Diagnostiquer une maladie mentale n’est pas comme diagnostiquer d’autres maladies chroniques. Les maladies cardiaques sont identifiées à l’aide de tests sanguins et d’électrocardiogrammes. Le diabète est diagnostiqué en mesurant le taux de glucose dans le sang. Mais la classification des maladies mentales est une entreprise plus subjective. Il n’existe pas de test sanguin pour la dépression ; aucune radiographie ne peut identifier un enfant qui risque de développer un trouble bipolaire. Du moins, pas encore.
Grâce à de nouveaux outils en génétique et en neuro-imagerie, les scientifiques progressent dans le déchiffrage des détails de la biologie sous-jacente des troubles mentaux. Pourtant, les experts ne sont pas d’accord sur la mesure dans laquelle nous pouvons pousser ce modèle biologique. Les maladies mentales sont-elles simplement des maladies physiques qui frappent le cerveau ? Ou ces troubles appartiennent-ils à une classe à part ?
Eric Kandel, MD, lauréat du prix Nobel et professeur de science du cerveau à l’Université Columbia, pense que tout est une question de biologie. « Tous les processus mentaux sont des processus cérébraux, et donc tous les troubles du fonctionnement mental sont des maladies biologiques », dit-il. « Le cerveau est l’organe de l’esprit. Où pourrait-il être sinon dans le cerveau ? «
Ce point de vue gagne rapidement des partisans, en partie grâce à Thomas R. Insel, MD, directeur de l’Institut national de la santé mentale, qui a défendu une perspective biologique pendant son mandat à l’agence.
Pour Insel, les maladies mentales ne sont pas différentes des maladies cardiaques, du diabète ou de toute autre maladie chronique. Toutes les maladies chroniques ont des composantes comportementales ainsi que des composantes biologiques, dit-il. « La seule différence ici est que l’organe d’intérêt est le cerveau au lieu du cœur ou du pancréas. Mais les mêmes principes de base s’appliquent. »
Une nouvelle boîte à outils
Prenez la cardiologie, dit Insel. Il y a un siècle, les médecins avaient peu de connaissances sur les bases biologiques des maladies cardiaques. Ils pouvaient simplement observer la présentation physique d’un patient et écouter ses plaintes subjectives. Aujourd’hui, ils peuvent mesurer le taux de cholestérol, examiner les impulsions électriques du cœur à l’aide d’un électrocardiogramme et prendre des images tomodensitométriques détaillées des vaisseaux sanguins et des artères pour poser un diagnostic précis. En conséquence, selon M. Insel, la mortalité due aux crises cardiaques a considérablement diminué au cours des dernières décennies. « Dans la plupart des domaines de la médecine, nous disposons désormais de toute une panoplie d’outils pour nous aider à savoir ce qui se passe, du niveau comportemental au niveau moléculaire. Cela a vraiment conduit à d’énormes changements dans la plupart des domaines de la médecine », dit-il.
Insel estime que le diagnostic et le traitement des maladies mentales sont aujourd’hui ce que la cardiologie était il y a 100 ans. Et comme la cardiologie d’antan, le domaine est prêt pour une transformation spectaculaire, dit-il. « Nous sommes vraiment à l’aube d’une révolution dans notre façon de penser le cerveau et le comportement, en partie grâce aux percées technologiques. Nous sommes enfin en mesure de répondre à certaines des questions fondamentales. »
En effet, ces dernières années, les scientifiques ont fait de nombreuses découvertes passionnantes sur le fonctionnement – et le dysfonctionnement – du cerveau humain. Ils ont identifié des gènes liés à la schizophrénie et découvert que certaines anomalies cérébrales augmentent le risque de développer un trouble de stress post-traumatique après un événement pénible. D’autres se sont concentrés sur les anomalies associées à l’autisme, notamment une croissance anormale du cerveau et une sous-connectivité entre les régions cérébrales.
Les chercheurs ont également commencé à donner une explication physiologique à la dépression. Helen Mayberg, MD, professeur de psychiatrie et de neurologie à l’université Emory, a participé activement à des recherches qui ont mis en évidence une région du cerveau – la zone 25 de Brodmann – qui est hyperactive chez les personnes souffrant de dépression. Mayberg décrit la zone 25 comme une « boîte de jonction » qui interagit avec d’autres zones du cerveau impliquées dans l’humeur, les émotions et la pensée. Elle a démontré que la stimulation cérébrale profonde de cette zone peut atténuer les symptômes chez les personnes souffrant de dépression résistante au traitement (Neuron, 2005).
Les cartes des circuits neuronaux de la dépression, dit Mayberg, pourraient éventuellement servir d’outil à la fois pour le diagnostic et le traitement. La compréhension de la biologie sous-jacente, ajoute-t-elle, pourrait aider les thérapeutes et les psychopharmacologues à décider quels patients bénéficieraient d’une thérapie plus intensive, et lesquels ne sont pas susceptibles de s’améliorer sans médicaments. Ce serait une amélioration bienvenue, dit-elle. « Les syndromes sont si peu spécifiques selon nos critères actuels que le mieux que nous puissions faire actuellement est de tirer à pile ou face. Nous ne faisons cela pour aucune autre branche de la médecine », dit-elle.
Pour autant, malgré les progrès et les promesses de ses recherches, Mme Mayberg n’est pas prête à concéder que toutes les maladies mentales seront un jour décrites en termes purement biologiques. « J’avais l’habitude de penser que l’on pouvait tout localiser, que l’on pouvait expliquer toutes les variantes par la biologie », dit-elle. « Je pense que dans un monde parfait, vous le pourriez, mais nous n’avons pas les outils pour expliquer toutes ces choses parce que nous ne pouvons pas contrôler toutes les variables. »
L’un des plus gros problèmes, dit-elle, est que les diagnostics de maladies mentales sont souvent des catégories fourre-tout qui incluent de nombreux dysfonctionnements sous-jacents différents. Les maladies mentales ont toujours été décrites par leurs symptômes extérieurs, à la fois par nécessité et par commodité. Mais tout comme les patients atteints de cancer constituent un groupe très diversifié, marqué par de nombreuses voies pathologiques différentes, un diagnostic de dépression est susceptible d’englober des personnes présentant de nombreux problèmes sous-jacents uniques. Cela pose des problèmes pour définir la maladie en termes biologiques. « La dépression présente des caractéristiques », explique le Dr Mayberg. « La mise en garde est que différentes cohortes de patients ont clairement des modèles différents – et probablement le besoin de différentes interventions spécifiques. »
Dysfonctionnement du logiciel
Lorsqu’il s’agit de maladie mentale, une approche unique ne s’applique pas. Certaines maladies peuvent être de nature plus purement physiologique. « Certains troubles tels que la schizophrénie, les troubles bipolaires et l’autisme correspondent au modèle biologique dans un sens très précis », explique Richard McNally, PhD, psychologue clinicien à l’université de Harvard et auteur du livre « What is Mental Illness ? » de 2011. Dans ces maladies, dit-il, les anomalies structurelles et fonctionnelles sont évidentes dans les scanners d’imagerie ou lors de la dissection post-mortem.
Pour d’autres affections, comme la dépression ou l’anxiété, le fondement biologique est plus nébuleux. Souvent, note McNally, les maladies mentales sont susceptibles d’avoir des causes multiples, notamment des facteurs génétiques, biologiques et environnementaux. Bien sûr, cela est vrai pour de nombreuses maladies chroniques, y compris les maladies cardiaques et le diabète. Mais pour les maladies mentales, nous sommes particulièrement loin de comprendre l’interaction entre ces facteurs.
Cette complexité est l’une des raisons pour lesquelles des experts comme Jerome Wakefield, PhD, DSW, professeur de travail social et de psychiatrie à l’Université de New York, pensent que l’on met trop l’accent sur la biologie des maladies mentales à ce stade de notre compréhension du cerveau. Des décennies d’efforts pour comprendre la biologie des troubles mentaux ont permis de découvrir des indices, mais ces indices ne se sont pas traduits par une amélioration du diagnostic ou du traitement, estime-t-il. « Nous avons dépensé des dizaines de milliards de dollars pour tenter d’identifier les biomarqueurs et les substrats biologiques des troubles mentaux », déclare M. Wakefield. « Le fait est que nous avons obtenu très peu de résultats de tout cela. »
Pour être sûr, dit Wakefield, certains troubles psychologiques sont probablement dus à un dysfonctionnement du cerveau. D’autres, en revanche, peuvent provenir d’une combinaison fortuite de traits de personnalité normaux. « Dans le cas inhabituel où des traits normaux se réunissent dans une certaine configuration, vous pouvez être inadapté à la société », dit-il. « Appelez cela un trouble mental si vous voulez, mais il n’y a pas de dysfonctionnement fumeux dans votre cerveau. »
On peut considérer le cerveau comme un ordinateur, ajoute-t-il. Les circuits du cerveau sont équivalents au matériel informatique. Mais nous avons aussi l’équivalent humain du logiciel. « Il s’agit du traitement mental des représentations mentales, des significations, du conditionnement, de tout un niveau de traitement qui a trait à ces capacités psychologiques », explique-t-il. De la même manière que les bugs logiciels sont souvent à l’origine de nos problèmes informatiques, nos cartes mères mentales peuvent être mises à mal par notre traitement psychologique, même si les circuits sous-jacents fonctionnent comme prévu. « Si nous nous concentrons uniquement au niveau du cerveau, nous risquons de passer à côté d’une grande partie de ce qui se passe dans les troubles mentaux », dit-il.
Le danger de porter trop d’attention au biologique est de négliger d’importants facteurs environnementaux, comportementaux et sociaux qui contribuent à la maladie mentale. « En nous concentrant trop sur le biologique, nous rendons un mauvais service aux patients », dit Wakefield. Il voit un drapeau rouge dans une étude de Steven Marcus, PhD, et Mark Olfson, MD, qui a constaté que le pourcentage de patients qui reçoivent une psychothérapie pour la dépression a diminué de 53,6 pour cent en 1998 à 43,1 pour cent en 2007, tandis que les taux d’utilisation d’antidépresseurs sont restés à peu près les mêmes (Archives of General Psychiatry, 2010).
Une vue nuancée
Le domaine émergent de l’épigénétique, en attendant, pourrait aider à fournir un lien entre les causes biologiques et autres de la maladie mentale. La recherche en épigénétique examine la manière dont les facteurs environnementaux modifient la façon dont les gènes s’expriment. « Certains gènes sont activés ou désactivés, exprimés ou non, en fonction des apports environnementaux », explique McNally.
L’une des premières expériences classiques d’épigénétique, menée par des chercheurs de l’Université McGill, a révélé que les petits de mères rats négligentes étaient plus sensibles au stress à l’âge adulte que les petits qui avaient été élevés par des mères attentionnées (Nature Neuroscience, 2004). Ces différences pourraient être attribuées à des marqueurs épigénétiques, des étiquettes chimiques qui se fixent sur les brins d’ADN et qui, ce faisant, activent ou désactivent divers gènes. Toutefois, ces étiquettes n’affectent pas seulement les individus de leur vivant ; comme l’ADN, les marqueurs épigénétiques peuvent être transmis de génération en génération. Plus récemment, l’équipe de McGill a étudié le cerveau de personnes qui se sont suicidées et a découvert que celles qui avaient été maltraitées dans leur enfance présentaient des modèles uniques de marqueurs épigénétiques dans leur cerveau (Nature Neuroscience, 2009). « Le stress s’insinue sous la peau, pour ainsi dire », dit McNally.
Selon McNally, il y a peu de danger que les professionnels de la santé mentale oublient l’importance des facteurs environnementaux dans le développement des maladies mentales. « Je pense que ce qui se passe n’est pas une bataille entre les approches biologiques et non biologiques, mais une appréciation de plus en plus nuancée et sophistiquée des multiples perspectives qui peuvent éclairer l’étiologie de ces conditions », dit-il.
Pour autant, traduire cette vision nuancée en améliorations du diagnostic et du traitement prendra du temps. Malgré des décennies de recherche sur les causes et les traitements des maladies mentales, les patients souffrent toujours. « Les taux de suicide n’ont pas baissé. Le taux de prévalence de bon nombre de ces troubles a plutôt augmenté, et non diminué. Cela vous dit que tout ce que nous avons fait n’est probablement pas adéquat », dit Insel.
Mais, ajoute-t-il, il y a de bonnes raisons de garder espoir. « Je pense que, de plus en plus, nous comprendrons le comportement à plusieurs niveaux, et l’un d’entre eux sera physiologique », dit Insel. « Cela peut prendre plus de temps pour se traduire par de nouvelles thérapies et de nouvelles opportunités pour les patients, mais c’est à venir. »
En attendant, selon Insel et Kandel, les patients eux-mêmes réclament de meilleures descriptions biologiques des troubles mentaux. Décrire les maladies mentales comme des dysfonctionnements cérébraux permet de minimiser la honte qui leur est souvent associée, dit Kandel. « La schizophrénie est une maladie comme la pneumonie. Le fait de la voir comme un trouble cérébral la déstigmatise immédiatement. »
Certes, ajoute Kandel, les facteurs sociaux et environnementaux sont indéniablement importants pour comprendre la santé mentale. « Mais ils n’agissent pas dans le vide », dit-il. « Ils agissent dans le cerveau. »
Il est trop tôt pour dire si nous disposerons un jour d’un test sanguin pour la schizophrénie ou d’une technique de balayage du cerveau permettant d’identifier la dépression sans aucun doute. Mais les scientifiques et les patients sont d’accord : Plus nous en savons sur notre cerveau et notre comportement, mieux c’est. « Nous avons un bon début de compréhension du cerveau », dit Kandel, « mais bon sang, nous avons encore un long chemin à parcourir. »
Kirsten Weir est un écrivain indépendant à Minneapolis.