Vad är ”Nursing Home Level of Care” (NFLOC)?
En ”nursing home level of care”, även kallad nursing facility level of care och förkortat NFLOC, är ett mått på vårdbehov som måste uppfyllas för Medicaid vårdhemsplaceringar. Denna vårdnivå används också ofta som ett kriterium för att en person ska få långtidsvårdstjänster och stöd från en Medicaid-licens för hem- och samhällsbaserade tjänster (HCBS). Observera att det också finns ett kriterium för vårdbehov för personlig assistans eller vårdbiträde genom delstatens ordinarie Medicaid-program (vanligen kallat Aged, Blind and Disabled Medicaid för personer som faller inom denna kategori). Kravet på vårdbehov är dock ofta lägre än vård på vårdhemsnivå.
Uttrycket ”vård på vårdhemsnivå” är inte lätt att definiera, eftersom det inte finns någon formell federal definition. I stället har varje delstat och District of Columbia uppgiften att definiera vad detta innebär i den egna delstaten. Även om reglerna inte är konsekventa från en delstat till en annan, beaktas vanligen följande fyra områden när en delstat fastställer en persons vårdbehov på vårdnivå. Kom ihåg att detta är generaliseringar, vilket innebär att alla stater sannolikt inte tar hänsyn till alla fyra områden.
1. Fysisk funktionsförmåga
En persons förmåga (eller oförmåga) att utföra dagliga aktiviteter, så kallade aktiviteter i det dagliga livet (ADL), beaktas vanligen. Detta är grundläggande aktiviteter som en person måste utföra dagligen för att kunna ta hand om sig själv. Till dessa aktiviteter hör bad och personlig hygien, ta på och av kläder, gå på toaletten och städa efter sig, förflyttning (gå från ett rum till ett annat, gå ur sängen och sätta sig i en stol) och äta. Gör en ADL-bedömning online här.
Instrumentella aktiviteter i det dagliga livet (IADL) kan också beaktas. Dessa aktiviteter behöver inte nödvändigtvis göras dagligen, men är nödvändiga för att kunna leva självständigt. Exempel på detta är att handla matvaror och andra nödvändiga saker, förbereda måltider, städa huset, tvätta, hantera mediciner och betala räkningar.
2. Hälsoproblem/medicinska behov
En persons hälsa, eller medicinska behov, beaktas också ofta när man avgör om en äldre person uppfyller kraven för vård på ett sjukhem. Exempel på detta är behov av hjälp med injektioner, katetervård och intravenösa (sätts i en ven) mediciner.
3. Kognitiv funktionsnedsättning
Kognitiv (mental) funktion kan också beaktas när man avgör om en äldre person uppfyller NFLOC. Detta område är särskilt relevant för personer som har Alzheimers sjukdom eller en relaterad demenssjukdom, t.ex. demens från Parkinsons sjukdom eller Lewy body demens. Seniorer med nedsatt omdöme kan kanske inte fatta lämpliga och/eller säkra beslut, vilket innebär att de utsätter sig för fara om de lever självständigt utan övervakning och hjälp.
4. Beteendeproblem
Beteendeproblem, som också är vanligt förekommande hos personer med demenssjukdom, särskilt i sjukdomsstadiet i mitten och slutet av sjukdomsfasen, kan också tas med i beräkningen när man avgör om en person uppfyller kraven för en vårdnivå på ett sjukhem. Exempel på sådana beteenden kan vara att ofta vandra från hemmet och gå vilse, impulsivitet och aggressivitet (fysisk, sexuell, verbal).
Hur bestäms NFLOC?
Staterna använder sig av verktyg för funktionsbedömning för att avgöra om en person uppfyller kraven för vårdnivå på en vårdinrättning.
Dessa bedömningar av långtidsvård består i allmänhet av en sammanställd lista med frågor (vanligen på papper, men ibland i en databas). Den vanligaste funktionella bedömningen är personens förmåga/oförmåga att utföra sina aktiviteter i det dagliga livet (bad, påklädning, skötsel osv.). Frågorna kan handla om hur ofta (hur många gånger per dag / hur många dagar per vecka), hur länge (hur många minuter) och vilken typ av hjälp (verbala signaler, hjälpmedel / anpassningsutrustning, hjälp med händerna, 100 % beroende) en person behöver.
Frågor om hälsa, psykisk funktionsförmåga, beteende och familjestöd kan också ingå. Med dessa frågeformulär kan en stat fastställa en minimipoäng (ett tröskelvärde) och om kandidaten når upp till den poängen visar det att han/hon uppfyller LOC-behovet. Till exempel kan behovet av muntlig fråga för att utföra en aktivitet ge 1 poäng, det fysiska behovet av hjälp ge 2 poäng, oroväckande beteende (t.ex. vandring eller aggressivitet) ge 3 poäng och behovet av ständig övervakning för att garantera säkerheten också ge 3 poäng. Andra stater kan fastställa ett minimiantal ADL:s där en äldre person behöver hjälp, och om han/hon inte kan utföra det fastställda minimiantalet ADL:s uppfylls kravet på vårdnivå på sjukhem. I vissa stater kan det räcka med att behöva hjälp med 2 ADLs för att få beteckningen, medan andra stater kan kräva hjälp med 4 ADLs. I andra delstater finns särskilda definitioner och regler och den person som utför LOC-bedömningen använder dem som en riktlinje. Oavsett hur staten gör sin bedömning tittar de flesta stater på en kombination av faktorer, som nämns ovan.
Vissa stater kan också kräva en läkardiagnos av specifika medicinska tillstånd eller ett uttalande om att den Medicaid-sökande behöver den vårdnivå som tillhandahålls på ett vårdhem.
Som med definitionen av NFLOC kräver den federala regeringen inte att delstaterna ska använda en specifik bedömning av långtidsvård. Detta innebär att det finns ett stort antal verktyg för funktionsbedömning i hela landet. Enligt MACPAC används faktiskt mer än 120 verktyg, varav en del är statligt utvecklade. Därför finns det ingen enhetlighet mellan delstaterna när det gäller hur detta fastställande görs, och på grund av detta kan en äldre person uppfylla en vårdnivå för sjukhem i en delstat, men inte i en annan delstat.
Varför det är viktigt för berättigande till Medicaid
Ett vårdbehov är avgörande för att man ska vara berättigad till Medicaid för sjukhem, eftersom programmet inte kommer att betala för sjukhemsplacering om den sökande inte kräver en vårdnivå som är förenlig med den som tillhandahålls på kvalificerade sjukhem.
Detta är betydelsefullt eftersom många familjer befinner sig i den situationen att deras nära och kära behöver mer vård än vad de kan ge hemma, men att de inte kräver en tillräckligt hög vårdnivå för att kunna tas in på ett vårdhem. Denna mellannivå av vård tillhandahålls vanligtvis i assisterat boende.
Att assisterat boende täcks dock endast av Medicaid i mycket begränsad omfattning.
Många Medicaid waivers använder också en vårdnivå på sjukhem som ett kriterium för att få långvariga tjänster och stöd i hemmet och i samhället, vilket kan innefatta hemtjänst, vuxendagvård och vuxenvård för fosterbarn. (Kom ihåg att Medicaid också har krav på inkomst och tillgångar. Information om stödberättigande i varje delstat finns här).
Alltså, att Medicaid fastställer en vårdnivå för vårdhem i en delstat betyder inte att samma person kommer att uppfylla denna vårdnivå i en annan delstat. Säg till exempel att en äldre person för närvarande får långtidsvård i Medicaid i Kalifornien, men vill flytta till Florida. Man kan inte automatiskt anta att den äldre personen kommer att uppfylla NFLOC i Florida.
Hur Medicaid fastställer NFLOC (processen för funktionsbedömning)
Som kriterierna för att uppfylla en vårdnivå på ett sjukhem skiljer sig processen för funktionsbedömning för berättigande till Medicaid för långtidsvård åt beroende på delstat (och eventuellt det Medicaid-program som man ansöker om). Även om fokus i denna artikel ligger på NFLOC är det viktigt att nämna att oavsett vilket Medicaid-program som tillhandahåller långtidstjänster och stöd, oavsett om det är vårdhem Medicaid, hem- och samhällsbaserade tjänster via ett Medicaid waiver eller personlig assistans via den vanliga statliga Medicaid-planen, är en funktionsbedömning en viktig process för att fastställa Medicaid-berättigandet.
En del stater kräver att en Medicaid-sökande ska fylla i och lämna in ett formulär för intag av en funktionsbedömning, i huvudsak en första screening, innan han eller hon genomgår en bedömning av långtidsvård. Denna funktionella screening frågar ofta om ens nuvarande livssituation (dvs. ensam, med make/maka/andra, ett fosterhem för vuxna, ett vårdhem etc.) och de områden där man har problem och bekymmer. Kan personen till exempel inte utföra aktiviteter i det dagliga livet, t.ex. bada, förflytta sig och äta, utan hjälp? Har personen beteendemässiga eller kognitiva problem? Finns det tecken som tyder på en potentiell psykisk sjukdom?
Den Medicaid-sökande, eller hans/hennes lagliga vårdnadshavare, måste ge sitt samtycke för att en bedömning av de funktionella behoven ska kunna genomföras. Det kan också behövas ett formulär för att lämna ut information, eftersom insamling av annan information, t.ex. medicinska journaler, kan vara en del av den funktionella bedömningen. Med detta sagt betraktas information som erhållits via funktionsbedömningen som konfidentiell.
I de flesta fall krävs en bedömning av funktionella behov ansikte mot ansikte. Detta kan ske i det egna hemmet, på sjukhus, på ett boende med assistans, på ett sjukhem eller i en annan miljö. Med detta sagt är den primära bostaden den bästa inställningen för att genomföra den funktionella bedömningen, eftersom detta gör det möjligt för kontrollanten att observera den Medicaid-sökande i hans/hennes naturliga livsmiljö.
Inom att den Medicaid-sökande blir utfrågad som en del av bedömningen av de funktionella behoven, kan ickeverbala signaler, såsom ansiktsuttryck och kroppsspråk, tas i beaktande. Individen kan också observeras när han/hon utför dagliga aktiviteter i sitt hem. Dessutom kan personer som är bekanta med den Medicaid-sökande bli ombedda att lämna ytterligare information. Ofta är det make/maka, ett vuxet barn eller en vårdgivare som ger stödjande bevis för det funktionella behovet.
Det är svårt att säga hur lång tid själva bedömningen av långtidsvård tar, eftersom olika funktionella verktyg används beroende på vilken stat och vilket Medicaid-program man ansöker i. Med det sagt, man anser att administrationen av bedömningen inte bör ta längre tid än några timmar.
Funktionella behovsbedömningar hjälper inte bara till att avgöra om en programsökande uppfyller programmets krav på funktionell behörighet, utan de fungerar ibland också som ett verktyg för att skapa en vårdplan (serviceplan) för den Medicaid-sökande. (Vissa stater använder ett separat verktyg, en mer omfattande behovsbedömning, för detta ändamål). Genom att skapa en serviceplan fastställs de specifika typerna av vård och den mängd vård som krävs. Till exempel kan en serviceplan för en äldre person med Parkinsons demenssjukdom i ett tidigt skede ange att det krävs 20 timmars personlig assistans och hemtjänst samt anpassningar i hemmet för att han eller hon ska kunna fortsätta att bo hemma på ett säkert sätt.
När i ansökningsprocessen görs funktionsbedömningen?
En bedömning av långtidsvård för att fastställa en NFLOC är avgörande för att avgöra om en Medicaid-sökande uppfyller de funktionella kriterierna för Medicaid för långtidsvård. Denna del av ansökningsprocessen är lika viktig som att fastställa ekonomisk behörighet. Utan ett funktionellt behov kommer en Medicaid-sökande att nekas långtidsvård, och utan ett ekonomiskt behov kommer en Medicaid-sökande också att nekas täckning. Därför är dessa två delar av rätten till stöd lika viktiga och beaktas tidigt i ansökningsprocessen.
Och även om man inte vet hur lång tid det i genomsnitt tar att planera en bedömning av funktionella behov, tror man att processen går ganska snabbt. I genomsnitt tar det i allmänhet 45-90 dagar från ansökningsdatum för att godkänna eller avslå ens Medicaid-ansökan, och den funktionella bedömningen måste ha gjorts innan ett Medicaid-beslut fattas.
Vem betalar för beslutet?
Då funktionsbedömningen för att fastställa vårdbehovet är en del av Medicaid-ansökningsförfarandet, betalar Medicaid för bedömningen. Sagt på ett annat sätt, den person som är i behov av långtidsvård Medicaid betalar inte för bedömningen.
Krävs omprövning av funktionsbehovet?
Bortsett från den första bedömningen av det funktionella behovet för att fastställa en vårdnivå på ett sjukhem krävs efterföljande bedömningar av det funktionella behovet minst var 12:e månad för att säkerställa att programdeltagaren fortsätter att uppfylla det funktionella behovet. Med andra ord krävs en ny bedömning av det funktionella behovet.