KESKUSTELU
Mikroperforoitunut immenkalvo (Microperforate Hymen, MH) on obstruktiivisen immenkalvon muunnos, jossa on pieni aukko ja joka heikentää emättimen yhdyntää ja kuukautishygieniaa, mikä vaikuttaa negatiivisesti nuorten naisten elämänlaatuun.1 Epänormaalit immenkalvomuutokset johtuvat siitä, että immenkalvot eivät avaudu eriasteisesti perinataalikaudella.2,3 Vaikka Capraro et al.4 ehdottivat, että MH:ta olisi pidettävä erillisenä kliinisenä yksikkönä, Saksan naistentautien ja synnytysten yhdistys (German Society of Gynecology and Obstetrics) hyväksyy VCUAM-luokituksen (Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation, VCUAM), jossa immenkalvojen tukkeutuminen jaetaan subtotaaliseen (V1a) ja täydelliseen (V1b) immenkalvojen tukkeutumiseen.5
Monet kirjoittajat ovat jo korostaneet MH:ta koskevien julkaisujen vähäisyyttä.1 Watrowskin ym. tekemässä katsauksessa1 (2013) löydettiin PubMedin rajoittamattomassa haussa vain 7 tietuetta, Embasesta 6 tapausta ja Scopuksesta 7 tapausta. Näin ollen MH:n esiintyvyys on edelleen epäselvä, vaikka sen harvinaisuus tunnustetaankin. Toisaalta täydellisen immenkalvon tukkeutumisen esiintyvyys vaihtelee 0,014 %:sta 0,1 %:iin vastasyntyneistä tytöistä.6,7 Subokklusiiviset immenkalvomuunnokset sekä imperforoitunut immenkalvo kuuluvat urogenitaalisten sivuonteloiden anomalioihin, jotka johtuvat emätinlaatan kanavoitumisprosessin epäonnistumisesta äärimmäisessä kaudaalisessa osassa.1 Vaikka geneettistä tekijää tukevia raportoituja tapauksia on vähän, Watrowski raportoi yhden MH-tapauksen dizygoottisilla kaksosilla.1,8,9
Vaikka muutamia rei’ittämätöntä immenkalvoa koskevia tapauksia on raportoitu yhdessä bifidisen klitoriksen, polydaktylian, virtsanjohdinduplikaation, hypoplastisen munuaisen ja rei’ittämättömän peräaukon (imperforatan anus) kanssa,10 näitä tiloja ei ole tähän mennessä kuvattu MH:n yhteydessä. MH:ta on kuitenkin raportoitu emättimen sektioiden yhteydessä, useimmiten alle 1 cm:n pituisten sektioiden yhteydessä.11,12
MH voi olla oireeton menarcheen asti, jolloin kuukautisvuoto ei välttämättä pääse kokonaan valumaan ulos. Vaikeus tamponin, emätinvoiteiden tai peräpuikkojen asettamisessa sekä kyvyttömyys emätinyhdyntään voivat olla toinen vaiva.1,13 Toistuvat vulvovaginiitit ja virtsatieinfektiot naislapsella voivat olla vihje MH:n diagnosoimiseksi ennen menarchea.4,8,14 Tämän ”epätäydellisen” kuukautisvuodon vuoksi diagnoosi viivästyy ja voi suosia epänormaalia seksuaalista käyttäytymistä, kuten virtsaputkiyhdyntää.15 Toisaalta reikiintymätön immenkalvo voi olla syynä primaariseen amenorreaan, sykliseen lantiokipuun, virtsarakon tai suolen puristuksesta johtuviin oireisiin, hematokolpoosiin, hydrometrokolpoosiin, hematometraan ja hematosalpinxiin.13,16,17 Joskus nuppineulanpään kokoisesta mikroperforaatiosta riippuen immenkalvon reikiintymättömyysdiagnoosi voi olla ensisilmäyksellä virheellinen. Näissä tapauksissa MH:lla voi olla samankaltaisia kliinisiä piirteitä kuin imperforoituneella immenkalvolla. Edellisestä poiketen, kun emättimeen kertynyt veri on kosketuksissa ulkoisen väliaineen kanssa, voi kuitenkin syntyä vakava infektio, joka johtaa molemminpuoliseen pyosalpaatioon ja lantion abskessiin.13 Emättimen kivet, joita on raportoitu jo emättimen väliseinän ja reikiintymättömän immenkalvon tapauksissa, on raportoitu myös MH-tapauksessa.18 Vaikka subokklusiiviset immenkalvon poikkeavuudet estävät normaalin emätinyhteyden harjoittamisen, ne eivät kuitenkaan ole hedelmättömyyden synonyymi. On raportoitu kaksi tapausta, joissa primigravida on sairastanut MH:n.19,20
MH:n erotusdiagnostiikkaan kuuluvat imperforoitunut immenkalvo ja Mayer-Rokitansky-oireyhtymä, poikittainen emättimen väliseinä ja häpyhuulten adheesiot.10,13,15 Tässä tilanteessa anamneesi, fyysinen tutkimus ja kuvantamistutkimukset voivat antaa oikean diagnoosin.15
Hoito suunnataan subokklusiivisen immenkalvon avaamiseen. Tekniikat voivat vaihdella sen mukaan, minkä tyyppinen viilto immenkalvoon tehdään (pystysuora, keski- tai ristikkäisleikkaus). Restenoosi ei ole harvinaista, useimmiten silloin, kun immenkalvon rengasmaisen ehjän rakenteen säilyttäminen on tärkeää sosiaalisten huolenaiheiden vuoksi. Foley-katetrin asettaminen leikatun immenkalvon läpi kahden viikon ajaksi voi estää restenoosin tai, kuten tässä raportoidussa tapauksessa tehtiin, immenkalvon reunojen ompeleminen ristimäisen viillon jälkeen.21,22
Johtopäätöksemme on, että vaikka MH ei olekaan niin vaikea diagnosoida, se jätetään usein huomiotta, ja se diagnosoidaan useimmiten murrosiän jälkeen. Uskomme, että useiden tekijöiden yhdistelmä vaikuttaa tähän viivästyneeseen diagnoosiin. Niiden joukossa on joidenkin kliinikkojen tietämättömyys tästä kokonaisuudesta, minkä lisäksi psykologisten ongelmien ja potilaan tietämättömyys poikkeavuuden olemassaolosta lisäävät lääketieteellisen hoidon kysynnän puutetta. Diagnoosi olisi pyrittävä tekemään ennen murrosikää, jotta vältettäisiin todennäköiset komplikaatiot ja ulkoisten sukupuolielinten tutkiminen sisällytettäisiin rutiinikäytäntöihin.