DISCUSSÃO
Hímen microperfurado (MH) é uma variante da membrana obstrutiva do hímen com uma abertura minúscula, que prejudica as relações sexuais vaginais e a higiene menstrual, impactando negativamente a qualidade de vida das jovens.1 As variações anormais da membrana hymenal resultam de diferentes graus de falha de abertura dos hinos no período perinatal.2,3 Embora Capraro et al.4 propuseram que o MH deve ser considerado uma entidade clínica distinta, a Sociedade Alemã de Ginecologia e Obstetrícia adota a classificação de Malformação Associada ao Útero Adnex do Cérvix (VCUAM), que divide as oclusões himenais em subtotal (V1a) e completa (V1b) de obstrução hymenal.5
Embora poucos casos de hímen imperfurado tenham sido relatados em associação com clítoris bífido, polidactilia, duplicação ureter, rim hipoplásico, ânus imperfurado,10 até o momento estas condições não foram descritas em associação com MH. Entretanto, a HM tem sido relatada em associação com septos vaginais, principalmente aqueles abaixo de 1 cm.11,12
MH podem ser assintomáticos até a menarca, quando o sangramento menstrual pode ser incapaz de escoar completamente para fora. A dificuldade de inserir o tampão, cremes vaginais ou supositórios, assim como a incapacidade de ter relações sexuais vaginais pode ser outra queixa.1,13 Vulvovaginite recorrente e infecção do trato urinário na criança do sexo feminino podem ser uma pista para o diagnóstico pré-menarca de MH.4,8,14 Devido à presença deste sangramento menstrual “incompleto”, o diagnóstico é retardado e pode favorecer um comportamento sexual anormal, como o coito uretral.15 Por outro lado, o hímen imperfurado pode ser responsável por amenorréia primária, dor pélvica cíclica, sintomas devidos à compressão da bexiga ou intestino, hematocolpos, hidrometrocolpos, hematometra e hematosalpinx.13,16,17 Dependendo do tamanho da microperfuração, que às vezes é do tamanho de uma cabeça de alfinete, o diagnóstico de hímen imperfurado pode estar errado, à primeira vista. Nesses casos, a HM pode apresentar características clínicas semelhantes do hímen imperfurado. Mas, diferentemente da primeira, como o sangue acumulado na vagina está em contato com o meio externo, a infecção grave pode sobrevir resultando em piossalpígios bilaterais e abscesso pélvico.13 Pedras vaginais, já relatadas em casos de septo vaginal e hímen imperfurado, também foi relatada em um caso de HM.18 Embora anomalias himenais suboclusivas impeçam a relação vaginal normal, não é sinônimo de infertilidade. Dois casos de primigesta com HM foram relatados.19,20
O diagnóstico diferencial de HM inclui hímen imperfurado e síndrome de Mayer-Rokitansky, septo vaginal transverso e aderências labiais.10,13,15 Nesse cenário, anamnese, exame físico e exames de imagem podem fornecer o diagnóstico correto.15
O tratamento é direcionado para a abertura da membrana hymenal suboclusiva. As técnicas podem variar de acordo com o tipo de incisão sobre a membrana hymenal (vertical, central ou cruzada). A reestenose não é infrequente, principalmente quando a preservação da estrutura anular-intactacta do hímen é importante devido a preocupações sociais. A inserção de um cateter de Foley através do hímen operado durante 2 semanas pode prevenir a reestenose ou, como foi feito no caso aqui relatado, a costura das bordas do hímen após uma incisão cruzada.21,22
Concluímos que, embora não seja tão difícil de diagnosticar, a MH é freqüentemente negligenciada e diagnosticada principalmente após a puberdade. Acreditamos que uma combinação de fatores contribui para este diagnóstico tardio. Entre eles, o desconhecimento desta entidade por parte de algum clínico, somado à falta de demanda por atendimento médico devido a problemas psicológicos e ao desconhecimento do paciente sobre a presença da anomalia. Devem ser feitos esforços para diagnosticar antes da puberdade prevenindo possíveis complicações, incorporando um exame da genitália externa na prática rotineira.