Mitä on ”hoitokodin hoitotaso” (NFLOC)?
”Hoitokodin hoitotaso”, jota kutsutaan myös hoitolaitoksen hoitotasoksi ja josta käytetään lyhennettä NFLOC, on hoitotarpeen mittari, joka on täytettävä Medicaid-hoitokotiin pääsyä varten. Tätä hoitotasoa käytetään usein myös kriteerinä, jonka perusteella henkilö voi saada pitkäaikaishoitopalveluja ja -tukea koti- ja yhteisöpalveluihin (HCBS) perustuvasta Medicaid-avustuksesta. Huomattakoon, että on olemassa myös hoitotarpeen kriteerit henkilökohtaisen hoiva-avun tai saattohoidon saamiseksi valtion tavanomaisen Medicaid-ohjelman kautta (jota kutsutaan yleisesti vanhusten, sokeiden ja vammaisten Medicaid-ohjelmaksi niiden henkilöiden osalta, jotka kuuluvat tähän kategoriaan). Hoitotarpeen vaatimus on kuitenkin usein alhaisempi kuin hoitokodin hoitotaso.
Termi ”hoitokodin hoitotaso” ei ole helposti määriteltävissä, koska sille ei ole olemassa virallista liittovaltion määritelmää. Sen sijaan kunkin osavaltion ja District of Columbian tehtävänä on määritellä, mitä tämä tarkoittaa omassa osavaltiossaan. Vaikka säännöt eivät ole yhdenmukaisia eri osavaltioissa, seuraavat neljä osa-aluetta otetaan yleisesti huomioon, kun osavaltiossa määritetään henkilön hoitotason tarve. Muista, että nämä ovat yleistyksiä, mikä tarkoittaa, että kaikki osavaltiot eivät todennäköisesti ota huomioon kaikkia neljää aluetta.
1. Fyysinen toimintakyky
Henkilön kyky (tai kyvyttömyys) suoriutua päivittäisistä toiminnoista, joita kutsutaan päivittäisiksi elintoiminnoiksi (ADL), otetaan yleisesti huomioon. Nämä ovat perustoimintoja, jotka henkilön on suoritettava päivittäin huolehtiakseen itsestään. Näihin toimintoihin kuuluvat kylpeminen ja henkilökohtainen hygienia, vaatteiden pukeminen ja riisuminen, wc:n käyttäminen ja jälkien siivoaminen, liikkuminen/siirtyminen (kävely huoneesta toiseen, sängystä ylösnouseminen ja tuoliin nouseminen) ja syöminen. Tee online ADL-arviointi täällä.
Myös päivittäisten toimintojen (IADL) arviointi voidaan ottaa huomioon. Näitä toimintoja ei välttämättä tarvitse tehdä päivittäin, mutta ne ovat välttämättömiä itsenäisen elämän kannalta. Esimerkkejä ovat ruokaostosten ja muiden välttämättömien asioiden ostaminen, aterioiden valmistaminen, kodin siivous, pyykinpesu, lääkehoito ja laskujen maksaminen.
2. Terveysongelmat / lääketieteelliset tarpeet
Yksilön terveydentila tai lääketieteelliset tarpeet otetaan usein huomioon myös määritettäessä, täyttääkö vanhempi vanhainkodin hoitotason. Esimerkkeinä voidaan mainita injektioiden, katetrin hoidon ja suonensisäisten (laskimoon laitettavien) lääkkeiden tarvitseminen.
3. Kognitiivinen heikentyminen
Kognitiivinen (henkinen) toimintakyky voidaan myös ottaa huomioon määritettäessä, täyttääkö seniori NFLOC-tason. Tämä alue on erityisen merkityksellinen henkilöille, joilla on Alzheimerin tauti tai siihen liittyvä dementia, kuten Parkinsonin taudin aiheuttama dementia tai Lewyn kappaleen dementia. Seniorit, joiden arvostelukyky on heikentynyt, eivät ehkä pysty tekemään asianmukaisia ja/tai turvallisia päätöksiä, jolloin he ovat vaarassa, jos he asuvat itsenäisesti ilman valvontaa ja apua.
4. Käyttäytymisongelmat
Käyttäytymisongelmat, joita esiintyy myös yleisesti dementiaa sairastavilla henkilöillä, erityisesti taudin keski- ja loppuvaiheessa, voidaan myös ottaa huomioon määriteltäessä, täyttääkö henkilö hoitokodin hoitotason. Esimerkkejä tällaisesta käyttäytymisestä voivat olla usein tapahtuva vaeltelu kotoa ja eksyminen, impulsiivisuus ja aggressiivisuus (fyysinen, seksuaalinen, verbaalinen).
Miten NFLOC määritetään?
Valtiot käyttävät toiminnallisia arviointivälineitä määrittääkseen, täyttääkö henkilö hoitolaitoksen hoitotason.
Nämä pitkäaikaishoidon arvioinnit koostuvat yleensä kootusta kysymysluettelosta (yleensä paperilla, mutta joskus tietokannassa). Yleisin toiminnallinen tarkastelu on henkilön kyky / kyvyttömyys suoriutua päivittäisistä elintoiminnoista (kylpeminen, pukeutuminen, hygienia jne.). Kysymyksissä voidaan kysyä, kuinka usein (kuinka monta kertaa päivässä / kuinka monena päivänä viikossa), kuinka kauan (kuinka monta minuuttia) ja minkälaista apua (sanallisia vihjeitä, apuvälineitä / sopeutumisvälineitä, kädestä pitäen annettavaa apua, 100-prosenttisesti riippuvainen) henkilö tarvitsee.
Kysymyksiä, jotka koskevat terveydentilaa, psyykkistä toimintakykyä, käytöstapoja ja perhetukea, voidaan myös sisällyttää. Näillä kyselylomakkeilla valtio voi asettaa vähimmäispistemäärän (kynnysarvon), ja jos hakija saavuttaa tämän pistemäärän, se osoittaa, että hän täyttää LOC-tarpeen. Esimerkiksi verbaalisen kyselyn tarpeesta jonkin toiminnon suorittamiseksi voi saada 1 pisteen, fyysisestä avuntarpeesta voi saada 2 pistettä, huolestuttavasta käyttäytymisestä (esim. vaeltelusta tai aggressiivisuudesta) voi saada 3 pistettä ja jatkuvan valvonnan tarpeesta turvallisuuden takaamiseksi voi saada myös 3 pistettä. Toiset osavaltiot voivat asettaa vähimmäismäärän ADL-toimintoja, joissa vanhus tarvitsee apua, ja jos hän ei pysty suorittamaan ADL-toimintojen vähimmäismäärää, hoitokodin hoitotason vaatimus täyttyy. Joissakin osavaltioissa voi riittää, että tarvitsee apua kahdessa ADL:ssä, kun taas toisissa osavaltioissa voidaan vaatia apua neljässä ADL:ssä. Toisissa osavaltioissa on kuitenkin erityisiä määritelmiä ja sääntöjä, ja toimintakyvyn arvioinnin suorittava henkilö käyttää niitä ohjeena. Riippumatta siitä, miten osavaltio tekee määrittelynsä, useimmat osavaltiot tarkastelevat edellä mainittujen tekijöiden yhdistelmää.
Joissakin osavaltioissa saatetaan myös vaatia lääkärin diagnoosia tietyistä lääketieteellisistä olosuhteista tai lausuntoa siitä, että Medicaid-hakija tarvitsee hoitokodin tarjoaman hoidon tason.
Viittovaltio ei vaadi osavaltioita käyttämään tiettyä pitkäaikaishoidon arviointia, kuten ei myöskään NFLOC:n määritelmän osalta. Tämä tarkoittaa, että valtakunnallisesti on olemassa suuri määrä toiminnallisia arviointivälineitä. Itse asiassa MACPAC:n mukaan käytössä on yli 120 välinettä, joista osa on osavaltioiden kehittämiä. Tämän vuoksi osavaltioiden välillä ei ole yhdenmukaisuutta sen suhteen, miten tämä määritys tehdään, ja tämän vuoksi vanhempi voi täyttää hoitokodin hoitotason yhdessä osavaltiossa, mutta ei toisessa osavaltiossa.
Miksi se on tärkeää Medicaid-kelpoisuuden kannalta
Hoitotason tarve on ratkaisevan tärkeää, jotta henkilö on oikeutettu hoitokoti-Medicaid-ohjelmaan, sillä ohjelmasta ei makseta hoitokotihoitoa, jos hakija ei vaadi hoitoa, jonka hoitotaso vastaa sitä hoitotasoa, jota ammattitaitoisissa hoitokodeissa tarjotaan.
Tämä on sikäli merkittävää, että monet perheet ovat siinä tilanteessa, että heidän läheisensä tarvitsee enemmän hoitoa kuin he voivat tarjota kotona, mutta hän ei tarvitse riittävän korkeaa hoitotasoa hoitokotiin pääsemiseksi. Tätä hoitoa tarjotaan tyypillisesti tuetussa asumisessa.
Medicaid kattaa kuitenkin tuetun asumisen vain hyvin rajoitetusti.
Monissa Medicaid-vapautusjärjestelyissä käytetään myös hoitokodin hoitotasoa kriteerinä pitkäaikaispalveluiden ja -tukien saamiselle kotona ja yhteisössä, mihin voi kuulua kotihoito, aikuisten päivähoito ja aikuisten sijaishoito. (Muista, että Medicaidissa on myös tuloja ja varallisuutta koskevia vaatimuksia. Osavaltiokohtaiset tukikelpoisuustiedot löytyvät täältä).
Medicaidin määrittelemä hoitokodin hoitotaso yhdessä osavaltiossa ei kuitenkaan tarkoita, että sama henkilö täyttää tämän hoitotason toisessa osavaltiossa. Sanotaan esimerkiksi, että iäkäs henkilö saa tällä hetkellä pitkäaikaishoidon Medicaid-korvausta Kaliforniassa, mutta haluaa muuttaa Floridaan. Ei voida automaattisesti olettaa, että ikääntynyt täyttää NFLOC-vaatimuksen Floridassa.
Miten Medicaid määrittää NFLOC-vaatimuksen (toiminnallinen arviointiprosessi)
Kuten hoitokodin hoitotason täyttymisen kriteerit, myös pitkäaikaishoidon Medicaid-kelpoisuuden toiminnallinen arviointiprosessi vaihtelee osavaltiosta (ja mahdollisesti myös Medicaid-ohjelmasta, johon hakija hakee) riippuen. Vaikka tässä artikkelissa keskitytään NFLOC:iin, on tärkeää mainita, että riippumatta siitä, mikä Medicaid-ohjelma tarjoaa pitkäaikaisia palveluja ja tukia, olipa kyse sitten hoitokoti-Medicaidista, koti- ja yhteisöpohjaisista palveluista Medicaid-järjestelmän poikkeusluvan (waiver) kautta tai henkilökohtaisesta hoiva-avusta tavanomaisen osavaltion Medicaid-ohjelman kautta, toiminnallinen arviointi on olennainen prosessi määriteltäessä Medicaid-kelpoisuutta.
Jossain osavaltioissa Medicaid-hakijaa pyydetään täyttämään ja toimittamaan toiminnallisen arvioinnin lomakkeen, joka on pohjimmiltaan alkukartoitus, ennen kuin hän voi käydä pitkäaikaishoidon arvioinnissa. Tässä toiminnallisessa seulonnassa kysytään usein henkilön nykyisestä elämäntilanteesta (esim. yksin, puolison tai muiden kanssa, aikuisten hoitokodissa, hoitokodissa jne.) ja alueista, joilla hänellä on ongelmia ja huolenaiheita. Onko henkilö esimerkiksi kykenemätön suoriutumaan päivittäisistä elintoiminnoista, kuten kylpemisestä, liikkumisesta ja syömisestä, ilman apua? Onko henkilöllä käytös- tai kognitiivisia ongelmia? Onko merkkejä, jotka viittaavat mahdolliseen mielisairauteen?
Medicaid-hakijan tai hänen laillisen huoltajansa on annettava suostumuksensa, jotta toiminnallisten tarpeiden arviointi voidaan suorittaa. Myös tietojen luovutuslomake voi olla tarpeen, koska muiden tietojen, kuten sairauskertomusten, kerääminen voi olla osa toiminnallista arviointiprosessia. Toiminnallisen arvioinnin avulla saatuja tietoja pidetään kuitenkin luottamuksellisina.
Useimmissa tapauksissa tarvitaan henkilökohtainen toiminnallisen tarpeen arviointi. Tämä voi tapahtua kotona, sairaalassa, hoivakodissa, vanhainkodissa tai muussa ympäristössä. Ensisijainen asuinpaikka on kuitenkin paras paikka toiminnallisen tarpeen arvioinnin suorittamiseen, koska tällöin seuloja voi tarkkailla Medicaid-hakijaa hänen luonnollisessa elinympäristössään.
Sen lisäksi, että Medicaid-hakijaa kuulustellaan osana toiminnallisten tarpeiden arviointia, ei-sanalliset vihjeet, kuten kasvojen ilmeet ja kehon kieli, voidaan ottaa huomioon. Henkilöä saatetaan myös tarkkailla suorittamassa päivittäisiä toimintoja kotonaan. Lisäksi Medicaid-hakijan tuntevia henkilöitä voidaan pyytää antamaan lisätietoja. Usein puoliso, aikuinen lapsi tai terveydenhuoltopalvelujen tarjoaja antaa tukevaa näyttöä toiminnallisesta tarpeesta.
On vaikea sanoa, kuinka kauan varsinainen pitkäaikaishoidon arviointi kestää, koska erilaisia toiminnallisia välineitä käytetään sen mukaan, missä osavaltiossa ja missä Medicaid-ohjelmassa hakija hakee. Arvioinnin tekeminen ei kuitenkaan saisi kestää muutamaa tuntia kauempaa.
Toiminnallisten tarpeiden arvioinnit auttavat määrittämään, täyttääkö ohjelman hakija ohjelman toiminnallisen kelpoisuusvaatimuksen, mutta joskus niitä käytetään myös välineenä Medicaid-hakijan hoitosuunnitelman (palvelusuunnitelman) laatimisessa. (Joissakin osavaltioissa käytetään tähän tarkoitukseen erillistä välinettä, laajempaa tarvearviointia). Palvelusuunnitelmaa laadittaessa määritellään erityiset hoitotyypit ja tarvittavan hoidon määrä. Esimerkiksi Parkinsonin taudin alkuvaiheen dementiaa sairastavan vanhuksen palvelusuunnitelmassa saatetaan ilmoittaa, että hän tarvitsee 20 tuntia henkilökohtaista apua ja kodinhoitopalveluja sekä kodin muutostöitä, jotta hän voi jatkaa turvallista kotona asumista.
Missä vaiheessa hakuprosessia toiminnallinen arviointi tehdään?
Pitkäaikaishoidon arviointi NFLOC:n määrittämiseksi on avainasemassa määriteltäessä, täyttääkö Medicaid-hakija pitkäaikaishoidon Medicaid-ohjelman toiminnalliset kriteerit. Tämä osa hakuprosessia on yhtä tärkeä kuin taloudellisen kelpoisuuden määrittäminen. Ilman toiminnallista tarvetta Medicaid-hakijalta evätään pitkäaikaishoito, ja ilman taloudellista tarvetta Medicaid-hakijalta evätään myös hoito. Siksi nämä kaksi kelpoisuuden osatekijää ovat yhtä tärkeitä, ja ne otetaan huomioon jo varhaisessa vaiheessa hakuprosessia.
Toiminnallisten tarpeiden arvioinnin aikataulun laatimiseen kuluva keskimääräinen aika ei ole tiedossa, mutta prosessin uskotaan etenevän melko nopeasti. Medicaid-hakemuksen hyväksyminen tai hylkääminen kestää yleensä keskimäärin 45-90 päivää hakemuksen jättöpäivästä, ja toiminnallinen tarvearviointi on tehtävä ennen Medicaid-määrityksen tekemistä.
Kuka maksaa määrityksen?
Koska toiminnallinen arviointi hoidon tarpeen tason määrittämiseksi on osa Medicaid-hakemusprosessia, Medicaid maksaa arvioinnin. Toisin sanottuna pitkäaikaishoidon tarpeessa oleva henkilö Medicaid ei maksa arviointia.
Tarvitaanko toiminnallisen hoidon tarpeen uudelleenmäärittelyä?
Hoitokodin hoitotason määrittämiseksi tehtävän ensimmäisen toiminnallisten tarpeiden arvioinnin lisäksi myöhempiä toiminnallisten tarpeiden arviointeja vaaditaan vähintään 12 kuukauden välein sen varmistamiseksi, että ohjelmaan osallistuva henkilö täyttää edelleen toiminnallisen tarpeen. Toisin sanoen toiminnallinen tarve on määriteltävä uudelleen.