DISCUSIÓN
El himen microperforado (HM) es una variante de la membrana himenal obstructiva con una abertura diminuta, que dificulta las relaciones sexuales vaginales y la higiene menstrual, lo que repercute negativamente en la calidad de vida de las mujeres jóvenes.1 Las variaciones himenales anormales son el resultado de un grado diferente de falta de apertura del himen en el período perinatal.2,3 Aunque Capraro et al.4 propusieron que la HM se considerara una entidad clínica distinta, la Sociedad Alemana de Ginecología y Obstetricia adopta la clasificación Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation (VCUAM), que divide las oclusiones himenales en obstrucción himeneal subtotal (V1a) y completa (V1b).5
Muchos autores ya han destacado la escasez de publicaciones sobre HM.1 En la revisión realizada por Watrowski et al.1 (2013) solo se encontraron 7 registros en una búsqueda no restringida en PubMed, 6 casos en Embase y 7 en Scopus. Por lo tanto, la incidencia de la HM sigue sin estar clara, aunque se reconoce su rareza. Por otro lado, la incidencia de la oclusión completa del himen oscila entre el 0,014% y el 0,1% de las niñas recién nacidas.6,7 Las variantes suboclusivas del himen, así como el himen imperforado, forman parte de las anomalías de los senos urogenitales causadas por un fallo en el proceso de canalización de la placa vaginal en el extremo caudal.1 Aunque hay un número reducido de casos descritos que apoyen un factor genético, Watrowski informó de un caso de HM en gemelos dicigóticos.1,8,9
Aunque se han descrito algunos casos de himen imperforado en asociación con clítoris bífido, polidactilia, duplicación del uréter, riñón hipoplásico, ano imperforado,10 hasta ahora estas condiciones no se han descrito en asociación con HM. Sin embargo, se han descrito casos de HM asociados a septos vaginales, sobre todo de menos de 1 cm.11,12
La HM puede ser asintomática hasta la menarquia, cuando el sangrado menstrual puede ser incapaz de salir completamente. La dificultad para introducir el tampón, cremas o supositorios vaginales, así como la incapacidad para mantener relaciones sexuales vaginales pueden ser otra de las quejas.1,13 La vulvovaginitis recurrente y la infección del tracto urinario en la niña pueden ser una pista para el diagnóstico de HM antes de la menarquia.4,8,14 Debido a la presencia de este sangrado menstrual «incompleto» el diagnóstico se retrasa y puede favorecer un comportamiento sexual anormal como el coito uretral.15 Por otro lado, el himen imperforado puede ser responsable de amenorrea primaria, dolor pélvico cíclico, síntomas por compresión de la vejiga o del intestino, hematocolpos, hidrometrocolpos, hematometra y hematosalpinx.13,16,17 Dependiendo del tamaño de la microperforación, que a veces es del tamaño de una cabeza de alfiler, el diagnóstico de himen imperforado puede ser erróneo, a primera vista. En estos casos, la HM puede presentar características clínicas similares a las del himen imperforado. Pero a diferencia del primero, como la sangre acumulada en la vagina está en contacto con el medio externo, puede sobrevenir una infección grave que dé lugar a piosalpinges bilaterales y abscesos pélvicos.13 Los cálculos vaginales, que ya se habían notificado en casos de tabique vaginal e himen imperforado, también se notificaron en un caso de HM.18 Aunque las anomalías himenales suboclusivas impiden el coito vaginal normal, no son sinónimo de infertilidad. Se han descrito dos casos de primigrávidas con HM.19,20
El diagnóstico diferencial de la HM incluye el himen imperforado y el síndrome de Mayer-Rokitansky, el tabique vaginal transversal y las adherencias labiales.10,13,15 En este contexto, la anamnesis, la exploración física y la prueba de imagen pueden proporcionar el diagnóstico correcto.15
El tratamiento se dirige a la apertura de la membrana himenal suboclusiva. Las técnicas pueden variar según el tipo de incisión en la membrana himeneal (vertical, central o cruzada). La reestenosis no es infrecuente, sobre todo cuando la preservación de la estructura anular intacta del himen es importante debido a preocupaciones sociales. La inserción de un catéter de Foley a través del himen operado durante 2 semanas puede prevenir la reestenosis o, como se hizo en el caso aquí descrito, la sutura de los bordes del himen tras una incisión cruciforme.21,22
Concluimos que, aunque no es tan difícil de diagnosticar, la HM se pasa por alto con frecuencia y se diagnostica sobre todo después de la pubertad. Creemos que una combinación de factores contribuye a este retraso en el diagnóstico. Entre ellos, el desconocimiento de esta entidad por parte de algunos clínicos, sumado a la falta de demanda de atención médica por problemas psicológicos y al desconocimiento del paciente sobre la presencia de la anomalía. Se debe procurar diagnosticar antes de la pubertad previniendo probables complicaciones, incorporando el examen de los genitales externos a la práctica rutinaria.