Mi az “idősotthoni ellátás szintje” (NFLOC)?
A “ápolási otthon ápolási szintje”, más néven ápolási intézmény ápolási szintje és rövidítve NFLOC, az ápolási szükségleteknek egy olyan mérőszáma, amelynek a Medicaid ápolási otthonba való felvételhez meg kell felelni. Ezt az ápolási szintet gyakran használják kritériumként is ahhoz, hogy valaki az otthoni és közösségi alapú szolgáltatások (HCBS) Medicaid-mentesség keretében hosszú távú ápolási szolgáltatásokban és támogatásokban részesüljön. Felhívjuk figyelmét, hogy az állam rendes Medicaid-programján keresztül nyújtott személyi ápolási segítségnyújtás vagy kísérő gondozás (az ebbe a kategóriába tartozó személyek esetében általában idősek, vakok és fogyatékkal élők Medicaid-programjaként említik) esetében is létezik ápolási szükséglet-kritérium. Az ápolási szükséglet követelménye azonban gyakran alacsonyabb, mint az idősotthoni ápolási szint.
Az “idősotthoni ápolási szint” kifejezés nem könnyen meghatározható, mivel nincs hivatalos szövetségi definíció. Ehelyett minden egyes állam és a District of Columbia feladata, hogy meghatározza, mit jelent ez a saját államában. Bár a szabályok nem egységesek az egyes államokban, a következő négy területet szokták figyelembe venni, amikor egy állam meghatározza egy személy ápolási szükségletének szintjét. Ne feledje, hogy ezek általánosítások, ami azt jelenti, hogy valószínűleg nem minden állam veszi figyelembe mind a négy területet.
1. Fizikai funkcionális képesség
Általában figyelembe veszik az egyén képességét (vagy képtelenségét) a mindennapi tevékenységek, az úgynevezett mindennapi életvitel (ADL) elvégzésére. Ezek olyan alapvető tevékenységek, amelyeket egy személynek naponta el kell végeznie ahhoz, hogy gondoskodni tudjon magáról. Ezek közé a tevékenységek közé tartozik a fürdés és a személyes higiénia, a ruhák fel- és levétele, a WC használata és az önmaga utáni takarítás, a mobilitás/átkelés (egyik szobából a másikba járás, az ágyból való felkelés és a székbe ültetés), valamint az étkezés. Tegyen online ADL-felmérést itt.
A mindennapi életvitelhez szükséges tevékenységek (IADL) is figyelembe vehetők. Ezeket a tevékenységeket nem feltétlenül kell naponta elvégezni, de szükségesek az önálló életvitelhez. Ilyenek például az élelmiszerek és más alapvető dolgok beszerzése, az ételkészítés, a szobatisztaság, a mosás, a gyógyszerek kezelése és a számlák kifizetése.
2. Egészségügyi problémák / orvosi szükségletek
Az egyén egészségi állapotát vagy orvosi szükségleteit is gyakran figyelembe veszik annak meghatározásakor, hogy egy idős ember megfelel-e az idősotthoni ellátási szintnek. Ilyen például az injekciókkal, katéteres ellátással és intravénás (vénába helyezett) gyógyszerekkel kapcsolatos segítség igénye.
3. Kognitív károsodás
A kognitív (szellemi) funkciókat is figyelembe lehet venni annak meghatározásakor, hogy egy idős ember megfelel-e az NFLOC-nak. Ez a terület különösen fontos azon személyek esetében, akik Alzheimer-kórban vagy kapcsolódó demenciában, például Parkinson-kórból eredő demenciában vagy Lewy-testes demenciában szenvednek. A megromlott ítélőképességű idősek esetleg nem képesek megfelelő és/vagy biztonságos döntéseket hozni, és veszélybe sodorhatják magukat, ha felügyelet és segítség nélkül, önállóan élnek.
4. Viselkedési problémák
A demenciában szenvedő személyeknél szintén gyakran előforduló viselkedési problémák, különösen a betegség középső-késői szakaszában, szintén figyelembe vehetők annak meghatározásakor, hogy az egyén megfelel-e az idősotthoni ellátási szintnek. Ilyen viselkedési formák lehetnek például az otthonból való gyakori kóborlás és eltévedés, az impulzivitás és az agresszivitás (fizikai, szexuális, verbális).
Hogyan határozzák meg az NFLOC-ot?
Az államok funkcionális értékelési eszközöket használnak annak megállapítására, hogy egy személy megfelel-e az ápolási intézményi ellátási szintnek.
Ezek a hosszú távú ápolási értékelések általában kérdések összeállított listájából állnak (általában papíron, de néha adatbázisban). A leggyakoribb funkcionális szempont az egyén képessége/képtelensége a mindennapi életvitelhez szükséges tevékenységek (fürdés, öltözködés, ápolás stb.) elvégzésére. A kérdések rákérdezhetnek arra, hogy milyen gyakran (naponta hányszor / hetente hány nap), mennyi ideig (hány percig), és milyen típusú segítségre (szóbeli jelzések, segédeszközök / adaptív felszerelések, kézi segítség, 100%-ban függő) van szüksége a személynek.
Az egészségi állapotra, a mentális működésre, a viselkedésre és a családi támogatásra vonatkozó kérdések is szerepelhetnek. Ezekkel a kérdőívekkel egy állam meghatározhat egy minimális pontszámot (küszöbszámot), és ha a jelölt eléri ezt a pontszámot, az azt jelzi, hogy megfelel a LOC szükségletnek. Például egy tevékenység elvégzéséhez szükséges szóbeli tájékoztatás 1 pontot érhet, a fizikai segítségnyújtás szükségessége 2 pontot érhet, a zavaró viselkedés (pl. kóborlás vagy agresszivitás) 3 pontot érhet, és a biztonságot garantáló állandó felügyelet szükségessége szintén 3 pontot érhet. Más államok meghatározhatnak egy minimális számú ADL-t, amelyben az idős embernek segítségre van szüksége, és ha nem tudja elvégezni a meghatározott minimális számú ADL-t, akkor az idősotthoni ellátási szint követelménye teljesül. Egyes államokban elegendő lehet, ha 2 ADL-hez van szükség segítségre, míg más államokban 4 ADL-hez szükséges a segítségnyújtás. Más államok viszont konkrét fogalommeghatározásokat és szabályokat állapítanak meg, és a LOC-értékelést végző személy ezeket használja iránymutatásként. Függetlenül attól, hogy az állam hogyan állapítja meg, a legtöbb állam a fent említett tényezők kombinációját veszi figyelembe.
Egyes államok megkövetelhetik bizonyos egészségügyi állapotok orvosi diagnózisát vagy egy nyilatkozatot arról, hogy a Medicaid-kérelmezőnek szüksége van az ápolási otthonban nyújtott ellátás szintjére.
Az NFLOC meghatározásához hasonlóan a szövetségi kormány nem követeli meg az államoktól, hogy egy meghatározott hosszú távú ápolásra vonatkozó értékelést alkalmazzanak. Ez azt jelenti, hogy országszerte számos funkcionális értékelési eszköz létezik. A MACPAC szerint valójában több mint 120 eszközt használnak, amelyek közül néhányat az államok fejlesztettek ki. Ezért nincs egységesség az államok között abban, hogy hogyan történik ez a meghatározás, és emiatt előfordulhat, hogy egy idős ember az egyik államban megfelel az ápolási otthon gondozási szintjének, egy másik államban viszont nem.
Miért fontos a Medicaid jogosultság szempontjából
Az ápolási szükséglet szintje döntő fontosságú ahhoz, hogy valaki jogosult legyen az ápolási otthon Medicaidre, mivel a program nem fizet az ápolási otthon gondozásáért, ha a kérelmező nem igényel olyan szintű ellátást, amely megfelel a szakképzett ápolási intézményekben nyújtott ellátásnak.
Ez azért jelentős, mert sok család van abban a helyzetben, hogy szerettüknek több gondozásra van szüksége, mint amit otthon biztosítani tudnak, de nem igényel elég magas szintű ellátást az ápolási otthonba való felvételhez. Ezt a köztes ellátási szintet jellemzően a támogatott lakhatás biztosítja.
A támogatott lakhatást azonban a Medicaid csak nagyon korlátozott mértékben fedezi.
Néhány Medicaid-mentesség szintén az ápolóotthoni ellátási szintet használja kritériumként az otthoni és közösségi hosszú távú szolgáltatások és támogatások igénybevételéhez, amelyek magukban foglalhatják az otthoni ápolást, a felnőttek nappali ellátását és a felnőttek gondozását. (Ne feledje, hogy a Medicaidnek jövedelmi és vagyoni követelményei is vannak. Az állam-specifikus jogosultsági információk itt találhatók).
Az, hogy a Medicaid az egyik államban az ápolási otthon gondozási szintjét állapítja meg, nem jelenti azt, hogy ugyanaz a személy egy másik államban is megfelel ennek a gondozási szintnek. Tegyük fel például, hogy egy idős személy jelenleg Kaliforniában részesül tartós ápolási Medicaid-ellátásban, de Floridába szeretne költözni. Nem feltételezhető automatikusan, hogy az idős személy Floridában megfelel az NFLOC-nak.
Hogyan határozza meg a Medicaid az NFLOC-ot (a funkcionális értékelési folyamat)
Az idősotthoni ápolási szint teljesítésének kritériumaihoz hasonlóan a funkcionális értékelési folyamat a tartós ápolási Medicaid jogosultsághoz államonként (és potenciálisan a Medicaid-programtól függően, amelyre az egyén jelentkezik) eltérő. Bár e cikk középpontjában az NFLOC áll, fontos megemlíteni, hogy a hosszú távú szolgáltatásokat és támogatásokat nyújtó Medicaid-programtól függetlenül – legyen szó akár az ápolási otthonokra vonatkozó Medicaidről, akár a Medicaid-mentességen keresztül nyújtott otthoni és közösségi alapú szolgáltatásokról, vagy a normál állami Medicaid-terven keresztül nyújtott személyes gondozási segítségről – a funkcionális értékelés alapvető fontosságú folyamat a Medicaid-jogosultság meghatározásában.
Néhány államban a Medicaid-kérelmezőnek ki kell töltenie és be kell nyújtania a funkcionális értékelés felvételi űrlapját, lényegében egy első szűrést, mielőtt a hosszú távú gondozás értékelésére sor kerülne. Ez a funkcionális szűrés gyakran rákérdez az egyén jelenlegi élethelyzetére (pl. egyedül, házastárssal/egyébekkel, felnőtt nevelőotthonban, idősek otthonában stb. Képtelen-e például az illető segítség nélkül elvégezni a mindennapi életvitelhez szükséges tevékenységeket, mint például a fürdés, a mobilitás és az étkezés? Az egyénnek viselkedési vagy kognitív problémái vannak? Vannak-e potenciális mentális betegségre utaló jelek?
A Medicaid-kérelmezőnek vagy törvényes képviselőjének beleegyezését kell adnia ahhoz, hogy a funkcionális szükségletfelmérés elkészüljön. Szükség lehet egy adatkiadási formanyomtatványra is, mivel más információk, például orvosi feljegyzések gyűjtése is része lehet a funkcionális szükségletfelmérési folyamatnak. Ennek ellenére a funkcionális szükségletfelmérés során szerzett információk bizalmasnak minősülnek.
A legtöbb esetben személyes funkcionális szükségletfelmérésre van szükség. Ez történhet az egyén otthonában, kórházban, támogatott lakóotthonban, idősek otthonában vagy más környezetben. Ennek ellenére az elsődleges lakóhely a legjobb helyszín a funkcionális szükségletfelmérés elvégzésére, mivel ez lehetővé teszi a szűrő számára, hogy a Medicaid-kérelmezőt természetes lakókörnyezetében figyelhesse meg.
A funkcionális szükségletfelmérés részeként a Medicaid-kérelmező kikérdezése mellett a nem verbális jelzéseket, például az arckifejezéseket és a testbeszédet is figyelembe lehet venni. A személyt megfigyelhetik az otthonában végzett mindennapi tevékenységek végzésében is. Ezen túlmenően a Medicaid-kérelmezőt ismerő személyeket is fel lehet kérni arra, hogy adjanak további információkat. Gyakran a házastárs, egy felnőtt gyermek vagy egy egészségügyi szolgáltató az, aki alátámasztó bizonyítékot szolgáltat a funkcionális szükségletről.
Nehéz megmondani, hogy mennyi ideig tart a tényleges hosszú távú gondozás értékelése, mivel különböző funkcionális eszközöket használnak attól függően, hogy melyik államban és melyik Medicaid-programban pályázik valaki. Ennek ellenére úgy gondolják, hogy az értékelés elvégzése nem tarthat tovább néhány óránál.
A funkcionális szükségletfelmérés nemcsak annak meghatározásában segít, hogy a program kérelmezője megfelel-e a program funkcionális jogosultsági követelményeinek, hanem néha eszközként is szolgál a Medicaid-kérelmező gondozási tervének (szolgáltatási tervének) elkészítéséhez. (Egyes államok erre a célra külön eszközt, egy kiterjedtebb szükségletfelmérést használnak). A szolgáltatási terv elkészítésével megállapítják az ellátások konkrét típusait és a szükséges ellátás mértékét. Például egy korai stádiumban lévő Parkinson-kóros demenciában szenvedő idős ember szolgáltatási tervében szerepelhet, hogy 20 órányi személyi ápolási segítségre és házi segítségnyújtásra van szükség, valamint otthoni átalakításokra, hogy továbbra is biztonságosan élhessen otthon.
Az igénylési folyamat során mikor kerül sor a funkcionális értékelésre?
A NFLOC meghatározására szolgáló tartós ápolási állapotfelmérés kulcsfontosságú annak megállapításában, hogy a Medicaid kérelmező megfelel-e a tartós ápolásra vonatkozó Medicaid funkcionális kritériumainak. A kérelmezési folyamatnak ez a része ugyanolyan fontos, mint a pénzügyi jogosultság meghatározása. Funkcionális szükséglet nélkül a Medicaid-kérelmezőtől megtagadják a tartós ápolást, és pénzügyi szükséglet nélkül a Medicaid-kérelmezőtől szintén megtagadják a fedezetet. Ezért a jogosultság e két összetevője egyformán fontos, és már a kérelmezési folyamat korai szakaszában figyelembe kell venni.
A funkcionális szükségletek felmérésének átlagos időtartama nem ismert, de úgy gondolják, hogy a folyamat meglehetősen gyorsan zajlik. Átlagosan a kérelem benyújtásától számítva általában 45-90 napot vesz igénybe a Medicaid-kérelem jóváhagyása vagy elutasítása, és a funkcionális szükségletfelmérést a Medicaid-megállapítás előtt el kell végezni.
Ki fizeti a megállapítást?
Mivel az ápolási szükséglet szintjének meghatározására szolgáló funkcionális értékelés a Medicaid-kérelmezési folyamat része, a Medicaid fizeti az értékelést. Másként fogalmazva, a hosszú távú ápolásra szoruló személy Medicaid nem fizet az értékelésért.
Szükséges-e a funkcionális szükséglet újbóli meghatározása?
Az ápolási otthon ápolási szintjének meghatározására szolgáló első funkcionális szükségletfelmérésen kívül legalább 12 havonta további funkcionális szükségletfelmérések szükségesek annak biztosítása érdekében, hogy a programban részt vevő személy továbbra is megfeleljen a funkcionális szükségletnek. Más szóval, a funkcionális szükséglet újbóli megállapítása szükséges.