Assistência ao planejamento médico

O que é “Nível de cuidados de enfermagem domiciliar” (NFLOC)?

Um “nível de cuidados do lar de idosos”, também chamado de nível de cuidados do centro de enfermagem e abreviado como NFLOC, é uma medida das necessidades de cuidados que devem ser atendidas para as internações no lar de idosos Medicaid. Este nível de cuidados é também frequentemente utilizado como critério para receber serviços de cuidados de longo prazo e apoio de um lar e serviços baseados na comunidade (HCBS) Isenção Medicaid. Por favor, note que existe também um critério de necessidade de cuidados para a assistência de cuidados pessoais ou cuidados com acompanhantes através do programa Medicaid regular do estado (comumente referido como Medicaid de Idosos, Cegos e Deficientes para pessoas que se enquadram nesta categoria). No entanto, a necessidade de cuidados é frequentemente inferior ao nível de cuidados de um lar de idosos.

O termo “nível de cuidados do lar de idosos” não é facilmente definível, uma vez que não existe uma definição federal formal. Ao invés disso, cada estado e o Distrito de Columbia tem a tarefa de definir o que isso significa em seu próprio estado. Embora as regras não sejam consistentes de um estado para outro, as quatro áreas seguintes são comumente consideradas quando um estado determina o nível de necessidade de cuidado de uma pessoa. Lembre-se, estas são generalizações, o que significa que todos os estados provavelmente não consideram todas as quatro áreas.

1. Capacidade Funcional Física

Uma capacidade (ou incapacidade) de completar as atividades do dia-a-dia, chamadas atividades da vida diária (ADLs) são comumente levadas em conta. Estas são atividades básicas que uma pessoa deve completar diariamente para poder cuidar de si mesmo. Estas actividades incluem tomar banho e higiene pessoal, vestir e tirar a roupa, usar a casa de banho e limpar depois de si próprio, mobilidade/transferência (andar de um quarto para outro, sair da cama e entrar numa cadeira), e comer. Faça uma avaliação ADL online aqui.

As atividades instrumentais da vida diária (IADLs) também podem ser levadas em conta. Estas atividades não precisam necessariamente ser feitas diariamente, mas são necessárias para viver de forma independente. Exemplos incluem compras de alimentos e outros bens essenciais, preparação de refeições, limpeza da casa, lavanderia, gerenciamento de medicamentos e pagamento das contas.

2. Questões de Saúde / Necessidades Médicas
A saúde de uma pessoa, ou necessidades médicas, também são freqüentemente consideradas ao determinar se um idoso atende a um nível de cuidado em um lar de idosos. Exemplos incluem a necessidade de assistência com injeções, cuidados com cateteres e medicamentos intravenosos (colocados em uma veia).

3. Deficiência Cognitiva
O funcionamento cognitivo (mental) também pode ser considerado ao determinar se um idoso atende a um NFLOC. Esta área é particularmente relevante para pessoas com doença de Alzheimer ou demência relacionada, como a demência da doença de Parkinson ou demência do corpo de Lewy. Idosos com capacidade de julgamento prejudicado podem não ser capazes de tomar decisões apropriadas e/ou seguras, colocando-se em perigo se viverem independentemente sem supervisão e assistência.

4. Problemas comportamentais
As questões comportamentais, também comumente vistas em pessoas com demência, particularmente no estágio de meia-idade da doença, também podem ser levadas em consideração ao determinar se um indivíduo encontra um nível de cuidado em um lar de idosos. Exemplos de tais comportamentos podem ser freqüentes deambulando do lar e se perdendo, impulsividade e agressividade (física, sexual, verbal).

Como é determinado o NFLOC?

Os Estados usam ferramentas de avaliação funcional a fim de determinar se uma pessoa encontra um nível de cuidados de enfermagem.

Estas avaliações de longo prazo geralmente consistem em uma lista compilada de perguntas (geralmente em papel, mas às vezes em um banco de dados). A consideração funcional mais comum é a capacidade/incapacidade de realizar as actividades da vida diária (tomar banho, vestir-se, cuidar de si próprio, etc.). As perguntas podem perguntar com que frequência (quantas vezes por dia / quantos dias por semana), por quanto tempo (quantos minutos), e que tipo de assistência (sugestões verbais, dispositivos de assistência / equipamento adaptativo, mãos na assistência, 100% dependente) uma pessoa necessita.

Perguntas relativas à saúde, funcionamento mental, comportamento, e apoio familiar também podem ser incluídas. Com estes questionários, um estado pode definir uma pontuação mínima (um número limite) e se o candidato atingir essa pontuação, indica que ele/ela atende à necessidade do COL. Por exemplo, a necessidade de perguntas verbais para realizar uma atividade pode ganhar 1 ponto, a necessidade física de assistência pode ganhar 2 pontos, o comportamento perturbador (ou seja, vagabundagem ou agressividade) pode ganhar 3 pontos, e a necessidade de supervisão constante para garantir a segurança também pode ganhar 3 pontos. Outros estados podem estabelecer um número mínimo de ADLs em que um idoso necessita de assistência e, se ele não puder realizar o número mínimo de ADLs estabelecido, o nível de assistência exigida no lar de idosos é cumprido. Em alguns estados, precisar de assistência com 2 ADL pode ser suficiente para ser rotulado como tal, enquanto outros estados podem precisar de assistência com 4 ADLs. Ainda assim, outros estados estabelecem definições e regras específicas e a pessoa que completa a avaliação LOC usa-as como diretriz. Independentemente da forma como o estado faz a sua determinação, a maioria dos estados considera uma combinação de fatores, como mencionado acima.

Alguns estados também podem exigir um diagnóstico médico de condições médicas específicas ou uma declaração de que o candidato à medicação requer o nível de cuidados prestados em um lar de idosos.

Ser avaliado como exigindo o Nível de Cuidados de Enfermagem em um estado não significa que um receberá automaticamente a mesma avaliação em qualquer outro estado.

Como com a definição de NFLOC, o governo federal não exige que os estados usem uma avaliação específica de cuidados de longo prazo. Isso significa que existe um grande número de ferramentas de avaliação funcional em todo o país. Na verdade, de acordo com o MACPAC, são utilizadas mais de 120 ferramentas, algumas das quais são desenvolvidas pelos estados. Portanto, não há consistência entre os estados quanto a como essa determinação é feita, e por causa disso, um idoso pode atingir um nível de assistência em um lar de idosos em um estado, mas não em outro estado.

Por que é importante para a elegibilidade da Medicaid

O nível de necessidade de assistência de um idoso é crucial para ser elegível para a Medicaid de um lar de idosos, pois o programa não pagará pela assistência de um lar de idosos se o candidato não necessitar de um nível de assistência que seja consistente com o que é fornecido em instalações de enfermagem qualificadas.

Isso é significativo na medida em que muitas famílias estão na posição de que seu ente querido necessita de mais cuidados do que eles podem fornecer em casa, mas eles não necessitam de um nível suficientemente alto de cuidados para a admissão em um lar de idosos. Este nível intermediário de cuidados é tipicamente fornecido na vida assistida.
No entanto, a vida assistida só é coberta pela Medicaid numa capacidade muito limitada.

Muitas dispensas da Medicaid também utilizam um nível de cuidados do lar como um critério para receber serviços e apoios a longo prazo no lar e na comunidade, o que pode incluir cuidados domiciliários, cuidados diurnos para adultos e acolhimento de adultos. (Lembre-se, a Medicaid também tem requisitos de renda e bens. Informações de elegibilidade específicas do estado podem ser encontradas aqui).

Again, Medicaid determinação do nível de cuidado de um lar de idosos em um estado não significa que o mesmo indivíduo irá atender a esse nível de cuidado em outro estado. Por exemplo, digamos que um indivíduo idoso está atualmente recebendo cuidados de longo prazo Medicaid na Califórnia, mas deseja se mudar para a Flórida. Não pode ser automaticamente assumido que o idoso irá atender a NFLOC na Flórida.

Como Medicaid Determina a NFLOC (o Processo de Avaliação Funcional)

Como os critérios para atender o nível de cuidado de um lar de idosos, o processo de avaliação funcional para a elegibilidade Medicaid de cuidados de longo prazo difere com base no estado (e potencialmente o programa Medicaid para o qual se está aplicando). Embora o foco deste artigo seja a NFLOC, é importante mencionar que, independentemente do programa Medicaid que fornece serviços e apoios a longo prazo, seja o Medicaid do lar, serviços domiciliares e comunitários através de uma isenção Medicaid, ou assistência de cuidados pessoais através do plano Medicaid do estado regular, uma avaliação funcional é um processo vital para determinar a elegibilidade Medicaid.

Alguns estados exigem que um candidato ao Medicaid preencha e submeta um formulário de avaliação funcional, essencialmente uma triagem inicial, antes de se submeter a uma avaliação de cuidados a longo prazo. Esta triagem funcional freqüentemente pergunta sobre a situação atual da pessoa (ou seja, sozinha, com o cônjuge/outros, um lar adotivo adulto, asilo, etc.) e as áreas em que a pessoa tem problemas e preocupações. Por exemplo, o indivíduo é incapaz de realizar atividades da vida diária, como tomar banho, mobilidade e comer, sem assistência? O indivíduo tem problemas comportamentais ou cognitivos? Existem sinais que apontam para uma potencial doença mental?

O paciente deve ser dado pelo candidato a medicaid, ou seu tutor legal, para que uma avaliação das necessidades funcionais seja concluída. Um formulário de liberação de informações também pode ser necessário, pois a coleta de outras informações, como fichas médicas, pode fazer parte do processo de avaliação funcional. Dito isto, as informações obtidas através da avaliação funcional são consideradas confidenciais.

Na maioria dos casos, é necessária uma avaliação cara a cara das necessidades funcionais. Isto pode ocorrer na própria casa, num hospital, numa residência assistida, num lar de idosos, ou noutro local. Dito isto, a residência primária é o melhor ambiente para realizar a avaliação funcional, já que permite ao examinador observar o candidato à medicação no seu ambiente natural de vida.

Além do candidato à medicação ser questionado como parte da avaliação das necessidades funcionais, podem ser levados em conta sinais não verbais, tais como expressões faciais e linguagem corporal. O indivíduo também pode ser observado realizando atividades do dia-a-dia em sua casa. Além disso, as pessoas que estão familiarizadas com o candidato à Medicaid podem ser solicitadas a fornecer informações adicionais. Muitas vezes, é o cônjuge, uma criança adulta ou um profissional de saúde que fornece provas de necessidade funcional.

É difícil dizer quanto tempo leva a avaliação dos cuidados a longo prazo, dadas as diferentes ferramentas funcionais são utilizadas com base no estado e no programa Medicaid em que se está a aplicar. Dito isto, pensa-se que a administração da avaliação não deve levar mais do que algumas horas.

Não só a avaliação das necessidades funcionais ajuda a determinar se um candidato a um programa cumpre a exigência de elegibilidade funcional do programa, mas às vezes também serve como uma ferramenta para criar um plano de cuidados (plano de serviço) para o candidato Medicaid. (Alguns estados utilizam uma ferramenta separada, uma avaliação mais extensa das necessidades, para este fim). Com a criação de um plano de serviço, são estabelecidos os tipos específicos de cuidados e a quantidade de cuidados necessários. Por exemplo, um plano de serviço para um sénior com demência da doença de Parkinson em fase inicial pode indicar que são necessárias 20 horas de assistência de cuidados pessoais e serviços de casa, bem como modificações em casa para continuar a viver em segurança em casa.

Quando no processo de candidatura é a avaliação funcional?

Uma avaliação de cuidados a longo prazo para determinar um NFLOC é fundamental para determinar se um candidato a Medicaid atende aos critérios funcionais para cuidados a longo prazo Medicaid. Esta parte do processo de aplicação é tão crucial quanto determinar a elegibilidade financeira. Sem uma necessidade funcional, a um candidato à Medicaid serão negados cuidados a longo prazo, e sem uma necessidade financeira, a um candidato à Medicaid também será negada a cobertura. Portanto, estes dois componentes da elegibilidade são igualmente importantes e são considerados no início do processo de candidatura.

Embora o tempo médio que leva para que uma avaliação das necessidades funcionais seja agendada seja desconhecido, pensa-se que o processo avança bastante rapidamente. Em média, geralmente leva 45-90 dias desde a data da aplicação para aprovar ou negar a aplicação do Medicaid, e a avaliação funcional deve ter sido feita antes de uma determinação Medicaid.

Quem Paga para a Determinação?

Desde que a avaliação funcional para determinar o nível de necessidade de cuidados é parte do processo de aplicação do Medicaid, o Medicaid paga pela avaliação. Dito de outra forma, a pessoa que necessita de cuidados de longa duração, a Medicaid não paga pela avaliação.

É necessária a Redeterminação da Necessidade Funcional?

Além da avaliação inicial das necessidades funcionais para determinar o nível de cuidados num lar de idosos, são necessárias avaliações subsequentes das necessidades funcionais no mínimo a cada 12 meses para garantir que o participante do programa continue a satisfazer a necessidade funcional. Em outras palavras, é necessária uma redeterminação da necessidade funcional.

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