¿Qué es el «nivel de atención en un hogar de ancianos» (NFLOC)?
Un «nivel de atención en un hogar de ancianos», también llamado nivel de atención en un centro de enfermería y abreviado como NFLOC, es una medida de las necesidades de atención que deben cumplirse para las admisiones en hogares de ancianos de Medicaid. Este nivel de atención también se utiliza con frecuencia como criterio para recibir servicios y apoyos de atención a largo plazo de una exención de Medicaid de servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS). Tenga en cuenta que también existe un criterio de necesidad de cuidados para la asistencia de cuidados personales o el cuidado de asistentes a través del programa regular de Medicaid de un estado (comúnmente conocido como Medicaid para personas mayores, ciegas y discapacitadas para las personas que entran en esta categoría). Sin embargo, el requisito de necesidad de cuidados suele ser inferior al nivel de cuidados en una residencia de ancianos.
El término «nivel de cuidados en una residencia de ancianos» no es fácil de definir, ya que no existe una definición federal formal. En su lugar, cada estado y el Distrito de Columbia tienen la tarea de definir lo que significa en su propio estado. Aunque las reglas no son consistentes de un estado a otro, las siguientes cuatro áreas son comúnmente consideradas cuando un estado determina el nivel de necesidad de cuidado de una persona. Recuerde, estas son generalizaciones, lo que significa que todos los estados probablemente no consideran las cuatro áreas.
1. La capacidad funcional física
Se suele tener en cuenta la capacidad (o incapacidad) de una persona para realizar las actividades cotidianas, denominadas actividades de la vida diaria (AVD). Se trata de actividades básicas que una persona debe realizar a diario para cuidar de sí misma. Estas actividades incluyen el baño y la higiene personal, ponerse y quitarse la ropa, ir al baño y limpiarse, la movilidad/transferencia (caminar de una habitación a otra, levantarse de la cama y sentarse en una silla) y comer. Realice una evaluación en línea de las AVD aquí.
También se pueden tener en cuenta las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Estas actividades no deben realizarse necesariamente a diario, pero son necesarias para vivir de forma independiente. Algunos ejemplos son la compra de alimentos y otros productos básicos, la preparación de las comidas, la limpieza de la casa, el lavado de la ropa, la gestión de la medicación y el pago de las facturas.
2. Problemas de salud/necesidades médicas
La salud de una persona, o sus necesidades médicas, también se tienen en cuenta con frecuencia a la hora de determinar si una persona mayor cumple con el nivel de cuidados de una residencia. Los ejemplos incluyen la necesidad de asistencia con inyecciones, cuidado de catéteres y medicamentos intravenosos (puestos en una vena).
3. Deterioro cognitivo
El funcionamiento cognitivo (mental) también puede ser considerado al determinar si una persona mayor cumple con un NFLOC. Esta área es particularmente relevante para las personas que tienen la enfermedad de Alzheimer o una demencia relacionada, como la demencia de la enfermedad de Parkinson o la demencia de cuerpos de Lewy. Las personas mayores con problemas de juicio pueden no ser capaces de tomar decisiones apropiadas y/o seguras, poniéndose en peligro si viven de forma independiente sin supervisión y asistencia.
4. Problemas de comportamiento
Los problemas de comportamiento, que también se ven comúnmente en las personas con demencia, particularmente en la etapa media-tardía de la enfermedad, también pueden ser tomados en cuenta al determinar si un individuo cumple con el nivel de cuidado de una residencia. Ejemplos de estos comportamientos pueden ser la deambulación frecuente del hogar y el extravío, la impulsividad y la agresividad (física, sexual, verbal).
¿Cómo se determina la NFLOC?
Los estados utilizan herramientas de evaluación funcional para determinar si una persona cumple con el nivel de cuidados de un centro de enfermería.
Estas evaluaciones de cuidados a largo plazo generalmente consisten en una lista compilada de preguntas (generalmente en papel, pero a veces en una base de datos). La consideración funcional más común es la capacidad/incapacidad de la persona para realizar sus actividades de la vida diaria (bañarse, vestirse, asearse, etc.). Las preguntas pueden referirse a la frecuencia (cuántas veces al día/cuántos días a la semana), la duración (cuántos minutos) y el tipo de asistencia (indicaciones verbales, dispositivos de ayuda/equipos de adaptación, asistencia manual, 100% de dependencia) que requiere la persona.
También pueden incluirse preguntas sobre la salud, el funcionamiento mental, el comportamiento y el apoyo familiar. Con estos cuestionarios, un estado puede establecer una puntuación mínima (un número de umbral) y si el candidato alcanza esa puntuación, indica que cumple la necesidad de LOC. Por ejemplo, la necesidad de ques verbales para realizar una actividad podría ganar 1 punto, la necesidad física de asistencia podría ganar 2 puntos, el comportamiento problemático (es decir, la deambulación o la agresividad) podría ganar 3 puntos, y la necesidad de supervisión constante para garantizar la seguridad también podría ganar 3 puntos. Otros estados pueden establecer un número mínimo de AVD en las que una persona mayor requiere asistencia, y si no puede realizar el número mínimo de AVD establecido, se cumple el requisito de nivel de atención en el hogar de ancianos. En algunos estados, necesitar asistencia en 2 AVD puede ser suficiente para ser calificado como tal, mientras que otros estados pueden requerir asistencia en 4 AVD. Sin embargo, otros estados establecen definiciones y normas específicas y la persona que realiza la evaluación del nivel de cuidados los utiliza como guía. Independientemente de la forma en que el estado tome su determinación, la mayoría de los estados se fijan en una combinación de factores, como se ha mencionado anteriormente.
Algunos estados también pueden requerir un diagnóstico médico de condiciones médicas específicas o una declaración de que el solicitante de Medicaid requiere el nivel de atención proporcionado en una residencia de ancianos.
Al igual que con la definición de NFLOC, el gobierno federal no exige a los estados que utilicen una evaluación específica de cuidados a largo plazo. Esto significa que existe un gran número de herramientas de evaluación funcional en todo el país. De hecho, según el MACPAC, se utilizan más de 120 herramientas, algunas de ellas desarrolladas por los estados. Por lo tanto, no hay consistencia entre los estados en cuanto a cómo se hace esta determinación, y debido a esto, una persona mayor puede cumplir con un nivel de cuidado en un hogar de ancianos en un estado, pero no en otro estado.
Por qué es importante para la elegibilidad de Medicaid
El nivel de necesidad de cuidado de uno es crucial para ser elegible para Medicaid en el hogar de ancianos, ya que el programa no pagará por el cuidado en el hogar de ancianos si un solicitante no requiere un nivel de atención que es consistente con el que se proporciona en los centros de enfermería especializada.
Esto es significativo en el sentido de que muchas familias se encuentran en la posición de que su ser querido requiere más cuidados de los que pueden proporcionar en casa, pero no requieren un nivel de atención lo suficientemente alto como para ser admitidos en un hogar de ancianos. Este nivel intermedio de atención se suele proporcionar en la vida asistida.
Sin embargo, la vida asistida sólo está cubierta por Medicaid en una capacidad muy limitada.
Muchas exenciones de Medicaid también utilizan un nivel de atención en un hogar de ancianos como criterio para recibir servicios y apoyos a largo plazo en el hogar y la comunidad, lo que puede incluir la atención domiciliaria, la atención diurna para adultos y la atención de acogida para adultos. (Recuerde que Medicaid también tiene requisitos de ingresos y bienes. La información de elegibilidad específica del estado se puede encontrar aquí).
Por otra parte, la determinación de Medicaid de un nivel de atención en un hogar de ancianos en un estado no significa que el mismo individuo cumpla con este nivel de atención en otro estado. Por ejemplo, supongamos que una persona mayor recibe actualmente Medicaid para cuidados de larga duración en California, pero desea trasladarse a Florida. No se puede asumir automáticamente que la persona mayor cumplirá con el NFLOC en Florida.
Cómo determina Medicaid el NFLOC (el proceso de evaluación funcional)
Al igual que los criterios para cumplir con un nivel de cuidado en un hogar de ancianos, el proceso de evaluación funcional para la elegibilidad de Medicaid de cuidados a largo plazo difiere según el estado (y potencialmente el programa de Medicaid para el que se está solicitando). Aunque este artículo se centra en NFLOC, es importante mencionar que, independientemente del programa de Medicaid que proporcione servicios y apoyos a largo plazo, ya sea Medicaid para residencias de ancianos, servicios basados en el hogar y la comunidad a través de una exención de Medicaid, o asistencia de cuidado personal a través del plan regular de Medicaid del estado, una evaluación funcional es un proceso vital para determinar la elegibilidad de Medicaid.
Algunos estados requieren que un solicitante de Medicaid llene y envíe un formulario de admisión de evaluación funcional, esencialmente una evaluación inicial, antes de someterse a una evaluación de cuidado a largo plazo. Esta evaluación funcional suele preguntar sobre la situación de vida actual (es decir, solo, con el cónyuge u otras personas, un hogar de acogida para adultos, una residencia de ancianos, etc.) y las áreas en las que tiene problemas y preocupaciones. Por ejemplo, ¿es la persona incapaz de realizar las actividades de la vida diaria, como bañarse, moverse y comer, sin ayuda? ¿Tiene el individuo problemas de comportamiento o cognitivos? El solicitante de Medicaid, o su tutor legal, debe dar su consentimiento para que se realice una evaluación de las necesidades funcionales. También puede ser necesario un formulario de divulgación de información, ya que la recopilación de otra información, como los registros médicos, puede formar parte del proceso de evaluación funcional. Dicho esto, la información obtenida a través de la evaluación funcional se considera confidencial.
En la mayoría de los casos, se requiere una evaluación de las necesidades funcionales cara a cara. Ésta puede tener lugar en el propio domicilio, en un hospital, en una residencia asistida, en una residencia de ancianos o en otro entorno. Sin embargo, la residencia principal es el mejor lugar para realizar la evaluación funcional, ya que permite al evaluador observar al solicitante de Medicaid en su entorno natural.
Además de interrogar al solicitante de Medicaid como parte de la evaluación de las necesidades funcionales, se pueden tener en cuenta las señales no verbales, como las expresiones faciales y el lenguaje corporal. También se puede observar al individuo realizando actividades cotidianas en su hogar. Además, se puede pedir a las personas que conocen al solicitante de Medicaid que proporcionen información adicional. A menudo, es el cónyuge, un hijo adulto o un proveedor de atención médica el que proporciona pruebas de apoyo de la necesidad funcional.
Es difícil decir cuánto tiempo dura la evaluación real de los cuidados a largo plazo, dado que se utilizan diferentes herramientas funcionales según el estado y el programa de Medicaid en el que se solicita. Dicho esto, se cree que la administración de la evaluación no debería durar más de unas horas.
Las evaluaciones de las necesidades funcionales no sólo ayudan a determinar si un solicitante del programa cumple con el requisito de elegibilidad funcional del programa, sino que a veces también sirven como herramienta para crear un plan de atención (plan de servicio) para el solicitante de Medicaid. (Algunos estados utilizan una herramienta distinta, una evaluación de necesidades más amplia, para este fin). Con la creación de un plan de servicios, se establecen los tipos de cuidados específicos y la cantidad de cuidados necesarios. Por ejemplo, un plan de servicios para una persona mayor con demencia en fase inicial de la enfermedad de Parkinson podría indicar que se necesitan 20 horas de asistencia para el cuidado personal y servicios de ama de casa, así como modificaciones en el hogar para seguir viviendo en él con seguridad.
¿En qué momento del proceso de solicitud se realiza la evaluación funcional?
Una evaluación de cuidados a largo plazo para determinar un NFLOC es clave para determinar si un solicitante de Medicaid cumple con los criterios funcionales para Medicaid de cuidados a largo plazo. Esta parte del proceso de solicitud es tan crucial como la determinación de la elegibilidad financiera. Sin una necesidad funcional, a un solicitante de Medicaid se le negará la atención a largo plazo, y sin una necesidad financiera, a un solicitante de Medicaid también se le negará la cobertura. Por lo tanto, estos dos componentes de la elegibilidad son igualmente importantes y se tienen en cuenta al principio del proceso de solicitud.
Aunque se desconoce el tiempo medio que se tarda en programar una evaluación de las necesidades funcionales, se cree que el proceso avanza con bastante rapidez. Por término medio, la aprobación o denegación de la solicitud de Medicaid suele tardar entre 45 y 90 días desde la fecha de la solicitud, y la evaluación funcional debe haberse realizado antes de la determinación de Medicaid.
¿Quién paga la determinación?
Dado que la evaluación funcional para determinar el nivel de necesidad de atención es parte del proceso de solicitud de Medicaid, Medicaid paga por la evaluación. Dicho de otro modo, la persona que necesita cuidados de larga duración Medicaid no paga la evaluación.
¿Es necesaria la redeterminación de la necesidad funcional?
Además de la evaluación inicial de las necesidades funcionales para determinar el nivel de atención en un hogar de ancianos, se requieren evaluaciones posteriores de las necesidades funcionales como mínimo cada 12 meses para garantizar que el participante del programa siga cumpliendo con la necesidad funcional. En otras palabras, se requiere una redeterminación de la necesidad funcional.