Co je to „úroveň péče v domově pro seniory“ (NFLOC)?
„Úroveň péče v ošetřovatelském domově“, nazývaná také úroveň péče v ošetřovatelském zařízení a zkráceně NFLOC, je měřítko potřeb péče, které musí být splněno při přijetí do ošetřovatelského domova Medicaid. Tato úroveň péče se také často používá jako kritérium pro získání služeb dlouhodobé péče a podpory z programu Medicaid home and community based services (HCBS) waiver. Vezměte prosím na vědomí, že existuje také kritérium potřeby péče pro osobní asistenci nebo ošetřovatelskou péči v rámci běžného státního programu Medicaid (běžně označovaného jako Aged, Blind and Disabled Medicaid pro osoby, které spadají do této kategorie). Požadavek na potřebu péče je však často nižší než požadavek na úroveň péče v pečovatelském domě.
Termín „úroveň péče v pečovatelském domě“ není snadno definovatelný, protože neexistuje žádná formální federální definice. Místo toho má každý stát a District of Columbia za úkol definovat, co to znamená v jeho vlastním státě. Přestože pravidla nejsou v jednotlivých státech jednotná, běžně se při určování úrovně potřebnosti péče v daném státě berou v úvahu následující čtyři oblasti. Nezapomeňte, že se jedná o zobecnění, což znamená, že všechny státy pravděpodobně nezohledňují všechny čtyři oblasti.
1. Oblast péče o osobu se zdravotním postižením. Fyzická funkční schopnost
Běžně se zohledňuje schopnost (nebo neschopnost) člověka vykonávat každodenní činnosti, tzv. aktivity denního života (ADL). Jedná se o základní činnosti, které musí člověk denně vykonávat, aby se o sebe mohl postarat. Mezi tyto činnosti patří koupání a osobní hygiena, oblékání a svlékání, použití toalety a úklid po sobě, mobilita/přesun (chůze z jedné místnosti do druhé, vstávání z postele a na židli) a jídlo. Proveďte online hodnocení ADL zde.
V úvahu se mohou brát také instrumentální činnosti denního života (IADL). Tyto činnosti nemusí být nutně vykonávány denně, ale jsou nezbytné pro samostatný život. Příkladem může být nakupování potravin a dalších nezbytných věcí, příprava jídla, úklid domácnosti, praní prádla, podávání léků a placení účtů.
2. Zdravotní problémy / zdravotní potřeby
Při určování, zda senior odpovídá stupni péče v domově pro seniory, se často zohledňuje také jeho zdravotní stav nebo zdravotní potřeby. Příkladem může být potřeba pomoci s injekcemi, péče o katetr a intravenózní (do žíly zavedené) léky.
3. Kognitivní poruchy
Při určování, zda senior splňuje NFLOC, se může přihlížet také ke kognitivním (duševním) funkcím. Tato oblast se týká zejména osob, které trpí Alzheimerovou chorobou nebo příbuznou demencí, jako je demence způsobená Parkinsonovou chorobou nebo demence s Lewyho tělísky. Senioři se zhoršeným úsudkem nemusí být schopni činit vhodná a/nebo bezpečná rozhodnutí, čímž se vystavují nebezpečí, pokud žijí samostatně bez dohledu a pomoci.
4. Problémy s chováním
Při určování, zda osoba splňuje úroveň péče v domově pro seniory, mohou být zohledněny také problémy s chováním, které se rovněž běžně vyskytují u osob s demencí, zejména ve střední a pozdní fázi onemocnění. Příkladem takového chování může být časté bloudění po domově a ztrácení se, impulzivita a agresivita (fyzická, sexuální, verbální).
Jak se určuje NFLOC?
Státy používají nástroje funkčního hodnocení, aby určily, zda osoba splňuje úroveň péče v pečovatelském zařízení.
Tato hodnocení dlouhodobé péče se obvykle skládají ze sestaveného seznamu otázek (obvykle na papíře, ale někdy i v databázi). Nejčastějším funkčním hlediskem je schopnost/neschopnost člověka vykonávat činnosti denního života (koupání, oblékání, péče o tělo atd.). Otázky se mohou týkat toho, jak často (kolikrát denně / kolik dní v týdnu), jak dlouho (kolik minut) a jaký typ pomoci (slovní pokyny, asistenční pomůcky / adaptivní vybavení, pomoc rukou, 100% závislost) osoba potřebuje.
Mohou být také zahrnuty otázky týkající se zdravotního stavu, duševního fungování, chování a podpory rodiny. U těchto dotazníků může stát stanovit minimální skóre (prahové číslo), a pokud žadatel tohoto skóre dosáhne, znamená to, že splňuje potřebu LOC. Například za nutnost slovního dotazování k vykonávání určité činnosti může získat 1 bod, za fyzickou potřebu pomoci 2 body, za problémové chování (tj. bloudění nebo agresivitu) 3 body a za potřebu stálého dohledu k zajištění bezpečnosti rovněž 3 body. Jiné státy mohou stanovit minimální počet úkonů ADL, při kterých senior potřebuje pomoc, a pokud není schopen vykonávat stanovený minimální počet úkonů ADL, je splněn požadavek na úroveň péče v domově důchodců. V některých státech může k takovému označení stačit potřeba pomoci při 2 ADL, zatímco jiné státy mohou vyžadovat pomoc při 4 ADL. V jiných státech jsou stanoveny konkrétní definice a pravidla a osoba provádějící posouzení LOC je používá jako vodítko. Bez ohledu na to, jakým způsobem stát rozhoduje, většina států přihlíží ke kombinaci faktorů, jak je uvedeno výše.
Některé státy mohou také vyžadovat lékařskou diagnózu konkrétního zdravotního stavu nebo prohlášení, že žadatel o Medicaid vyžaduje úroveň péče poskytované v domově důchodců.
Stejně jako v případě definice NFLOC federální vláda nevyžaduje, aby státy používaly konkrétní hodnocení dlouhodobé péče. To znamená, že v celé zemi existuje velké množství nástrojů funkčního hodnocení. Ve skutečnosti se podle MACPAC používá více než 120 nástrojů, z nichž některé jsou vyvinuty jednotlivými státy. Mezi jednotlivými státy proto neexistuje jednotný způsob, jakým se toto určení provádí, a z tohoto důvodu může senior splňovat úroveň péče v domově důchodců v jednom státě, ale ne v jiném státě.
Proč je to důležité pro nárok na Medicaid
Úroveň potřeby péče je rozhodující pro nárok na ošetřovatelskou péči v domově důchodců Medicaid, protože program nebude hradit ošetřovatelskou péči v domově důchodců, pokud žadatel nevyžaduje úroveň péče, která odpovídá péči poskytované v zařízeních pro kvalifikovanou péči.
To je významné v tom, že mnoho rodin je v situaci, kdy jejich blízký vyžaduje více péče, než mohou poskytnout doma, ale nevyžaduje dostatečně vysokou úroveň péče pro přijetí do pečovatelského domu. Tato mezistupeň péče je obvykle poskytován v domech s pečovatelskou službou.
Domy s pečovatelskou službou jsou však v rámci programu Medicaid hrazeny pouze ve velmi omezené míře.
Mnoho programů Medicaid waivers také používá úroveň péče v pečovatelském domě jako kritérium pro získání dlouhodobých služeb a podpory v domácím prostředí a komunitě, což může zahrnovat domácí péči, denní péči o dospělé a pěstounskou péči o dospělé. (Nezapomeňte, že Medicaid má také požadavky na příjem a majetek. Informace o způsobilosti pro jednotlivé státy naleznete zde).
Znovu připomínáme, že stanovení úrovně péče v domově důchodců v rámci programu Medicaid v jednom státě neznamená, že stejná osoba bude tuto úroveň péče splňovat i v jiném státě. Řekněme například, že starší osoba v současné době pobírá dlouhodobou péči Medicaid v Kalifornii, ale přeje si přestěhovat se na Floridu. Nelze automaticky předpokládat, že senior bude splňovat NFLOC na Floridě.
Jak Medicaid určuje NFLOC (proces funkčního hodnocení)
Stejně jako kritéria pro splnění úrovně péče v domově důchodců se proces funkčního hodnocení pro nárok na dlouhodobou péči Medicaid liší v závislosti na státě (a případně programu Medicaid, o který člověk žádá). Ačkoli se tento článek zaměřuje na NFLOC, je důležité zmínit, že bez ohledu na program Medicaid poskytující dlouhodobé služby a podporu, ať už se jedná o Medicaid pro pečovatelské domy, domácí a komunitní služby prostřednictvím výjimky Medicaid nebo asistenci při osobní péči prostřednictvím běžného státního plánu Medicaid, je funkční hodnocení zásadním procesem při určování způsobilosti pro Medicaid.
Některé státy vyžadují, aby žadatel o Medicaid vyplnil a předložil přijímací formulář funkčního hodnocení, což je v podstatě počáteční screening, předtím, než podstoupí hodnocení dlouhodobé péče. Tento funkční screening se často ptá na současnou životní situaci (tj. sám, s manželem/manželkou/ostatními osobami, domov pro dospělé, pečovatelský dům atd.) a na oblasti, v nichž má člověk problémy a obavy. Například: Není dotyčná osoba schopna vykonávat činnosti denního života, jako je koupání, mobilita a stravování, bez pomoci? Má jedinec problémy s chováním nebo kognitivními funkcemi? Existují známky poukazující na možné duševní onemocnění?
Souhlas s provedením posouzení funkčních potřeb musí dát žadatel o Medicaid nebo jeho zákonný zástupce. Může být také nutné vyplnit formulář o zpřístupnění informací, protože součástí procesu funkčního posouzení může být shromažďování dalších informací, například lékařských záznamů. Přesto jsou informace získané prostřednictvím funkčního posouzení považovány za důvěrné.
Ve většině případů je nutné osobní posouzení funkčních potřeb. K tomu může dojít v domácím prostředí, v nemocnici, v domově pro seniory, v pečovatelském domě nebo v jiném prostředí. Nejvhodnějším prostředím pro posouzení funkčních potřeb je přitom místo primárního bydliště, protože to screenerovi umožňuje pozorovat žadatele o Medicaid v jeho přirozeném životním prostředí.
Kromě dotazování žadatele o Medicaid v rámci posouzení funkčních potřeb mohou být zohledněny i neverbální signály, jako je mimika a řeč těla. Jednotlivec může být také pozorován při provádění každodenních činností ve svém domově. Dále mohou být o poskytnutí dalších informací požádány osoby, které žadatele o Medicaid znají. Často je to manžel/manželka, dospělé dítě nebo poskytovatel zdravotní péče, kteří poskytují podpůrné důkazy o funkční potřebě.
Je obtížné říci, jak dlouho trvá vlastní posouzení dlouhodobé péče, vzhledem k tomu, že se používají různé funkční nástroje v závislosti na státě a programu Medicaid, ve kterém člověk žádá. Přesto se má za to, že administrace posouzení by neměla trvat déle než několik hodin.
Posouzení funkčních potřeb nejen pomáhá určit, zda žadatel splňuje požadavek funkční způsobilosti programu, ale někdy také slouží jako nástroj pro vytvoření plánu péče (plánu služeb) pro žadatele o program Medicaid. (Některé státy k tomuto účelu používají samostatný nástroj, rozsáhlejší posouzení potřeb). Vytvořením plánu služeb se stanoví konkrétní typy péče a výše požadované péče. Například plán služeb pro seniora s demencí v raném stádiu Parkinsonovy choroby může uvádět, že je zapotřebí 20 hodin asistence při osobní péči a domácí péče, jakož i úpravy domácnosti, aby mohl nadále bezpečně žít doma.
Kdy se v procesu žádosti provádí funkční posouzení?
Klíčové pro určení, zda žadatel o příspěvek na dlouhodobou péči splňuje funkční kritéria pro příspěvek na dlouhodobou péči Medicaid, je posouzení dlouhodobé péče za účelem stanovení NFLOC. Tato část procesu žádosti je stejně zásadní jako určení finanční způsobilosti. Bez funkční potřeby bude žadateli o dlouhodobou péči Medicaid odmítnuta a bez finanční potřeby bude žadateli o dlouhodobou péči Medicaid rovněž odmítnuta. Proto jsou tyto dvě složky způsobilosti stejně důležité a zvažují se již na počátku procesu podávání žádosti.
Přestože není známa průměrná doba potřebná k naplánování posouzení funkčních potřeb, předpokládá se, že proces probíhá poměrně rychle. V průměru trvá schválení nebo zamítnutí žádosti o Medicaid zpravidla 45-90 dní od data podání žádosti a funkční posouzení musí být provedeno před rozhodnutím o Medicaid.
Kdo platí za stanovení?
Protože funkční posouzení za účelem stanovení úrovně potřebnosti péče je součástí procesu žádosti o Medicaid, Medicaid za toto posouzení platí. Jinak řečeno, osoba, která potřebuje dlouhodobou péči, Medicaid za posouzení neplatí.
Je nutné nové stanovení funkční potřeby?
Kromě počátečního posouzení funkčních potřeb za účelem stanovení úrovně péče v domově pro seniory se následné posouzení funkčních potřeb vyžaduje minimálně každých 12 měsíců, aby se zajistilo, že účastník programu nadále splňuje funkční potřebu. Jinými slovy, vyžaduje se nové stanovení funkční potřeby.
.