Diagnosticar la enfermedad mental no es como diagnosticar otras enfermedades crónicas. Las enfermedades del corazón se identifican con la ayuda de análisis de sangre y electrocardiogramas. La diabetes se diagnostica midiendo los niveles de glucosa en sangre. Pero la clasificación de las enfermedades mentales es una tarea más subjetiva. No existe ningún análisis de sangre para la depresión; ninguna radiografía puede identificar a un niño con riesgo de desarrollar un trastorno bipolar. Al menos, todavía no.
Gracias a las nuevas herramientas de genética y neuroimagen, los científicos están avanzando en el desciframiento de los detalles de la biología subyacente a los trastornos mentales. Sin embargo, los expertos no se ponen de acuerdo sobre hasta dónde podemos llevar este modelo biológico. ¿Las enfermedades mentales son simplemente enfermedades físicas que afectan al cerebro? ¿O pertenecen estos trastornos a una clase propia?
El doctor Eric Kandel, premio Nobel y profesor de ciencias del cerebro en la Universidad de Columbia, cree que todo tiene que ver con la biología. «Todos los procesos mentales son procesos cerebrales y, por tanto, todos los trastornos del funcionamiento mental son enfermedades biológicas», afirma. «El cerebro es el órgano de la mente. ¿Dónde podría estar sino en el cerebro?»
Este punto de vista está ganando adeptos rápidamente, gracias en parte al doctor Thomas R. Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental, que ha defendido una perspectiva biológica durante su mandato en la agencia.
Para Insel, las enfermedades mentales no son diferentes de las enfermedades cardíacas, la diabetes o cualquier otra enfermedad crónica. Todas las enfermedades crónicas tienen componentes conductuales y biológicos, dice. «La única diferencia aquí es que el órgano de interés es el cerebro en lugar del corazón o el páncreas. Pero se aplican los mismos principios básicos»
Un nuevo conjunto de herramientas
Toma la cardiología, dice Insel. Hace un siglo, los médicos tenían pocos conocimientos sobre las bases biológicas de las enfermedades del corazón. Se limitaban a observar el aspecto físico del paciente y a escuchar sus quejas subjetivas. Hoy pueden medir los niveles de colesterol, examinar los impulsos eléctricos del corazón con un electrocardiograma y tomar imágenes detalladas de los vasos sanguíneos y las arterias para emitir un diagnóstico preciso. Gracias a ello, dice Insel, la mortalidad por infarto se ha reducido drásticamente en las últimas décadas. «En la mayoría de las áreas de la medicina, ahora tenemos todo un conjunto de herramientas que nos ayudan a saber lo que está pasando, desde el nivel de comportamiento hasta el nivel molecular. Eso ha provocado realmente enormes cambios en la mayoría de las áreas de la medicina», afirma.
Insel cree que el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades mentales se encuentra hoy donde estaba la cardiología hace 100 años. Y al igual que la cardiología de antaño, el campo está preparado para una transformación dramática, dice. «Estamos realmente en la cúspide de una revolución en la forma de pensar sobre el cerebro y el comportamiento, en parte debido a los avances tecnológicos. Por fin somos capaces de responder a algunas de las preguntas fundamentales»
En efecto, en los últimos años los científicos han hecho muchos descubrimientos interesantes sobre la función -y la disfunción- del cerebro humano. Han identificado genes relacionados con la esquizofrenia y han descubierto que ciertas anomalías cerebrales aumentan el riesgo de que una persona desarrolle un trastorno de estrés postraumático tras un acontecimiento angustioso. Otros se han centrado en las anomalías asociadas al autismo, como el crecimiento anormal del cerebro y la falta de conectividad entre las regiones cerebrales.
Los investigadores también han empezado a dar cuerpo a una explicación fisiológica de la depresión. La doctora Helen Mayberg, profesora de psiquiatría y neurología de la Universidad de Emory, ha participado activamente en una investigación que ha señalado una región del cerebro -el área 25 de Brodmann- que está hiperactiva en las personas con depresión. Mayberg describe el área 25 como una «caja de conexiones» que interactúa con otras zonas del cerebro relacionadas con el estado de ánimo, las emociones y el pensamiento. Ha demostrado que la estimulación cerebral profunda del área puede aliviar los síntomas en personas con depresión resistente al tratamiento (Neuron, 2005).
Los mapas de los circuitos neuronales de la depresión, dice Mayberg, pueden llegar a ser una herramienta tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. La comprensión de la biología subyacente, añade, podría ayudar a los terapeutas y a los psicofarmacólogos a decidir qué pacientes se beneficiarían de una terapia más intensiva y cuáles no es probable que mejoren sin medicación. Eso sería una mejora bienvenida, dice. «Los síndromes son tan inespecíficos según nuestros criterios actuales que lo mejor que podemos hacer ahora es lanzar una moneda. No hacemos eso en ninguna otra rama de la medicina», afirma.
Pero a pesar de los avances y las promesas de su investigación, Mayberg no está dispuesta a admitir que todas las enfermedades mentales se describirán algún día en términos puramente biológicos. «Solía pensar que se podía localizar todo, que se podían explicar todas las variantes por la biología», dice. «Creo que en un mundo perfecto se podría, pero no tenemos las herramientas para explicar todas esas cosas porque no podemos controlar todas las variables».
Uno de los mayores problemas, dice, es que los diagnósticos de las enfermedades mentales son a menudo categorías generales que incluyen muchas disfunciones subyacentes diferentes. Las enfermedades mentales siempre se han descrito por sus síntomas externos, tanto por necesidad como por conveniencia. Pero al igual que los pacientes con cáncer son un grupo muy diverso marcado por muchas vías de enfermedad diferentes, un diagnóstico de depresión probablemente abarque a personas con muchos problemas subyacentes únicos. Esto supone un reto a la hora de definir la enfermedad en términos biológicos. «La depresión tiene patrones», dice Mayberg. «La advertencia es que diferentes cohortes de pacientes tienen claramente diferentes patrones – y probablemente la necesidad de diferentes intervenciones específicas.»
Mal funcionamiento del software
Cuando se trata de enfermedades mentales, un enfoque de talla única no se aplica. Algunas enfermedades pueden ser de naturaleza más puramente fisiológica. «Ciertos trastornos como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el autismo se ajustan al modelo biológico en un sentido muy claro», dice el doctor Richard McNally, psicólogo clínico de la Universidad de Harvard y autor del libro de 2011 «¿Qué es la enfermedad mental?» En estas enfermedades, dice, las anormalidades estructurales y funcionales son evidentes en las exploraciones de imágenes o durante la disección postmortem.
Sin embargo, para otras condiciones, como la depresión o la ansiedad, la base biológica es más nebulosa. A menudo, señala McNally, es probable que las enfermedades mentales tengan múltiples causas, incluyendo factores genéticos, biológicos y ambientales. Por supuesto, esto es cierto para muchas enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades cardíacas y la diabetes. Pero en el caso de las enfermedades mentales, estamos especialmente lejos de comprender la interacción entre esos factores.
Esa complejidad es una de las razones por las que expertos como Jerome Wakefield, PhD, DSW, profesor de trabajo social y psiquiatría en la Universidad de Nueva York, creen que se está poniendo demasiado énfasis en la biología de las enfermedades mentales en este momento de nuestra comprensión del cerebro. Décadas de esfuerzos para comprender la biología de los trastornos mentales han descubierto pistas, pero esas pistas no se han traducido en mejoras en el diagnóstico o el tratamiento, cree. «Hemos invertido decenas de miles de millones de dólares en intentar identificar biomarcadores y sustratos biológicos de los trastornos mentales», afirma Wakefield. «El hecho es que hemos obtenido muy poco de todo eso».
Para estar seguros, dice Wakefield, algunos trastornos psicológicos se deben probablemente a una disfunción cerebral. Otros, sin embargo, pueden provenir de una combinación fortuita de rasgos de personalidad normales. «En el caso inusual de que los rasgos normales se reúnan en una determinada configuración, es posible que estés mal adaptado a la sociedad», dice. «Llámalo trastorno mental si quieres, pero no hay un mal funcionamiento de la pistola de humo en tu cerebro»
Puedes pensar en el cerebro como un ordenador, añade. Los circuitos del cerebro equivalen al hardware. Pero también tenemos el equivalente humano del software. «A saber, tenemos el procesamiento mental de las representaciones mentales, los significados, el condicionamiento, todo un nivel de procesamiento que tiene que ver con estas capacidades psicológicas», dice. Al igual que los errores de software suelen ser la causa de los problemas de nuestros ordenadores, nuestras placas base mentales pueden verse afectadas por nuestro procesamiento psicológico, incluso cuando los circuitos subyacentes funcionan como están diseñados. «Si nos centramos sólo en el nivel cerebral, es probable que pasemos por alto gran parte de lo que ocurre en los trastornos mentales», afirma.
El peligro de prestar demasiada atención a lo biológico es que se pueden pasar por alto importantes factores ambientales, conductuales y sociales que contribuyen a la enfermedad mental. «Al centrarnos demasiado en lo biológico, estamos haciendo un flaco favor a los pacientes», afirma Wakefield. Él ve una bandera roja en un estudio realizado por Steven Marcus, PhD, y Mark Olfson, MD, que encontró que el porcentaje de pacientes que reciben psicoterapia para la depresión se redujo del 53,6 por ciento en 1998 al 43,1 por ciento en 2007, mientras que las tasas de uso de antidepresivos se mantuvo más o menos igual (Archivos de Psiquiatría General, 2010).
Una visión matizada
El área emergente de la epigenética, mientras tanto, podría ayudar a proporcionar un vínculo entre las causas biológicas y otras de la enfermedad mental. La investigación epigenética examina las formas en que los factores ambientales cambian la forma en que se expresan los genes. «Ciertos genes se activan o se desactivan, se expresan o no se expresan, dependiendo de los aportes del entorno», afirma McNally.
Uno de los primeros experimentos clásicos de epigenética, realizado por investigadores de la Universidad McGill, descubrió que las crías de ratas negligentes eran más sensibles al estrés en la edad adulta que las crías que habían sido criadas por madres cariñosas (Nature Neuroscience, 2004). Las diferencias podrían deberse a los marcadores epigenéticos, etiquetas químicas que se adhieren a las cadenas de ADN y, en el proceso, activan y desactivan varios genes. Sin embargo, estas etiquetas no sólo afectan a los individuos durante su vida; al igual que el ADN, los marcadores epigenéticos pueden transmitirse de generación en generación. Más recientemente, el equipo de McGill estudió los cerebros de personas que se suicidaron y descubrió que aquellos que habían sufrido abusos en la infancia tenían patrones únicos de etiquetas epigenéticas en sus cerebros (Nature Neuroscience, 2009). «El estrés se mete bajo la piel, por así decirlo», dice McNally.
En opinión de McNally, hay poco peligro de que los profesionales de la salud mental olviden la importancia de los factores ambientales para el desarrollo de las enfermedades mentales. «Creo que lo que está ocurriendo no es una batalla entre enfoques biológicos y no biológicos, sino una apreciación cada vez más matizada y sofisticada de las múltiples perspectivas que pueden iluminar la etiología de estas condiciones», dice.
Aún así, traducir esa visión matizada en mejoras en el diagnóstico y el tratamiento llevará tiempo. A pesar de décadas de investigación sobre las causas y los tratamientos de las enfermedades mentales, los pacientes siguen sufriendo. «Las tasas de suicidio no han bajado. La tasa de prevalencia de muchos de estos trastornos, si acaso, ha subido, no ha bajado. Eso indica que lo que hemos estado haciendo probablemente no es adecuado», dice Insel.
Pero, añade, hay buenas razones para mantener la esperanza. «Creo que, cada vez más, entenderemos el comportamiento a muchos niveles, y uno de ellos será el fisiológico», dice Insel. «Puede que eso tarde más en traducirse en nuevas terapias y nuevas oportunidades para los pacientes, pero está llegando».
Mientras tanto, según Insel y Kandel, los propios pacientes reclaman mejores descripciones biológicas de los trastornos mentales. Describir las enfermedades mentales como disfunciones cerebrales ayuda a minimizar la vergüenza que a menudo se asocia a ellas, dice Kandel. «La esquizofrenia es una enfermedad como la neumonía. Verla como un trastorno cerebral la desestigmatiza inmediatamente»
Ciertamente, añade Kandel, los factores sociales y ambientales son innegablemente importantes para entender la salud mental. «Pero no actúan en el vacío», dice. «Actúan en el cerebro»
Es demasiado pronto para decir si algún día tendremos un análisis de sangre para detectar la esquizofrenia o una técnica de escaneo cerebral que identifique la depresión sin ninguna duda. Pero los científicos y los pacientes están de acuerdo: Cuanto más entendamos sobre nuestro cerebro y nuestro comportamiento, mejor. «Tenemos un buen comienzo de comprensión del cerebro», dice Kandel, «pero vaya que tenemos un largo camino por recorrer».
Kirsten Weir es escritora independiente en Minneapolis.