazione. Queste attività non devono necessariamente essere fatte su base giornaliera, ma sono necessarie per vivere in modo indipendente. Esempi includono la spesa e altri beni essenziali, la preparazione dei pasti, la pulizia della casa, il bucato, la gestione dei farmaci e il pagamento delle bollette.
2. Problemi di salute / esigenze mediche
La salute di una persona, o le esigenze mediche, sono anche spesso considerate quando si determina se un anziano soddisfa un livello di assistenza in una casa di cura. Esempi includono la necessità di assistenza con iniezioni, cura del catetere e farmaci intravenosi (messi in una vena).
3. Deterioramento cognitivo
Il funzionamento cognitivo (mentale) può anche essere considerato quando si determina se un anziano soddisfa un NFLOC. Questa area è particolarmente rilevante per le persone che hanno il morbo di Alzheimer o una demenza correlata, come la demenza da morbo di Parkinson o demenza a corpi di Lewy. Gli anziani con giudizio compromesso possono non essere in grado di prendere decisioni appropriate e/o sicure, mettendosi in pericolo se vivono autonomamente senza supervisione e assistenza.
4. Problemi comportamentali
I problemi comportamentali, anch’essi comunemente osservati nelle persone con demenza, in particolare nella fase medio-tarda della malattia, possono anche essere presi in considerazione quando si determina se un individuo soddisfa un livello di cura della casa di cura. Esempi di tali comportamenti possono essere il frequente vagare dalla casa e perdersi, l’impulsività e l’aggressività (fisica, sessuale, verbale).
Come viene determinato il NFLOC?
Gli stati usano strumenti di valutazione funzionale per determinare se una persona soddisfa il livello di assistenza di una struttura di cura.
Queste valutazioni di assistenza a lungo termine consistono generalmente in una lista compilata di domande (di solito su carta, ma a volte in un database). La considerazione funzionale più comune è la capacità/incapacità di eseguire le attività della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, pulirsi, ecc.). Le domande possono chiedere quanto spesso (quante volte al giorno / quanti giorni alla settimana), per quanto tempo (quanti minuti), e che tipo di assistenza (indicazioni verbali, dispositivi di assistenza / attrezzature adattive, assistenza manuale, 100% dipendente) una persona richiede.
Possono anche essere incluse domande riguardanti la salute, il funzionamento mentale, il comportamento e il supporto familiare. Con questi questionari, uno stato può stabilire un punteggio minimo (un numero soglia) e se il candidato raggiunge quel punteggio, indica che lui/lei soddisfa il bisogno di LOC. Per esempio, la necessità di un quesito verbale per svolgere un’attività potrebbe far guadagnare 1 punto, il bisogno fisico di assistenza potrebbe far guadagnare 2 punti, il comportamento problematico (per esempio, vagabondaggio o aggressività) potrebbe far guadagnare 3 punti, e il bisogno di una supervisione costante per garantire la sicurezza potrebbe anche far guadagnare 3 punti. Altri stati possono stabilire un numero minimo di ADL in cui un anziano richiede assistenza, e se lui/lei non può eseguire il numero minimo di ADL stabilito, il requisito del livello di assistenza della casa di cura è soddisfatto. In alcuni stati, avere bisogno di assistenza per 2 ADL può essere sufficiente per essere etichettati come tali, mentre altri stati possono richiedere assistenza per 4 ADL. Ancora, altri stati stabiliscono definizioni e regole specifiche e la persona che completa la valutazione LOC le usa come linea guida. Indipendentemente da come lo stato fa la sua determinazione, la maggior parte degli stati guarda una combinazione di fattori, come menzionato sopra.
Alcuni stati possono anche richiedere una diagnosi medica di specifiche condizioni mediche o una dichiarazione che il richiedente Medicaid richiede il livello di assistenza fornito in una casa di cura.
Come per la definizione di NFLOC, il governo federale non richiede agli stati di usare una specifica valutazione di assistenza a lungo termine. Questo significa che esiste un gran numero di strumenti di valutazione funzionale a livello nazionale. Infatti, secondo il MACPAC, vengono utilizzati più di 120 strumenti, alcuni dei quali sono sviluppati dallo stato. Pertanto, non c’è coerenza tra gli stati su come viene fatta questa determinazione, e a causa di questo, un anziano può soddisfare un livello di assistenza in una casa di cura in uno stato, ma non in un altro stato.
Perché è importante per l’ammissibilità di Medicaid
Il livello di bisogno di assistenza è cruciale per essere idoneo per la casa di cura Medicaid, poiché il programma non pagherà l’assistenza in casa di cura se un richiedente non richiede un livello di assistenza che è coerente con quello che viene fornito nelle strutture di cura specializzate.
Questo è significativo in quanto molte famiglie sono nella posizione in cui il loro caro richiede più cure di quelle che possono fornire a casa, ma non richiedono un livello di cura abbastanza alto per l’ammissione alla casa di cura. Questo livello intermedio di cura è tipicamente fornito in una residenza assistita.
Tuttavia, la residenza assistita è coperta da Medicaid solo in una capacità molto limitata.
Molte rinunce di Medicaid usano anche un livello di cura a domicilio come criterio per ricevere servizi e supporti a lungo termine nella casa e nella comunità, che possono includere assistenza domiciliare, assistenza diurna per adulti e affidamento per adulti. (Ricordate che Medicaid ha anche requisiti di reddito e patrimonio. Le informazioni sull’idoneità specifiche dello stato possono essere trovate qui).
Inoltre, la determinazione da parte di Medicaid di un livello di assistenza in una casa di cura in uno stato non significa che lo stesso individuo soddisferà questo livello di assistenza in un altro stato. Per esempio, diciamo che un individuo anziano sta attualmente ricevendo assistenza a lungo termine Medicaid in California, ma desidera trasferirsi in Florida. Non si può automaticamente presumere che l’anziano soddisferà il NFLOC in Florida.
Come Medicaid determina il NFLOC (il processo di valutazione funzionale)
Come i criteri per soddisfare il livello di assistenza di una casa di cura, il processo di valutazione funzionale per l’idoneità di Medicaid per l’assistenza a lungo termine differisce in base allo stato (e potenzialmente il programma Medicaid per cui si fa domanda). Mentre l’attenzione di questo articolo si concentra sul NFLOC, è importante menzionare che indipendentemente dal programma Medicaid che fornisce servizi e supporti a lungo termine, che si tratti di casa di cura Medicaid, servizi a domicilio e basati sulla comunità tramite un waiver Medicaid, o assistenza personale tramite il normale piano statale Medicaid, una valutazione funzionale è un processo vitale nel determinare l’idoneità Medicaid.
Alcuni stati richiedono a un richiedente Medicaid di compilare e presentare un modulo di valutazione funzionale, essenzialmente uno screening iniziale, prima di subire una valutazione di assistenza a lungo termine. Questo screening funzionale spesso chiede informazioni sulla situazione di vita attuale (cioè, da solo, con il coniuge / altri, una casa di cura per adulti, casa di cura, ecc) e le aree in cui si hanno problemi e preoccupazioni. Per esempio, l’individuo non è in grado di svolgere le attività della vita quotidiana, come lavarsi, muoversi e mangiare, senza assistenza? L’individuo ha problemi comportamentali o cognitivi? Ci sono segni che indicano una potenziale malattia mentale?
Il consenso deve essere dato dal richiedente Medicaid, o dal suo tutore legale, al fine di completare una valutazione dei bisogni funzionali. Un modulo di rilascio di informazioni può anche essere necessario, in quanto la raccolta di altre informazioni, come le cartelle cliniche, può essere parte del processo di valutazione funzionale. Detto questo, le informazioni ottenute tramite la valutazione funzionale sono considerate confidenziali.
Nella maggior parte dei casi, è necessaria una valutazione dei bisogni funzionali faccia a faccia. Questo può avvenire nella propria casa, in un ospedale, in una residenza di vita assistita, in una casa di cura o in un altro ambiente. Detto questo, la residenza primaria di una persona è l’ambiente migliore in cui condurre la valutazione funzionale, in quanto ciò permette all’esaminatore di osservare il richiedente Medicaid nel suo ambiente di vita naturale.
Oltre a interrogare il richiedente Medicaid come parte della valutazione dei bisogni funzionali, possono essere presi in considerazione i segnali non verbali, come le espressioni facciali e il linguaggio del corpo. L’individuo potrebbe anche essere osservato mentre svolge le attività quotidiane nella sua casa. Inoltre, alle persone che hanno familiarità con il richiedente Medicaid può essere chiesto di fornire ulteriori informazioni. Spesso è il coniuge, un figlio adulto o un fornitore di assistenza sanitaria che fornisce la prova del bisogno funzionale.
È difficile dire quanto tempo richiede l’effettiva valutazione dell’assistenza a lungo termine, dato che vengono usati diversi strumenti funzionali in base allo stato e al programma Medicaid in cui si fa domanda. Detto questo, si pensa che la somministrazione della valutazione non dovrebbe richiedere più di qualche ora.
Non solo le valutazioni dei bisogni funzionali aiutano a determinare se un richiedente del programma soddisfa il requisito di idoneità funzionale del programma, ma a volte servono anche come strumento per creare un piano di assistenza (piano dei servizi) per il richiedente Medicaid. (Alcuni stati usano uno strumento separato, una valutazione dei bisogni più ampia, per questo scopo). Con la creazione di un piano di servizi, vengono stabiliti i tipi specifici di assistenza e la quantità di assistenza richiesta. Per esempio, un piano di servizi per un anziano con demenza di Parkinson allo stadio iniziale potrebbe indicare che sono necessarie 20 ore di assistenza personale e servizi di assistenza domiciliare, così come modifiche alla casa per continuare a vivere in sicurezza a casa propria.
Quando nel processo di richiesta è prevista la valutazione funzionale?
Una valutazione dell’assistenza a lungo termine per determinare un NFLOC è fondamentale per determinare se un richiedente Medicaid soddisfa i criteri funzionali per l’assistenza a lungo termine Medicaid. Questa parte del processo di applicazione è cruciale quanto la determinazione dell’idoneità finanziaria. Senza un bisogno funzionale, a un richiedente Medicaid sarà negata l’assistenza a lungo termine, e senza un bisogno finanziario, a un richiedente Medicaid sarà negata anche la copertura. Pertanto, queste due componenti dell’idoneità sono ugualmente importanti e sono considerate all’inizio del processo di richiesta.
Sebbene non si conosca il tempo medio necessario per programmare una valutazione dei bisogni funzionali, si pensa che il processo proceda piuttosto rapidamente. In media, ci vogliono generalmente 45-90 giorni dalla data della domanda per approvare o negare la domanda di Medicaid, e la valutazione funzionale deve essere stata fatta prima di una determinazione Medicaid.
Chi paga per la determinazione?
Siccome la valutazione funzionale per determinare il livello di bisogno di assistenza fa parte del processo di richiesta di Medicaid, Medicaid paga la valutazione. Detto diversamente, la persona che ha bisogno di assistenza a lungo termine Medicaid non paga per la valutazione.
La rideterminazione del bisogno funzionale è necessaria?
A parte la valutazione iniziale dei bisogni funzionali per determinare un livello di assistenza in una casa di cura, le successive valutazioni dei bisogni funzionali sono richieste almeno ogni 12 mesi per assicurare che il partecipante al programma continui a soddisfare i bisogni funzionali. In altre parole, è richiesta una rideterminazione dei bisogni funzionali.