Kaksipäiväisen paneelikeskustelun ja sitä seuranneiden paneelin tarkistusten tuloksena ja 69 tunnetun haavanhoidon asiantuntijan muokatulla Delphi-menetelmällä antaman palautteen perusteella SCALE-asiantuntijapaneeli ehdottaa seuraavia 10 lausuntoa:
Valausuma 1
Physiologiset muutokset, joita tapahtuu kuoleman seurauksena, voivat vaikuttaa ihoon ja pehmytkudoksiin ja ne voivat ilmetä havaittavina (objektiivisina) muutoksina ihon värissä, turgorissa tai eheydessä tai subjektiivisina oireina, kuten paikallisena kipuna. Nämä muutokset voivat olla väistämättömiä, ja ne voivat tapahtua asianmukaisilla toimenpiteillä, jotka täyttävät hoitostandardit tai ylittävät ne.
Kun kuolemanprosessi vaarantaa elimistön homeostaattiset mekanismit, useat elintärkeät elimet voivat vaarantua. Elimistö voi reagoida ohjaamalla verta pois iholta näihin elintärkeisiin elimiin, jolloin ihon ja pehmytkudosten perfuusio vähenee ja ihon normaalit aineenvaihduntaprosessit vähenevät. Pienet loukkaukset voivat johtaa vakaviin komplikaatioihin, kuten ihon verenvuotoon, kuolioon, infektioon, ihon repeämiin ja painehaavoihin, jotka voivat olla SCALE:n merkkejä. Ks. lausunto 6, jossa käsitellään asiaa tarkemmin.
Lausuma 2
Hoitosuunnitelma ja potilaan vaste on dokumentoitava selkeästi ja sen on näyttävä koko sairauskertomuksessa. Poikkeuksellinen kirjaaminen on asianmukainen dokumentointitapa.
Kansiossa on dokumentoitava potilaan kliininen tila, mukaan lukien liitännäissairaudet, painehaavariskitekijät, merkittävät muutokset ja kliiniset toimenpiteet, jotka ovat sopusoinnussa potilaan toiveiden ja tunnustettujen hoito-ohjeiden kanssa.1 Kirjaamista koskevia laitoksen toimintatapoja ja -ohjeita on noudatettava, ja laitosten on päivitettävä näitä toimintatapoja ja -ohjeita tarpeen mukaan. Toimenpiteiden vaikutuksia olisi arvioitava ja tarkistettava tarvittaessa. Dokumentointi voi tapahtua monessa muodossa. Hoidon dokumentointia koskevien erityisten lähestymistapojen olisi oltava ammatillisten, oikeudellisten ja lainsäädännöllisten ohjeiden mukaisia, ja niihin voi kuulua kertova dokumentointi, vuokaavioiden käyttö tai muut dokumentointijärjestelmät/-välineet.
Jos potilasta on tarkoitus hoitaa palliatiivisesti, se olisi mainittava potilaskertomuksessa, mieluiten viittaamalla perheen/huoltajien kokoukseen ja siihen, että asiasta on päästy yhteisymmärrykseen. Jos on käytetty erityisiä palliatiivisia asteikkoja, kuten Palliative Performance Scale2 , tai muita palliatiivisia työkaluja3 , ne olisi sisällytettävä sairauskertomukseen. Palliatiivisen hoidon on oltava potilaskeskeistä, ja ihon ja haavojen hoidon on oltava vain osa kokonaishoitosuunnitelmaa.
Ei ole kohtuullista odottaa, että sairauskertomus on kaiken kattava selvitys yksilön hoidosta. Poikkeuksellinen kirjaaminen on asianmukainen dokumentointitapa. Tämän dokumentointimuodon tulisi mahdollistaa epätavallisten löydösten ja asiaankuuluvien potilaan riskitekijöiden kirjaaminen. Jotkin kliinisen dokumentoinnin menetelmät ovat vanhentuneita, kun otetaan huomioon potilaan hoidon monimutkaisuus ja nopeasti muuttuva moniammatillinen terveydenhuoltoympäristö; monia nykyisiä dokumentointijärjestelmiä on tarkistettava ja virtaviivaistettava.
Lausuma 3
Potilaskeskeiset huolenaiheet, kuten kipu ja päivittäiset elintoiminnot, olisi otettava huomioon.
Kattavassa, yksilöllisessä hoitosuunnitelmassa ei pitäisi käsitellä ainoastaan potilaan ihomuutoksia ja liitännäissairauksia, vaan kaikkia potilaan huolenaiheita, jotka vaikuttavat elämänlaatuun, mukaan lukien psykologiset ja emotionaaliset kysymykset. Tutkimusten mukaan haavapotilaiden terveyteen liittyvään elämänlaatuun vaikuttavat erityisesti kipu, kehonkuvan muutos, hajut ja liikkumiseen liittyvät ongelmat. Ei ole harvinaista, että nämä tekijät vaikuttavat päivittäiseen elämään, ravitsemukseen, liikkuvuuteen, psykologisiin tekijöihin, nukkumistottumuksiin ja sosiaaliseen kanssakäymiseen.4,5 Näiden potilaslähtöisten huolenaiheiden käsittely optimoi päivittäiset elintoiminnot ja lisää potilaan ihmisarvoa.
Väite 4
Ihomuutokset elämän loppuvaiheessa heijastavat heikentynyttä ihoa (heikentynyt pehmytkudosperfuusio, heikentynyt sietokyky ulkoisia ärsytyksiä kohtaan ja heikentynyt aineenvaihduntajätteiden poistuminen).
Kun potilas kokee SCALE:n, sietokyky ulkoisia loukkauksia (kuten painetta) kohtaan heikkenee siinä määrin, että ihon hajoamisen ja mikro-organismien mahdollisen tunkeutumisen estäminen iholle voi tulla kliinisesti ja logistisesti mahdottomaksi. Myös immuunivasteen heikkenemisellä voi olla tärkeä merkitys, erityisesti pitkälle edenneillä syöpäpotilailla sekä kortikosteroidien ja muiden immunosuppressiivisten aineiden käytön yhteydessä.
Ihomuutoksia voi kehittyä elämän loppuvaiheessa optimaalisesta hoidosta huolimatta, koska ihoa voi olla mahdotonta suojata ympäristön aiheuttamilta loukkauksilta sen heikentyneessä tilassa. Nämä muutokset liittyvät usein muihin yhteisvaikutustekijöihin, kuten ikääntymiseen, samanaikaisiin sairauksiin ja lääkkeiden haittavaikutuksiin. SCALE esiintyy määritelmällisesti elämän loppuvaiheessa, mutta ihokompromissi ei välttämättä rajoitu vain elämän loppuvaiheen tilanteisiin, vaan sitä voi esiintyä myös akuuttien tai kroonisten sairauksien yhteydessä ja useiden elinten vajaatoiminnan yhteydessä, joka ei rajoitu elämän loppuvaiheeseen.6,7 Nämä tilanteet eivät kuitenkaan kuulu tämän paneelin tavoitteiden ja päämäärien piiriin.
Kannanotto 5
Potilaan elämän loppuvaiheen tavoitteisiin ja huolenaiheisiin liittyvät odotukset tulisi välittää moniammatillisen tiimin jäsenten ja potilaan hoitopiirin kesken. Keskusteluun tulisi sisällyttää mahdollinen SCALE, mukaan lukien muut ihomuutokset, ihon rikkoutuminen ja painehaavat.
On tärkeää, että palveluntarjoaja(t) kommunikoi(vat) ja dokumentoi(vat) hoidon tavoitteet, toimenpiteet ja tiettyihin toimenpiteisiin liittyvät tulokset (ks. lausunto 2). Potilaan hoitopiiriin kuuluvat potilasyksikön jäsenet, mukaan lukien perhe, läheiset, hoitajat ja muut terveydenhuollon ammattilaiset, jotka voivat olla nykyisen moniammatillisen tiimin ulkopuolisia. Viestintä moniammatillisen tiimin ja potilaan hoitoympyrän kanssa on dokumentoitava. Koulutussuunnitelmaan olisi sisällytettävä realistiset odotukset elämän loppuvaiheeseen liittyvistä kysymyksistä, ja potilaan olisi mahdollisuuksien mukaan osallistuttava siihen. Viestintä siitä, mitä on odotettavissa elämän loppuvaiheessa, on tärkeää, ja siihen olisi sisällytettävä ihon koskemattomuuden muutokset.
Potilaan hoitoympyrän on oltava tietoinen siitä, että elämän loppuvaiheessa olevalle henkilölle voi kehittyä ihon rikkoutuminen, vaikka hoito olisikin asianmukaista, ottaen huomioon paikalliset suojatun terveystiedon luovuttamista koskevat määräykset (esim. Yhdysvalloissa HIPAA, 1996)8 . Hoitohenkilökunnan on ymmärrettävä, että ihon toiminta voi olla heikentynyt niin paljon, että ihon kyky sietää vähäistäkin painetta tai ulkoista ärsytystä on heikentynyt. Potilaan lähipiirin valistaminen etukäteen voi auttaa vähentämään järkytyksen ja emotionaalisten reaktioiden mahdollisuutta, jos iho-ongelmia ilmenee elämän loppuvaiheessa.
Koulutukseen kuuluu tieto siitä, että elämän loppuvaiheessa liikkuvuus vähenee. Yksilöllä on usein ”mukavuusasento”, jonka potilas voi halutessaan säilyttää, jolloin ihon rikkoutumisen mahdollisuus kasvaa. Jotkut potilaat päättävät jatkaa painehaavan päällä makaamista todeten, että se on heille mukavin asento. Koherentin potilaan toiveiden kunnioittaminen on tärkeää.
Kun tunnustetaan, että nämä iho-olosuhteet ovat joskus normaali osa kuolemanprosessia, syyllistäminen on vähemmän mahdollista ja ymmärretään paremmin, että ihoelinten vaurioituminen voi olla väistämätön osa kuolemanprosessia.
Keskustelut erityisistä kompromisseista ihonhoidossa olisi dokumentoitava sairauskertomukseen. Potilaille voi esimerkiksi kehittyä painehaava, kun heitä ei voida (tai ei haluta) kääntää kivun tai muiden sairauksien vuoksi. Painehaavoja voi syntyä myös kriittisessä hypoperfuusiotilassa, joka johtuu taustalla olevista fyysisistä tekijöistä, kuten vaikeasta anemiasta, hypoksiasta, hypotensiosta, perifeerisestä valtimotaudista tai vaikeasta aliravitsemuksesta. Hoitopäätökset on tehtävä potilaan kokonaistavoitteet mielessä pitäen, ja ne voivat riippua hoitoympäristöstä, sairauden kulusta sekä potilaan ja perheen prioriteeteista. Viihtyvyys voi olla ensisijainen ja hyväksyttävä tavoite, vaikka se voi olla ristiriidassa parhaiden ihonhoitokäytäntöjen kanssa. Yhteenvetona voidaan todeta, että potilaan ja perheen olisi ymmärrettävä paremmin, että ihoelinten vaurioituminen voi olla väistämätön osa kuolemanprosessia.
Väite 6
SKALEen liittyviä riskitekijöitä, oireita ja merkkejä ei ole täysin selvitetty, mutta niitä voivat olla mm. seuraavat:
- Heikkous ja liikuntakyvyn asteittainen rajoittuminen.
- Epäoptimaalinen ravitsemus, mukaan lukien ruokahaluttomuus, laihtuminen, kakeksia ja kuihtuminen, matala seerumin albumiinipitoisuus/pre-albumiinipitoisuus ja matala hemoglobiinipitoisuus sekä nestehukka.
- Kudosten heikentynyt perfuusio, ihon heikentynyt hapensaanti, ihon alentunut paikallinen lämpötila, kirjava värimuutos ja ihon nekroosi.
- Ihon eheyden menettäminen mistä tahansa useista tekijöistä, kuten varusteista tai laitteista, inkontinenssista, kemiallisista ärsyttävistä aineista, kroonisesta altistumisesta kehon nesteille, ihon repeämistä, paineesta, leikkauksesta, kitkasta ja infektioista.
- Heikentynyt immuunijärjestelmän toiminta.
Kudosten heikentynyt perfuusio on merkittävin SCALE:n riskitekijä, ja sitä esiintyy yleensä kehon alueilla, joilla on päävaltimoita, kuten sormissa, varpaissa, korvissa ja nenässä. Näillä alueilla voi esiintyä varhaisia merkkejä verenkierron heikkenemisestä ja lopullisesta romahtamisesta, kuten hämärää eryteemaa, kirjavaa värimuutosta, paikallista jäähtymistä ja lopulta infarkteja ja kuoliota.
Kun elimistö kohtaa kriittisen sairauden tai tautitilan, normaali suojaava toiminto voi olla suuremman prosenttiosuuden sydämen tehon siirtäminen iholta elintärkeämpiin sisäelimiin, jolloin välitön kuolema vältetään. Kroonista veren ohjautumista elintärkeisiin elimiin voi esiintyä myös rajoitetun nesteen saannin seurauksena pitkän ajan kuluessa. Suurimmalla osalla ihoa on rinnakkainen verisuonitus, mutta distaalisissa paikoissa, kuten sormissa, varpaissa, korvissa ja nenässä, on vain yksi verisuonireitti, ja ne ovat alttiimpia kudoksen hapensaannin kriittiselle vähenemiselle verisuonten supistumisen vuoksi. Lisäksi paineen sietokyky on rajallinen kehon huonosti perfusoituneilla alueilla.
Lisäisiä kirjallisuuskatsauksia ja kliinisiä tutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan perusteellisemmin ymmärtää ja dokumentoida kaikki mahdolliset SCALEen liittyvät riskitekijät ja niiden kliiniset ilmenemismuodot.
Lausuma 7
Kokonaisarviointi ihosta olisi tehtävä säännöllisesti ja dokumentoitava kaikki huolta aiheuttavat alueet potilaan toiveiden ja tilan mukaisesti. Kiinnitä erityistä huomiota luisiin ulkonemiin ja ihoalueisiin, joiden alla on rustoa. Erityistä huolta aiheuttavia alueita ovat ristiluu, häntäluu, istuinkyhmy, pohjeluut, lapaluut, takaraivo, kantapäät, sormenpäät, nenä ja korvat. Kuvaile iho- tai haavapoikkeavuus täsmällisesti arvioituna.
On tärkeää arvioida koko vartalo, koska voi olla merkkejä, jotka liittyvät ihovaurioon. Taulukossa 1 on rajoitettu luettelo dermatologisista termeistä, jotka voivat olla hyödyllisiä kuvattaessa huolenaiheita. Taulukossa 2 on kuvailevia termejä vaurioille ominaisuuksien ja koon perusteella.
Lauseke 8
Konsultaatiota pätevän terveydenhuollon ammattilaisen kanssa suositellaan kaikkien lisääntyneeseen kipuun liittyvien ihomuutosten, infektion merkkien, ihon rikkoutumisen (kun tavoitteena voi olla paraneminen) ja aina, kun potilaan hoitopiiri ilmaisee merkittävää huolta.
Ihomuutoksille on olemassa hyvin yksiselitteisiä kuvaavia termejä, joita voidaan käyttää helpottamaan terveydenhuollon ammattilaisten välistä viestintää (ks. lausunto 7). Kunnes SCALEsta tiedetään enemmän, subjektiiviset oireet on ilmoitettava ja objektiiviset ihomuutokset kuvattava. Näin voidaan tunnistaa ja luonnehtia mahdollisia elämän loppuvaiheen ihomuutoksia.
Tarkka diagnoosi voi johtaa päätöksentekoon siitä, mistä alueesta on kyse ja liittyykö se saattohoitoon ja/tai muihin tekijöihin. Diagnoosi auttaa määrittämään asianmukaisen hoidon ja luomaan realistiset tulokset ihomuutoksille. Painehaavojen osalta on tärkeää määrittää, voiko haava (i) parantua henkilön odotettavissa olevan eliniän aikana, (ii) säilyä vai (iii) olla parantumaton tai palliatiivinen.9 Hoitosuunnitelma riippuu tarkasta diagnoosista, henkilön odotettavissa olevasta eliniästä ja toiveista, perheenjäsenten odotuksista, hoitolaitoksen toimintaperiaatteista ja moniammatillisen työryhmän saatavuudesta hoidon optimoimiseksi.12 Muistakaa, että potilaan tila voi muuttua, ja silloin voi olla tarpeen tehdä asianmukaisia uudelleenarviointeja, joiden yhteydessä on määriteltävä todennäköiset tulokset.
On tärkeää muistaa, että haavan luokittelu ylläpito- tai ei-parantuvaksi ei välttämättä merkitse hoidon epäämistä. Potilas voi esimerkiksi hyötyä elämänlaadun paranemisen myötä kirurgisesta puhdistuksesta ja/tai kehittyneiden tukipintojen käytöstä.
Lauseke 9
Todennäköinen ihomuutoksen etiologia ja hoidon tavoitteet on määritettävä. Otetaan huomioon 5 P:tä asianmukaisten toimenpidestrategioiden määrittämiseksi:
- Preventio
- Preservointi (voi parantua asianmukaisella hoidolla)
- Preservointi (ylläpito ilman rappeutumista)
- Palliaatio (tarjoa mukavuutta ja huolenpitoa)
- Preferenssi (potilaan toiveet)
Ennaltaehkäisy on tärkeää hyvinvoinnin kannalta, paremman elämänlaadun, mahdollisten korvausten saamisen ja suunnittelemattomien lääketieteellisten seurausten välttämiseksi elämän loppuvaiheen hoidossa. Iho muuttuu hauraaksi, kun sitä rasittaa elämän loppuvaiheeseen liittyvä heikentynyt hapen saatavuus. Hoitosuunnitelmassa on otettava huomioon liiallinen paine, kitka, leikkaus, kosteus, alioptimaalinen ravitsemus ja immobilisaatio.
Reseptillä tarkoitetaan hoidettavan vaurion toimenpiteitä. Jopa kuoleman aiheuttamasta stressistä huolimatta jotkin vauriot ovat parannettavissa asianmukaisen hoidon jälkeen. Toimenpiteet on suunnattava syyn hoitoon ja potilaskeskeisiin huolenaiheisiin (kipu, elämänlaatu), ennen kuin käsitellään haavan paikallishoidon osatekijöitä potilaan tavoitteiden ja toiveiden mukaisesti.
Säilyttämisellä tarkoitetaan tilanteita, joissa mahdollisuus haavan paranemiseen tai paranemiseen on rajallinen, joten haavan säilyttäminen nykyisessä kliinisessä tilassaan on toivottu lopputulos. Ylläpitohaavalla voi olla mahdollisuus parantua, mutta voi olla muita ensisijaisia lääketieteellisiä tekijöitä, jotka voivat ohjata moniammatillista työryhmää säilyttämään vallitsevan tilan. Esimerkiksi hoitoon pääsy voi olla rajoitettua, tai potilas voi yksinkertaisesti kieltäytyä hoidosta. Palliaatio tarkoittaa tilanteita, joissa hoidon tavoitteena on mukavuus ja hoito, ei paraneminen. Palliatiivinen tai parantumaton haava voi huonontua potilaan yleisen terveydentilan heikkenemisen vuoksi osana kuolemanprosessia tai korjaamattomaan kriittiseen iskemiaan liittyvän hypoperfuusion vuoksi.13,14 Joissakin tilanteissa palliatiiviset haavat voivat hyötyä myös joistakin hoitotoimenpiteistä, kuten kirurgisesta puhdistuksesta tai tukipinnoista, vaikka tavoitteena ei olisikaan haavan paraneminen.15
Preferensseihin kuuluu potilaan ja potilaan hoitopiirin mieltymysten huomioon ottaminen.
5P:n mahdollistavaa tekijää voidaan käyttää yhdessä SOAPIE-mnemonikonin kanssa selittämään prosessia, jolla tämä suositus siirretään käytäntöön (kuva 1).16 Realistiset lopputulokset voidaan johtaa asianmukaisista SOAPIE-prosesseista, jolloin 5P:stä tulee opas kullekin yksilölle realististen lopputulosten määrittämiseksi.
S = ihon subjektiivinen & haavan arviointi: Elämän loppuvaiheessa oleva henkilö on arvioitava anamneesin perusteella, mukaan lukien arvio riskistä saada ihomuutos tai painehaava (Bradenin asteikko tai muu pätevä ja luotettava riskinarviointiasteikko).17
O = Ihon & haavan objektiivinen havainnointi: Fyysisessä tutkimuksessa on tunnistettava ja dokumentoitava ihomuutokset, jotka voivat liittyä elämän loppuvaiheeseen tai muuhun etiologiaan, mukaan lukien mahdolliset olemassa olevat painehaavat.
A = Arvioidaan ja dokumentoidaan etiologia: Tämän jälkeen olisi tehtävä arvio potilaan yleistilasta ja laadittava hoitosuunnitelma.
P = Hoitosuunnitelma: Olisi laadittava hoitosuunnitelma, joka sisältää päätöksen ihon hoidosta ottaen huomioon kuvassa 1 esitetyt 5P:tä. Tässä hoitosuunnitelmassa olisi otettava huomioon myös potilaan ja hänen lähipiirinsä panos ja toiveet.
I = Toteutetaan asianmukainen hoitosuunnitelma: Jotta hoitosuunnitelma voidaan toteuttaa menestyksekkäästi, se on sovitettava yhteen terveydenhuoltojärjestelmän resurssien kanssa (laitteiden ja henkilöstön saatavuus) sekä potilaan lähipiirin antaman asianmukaisen koulutuksen ja palautteen kanssa ja sen on oltava yhdenmukainen potilaan tavoitteiden ja toiveiden kanssa.
E = Arvioi ja kouluta kaikkia sidosryhmiä: Moniammatillisen tiimin on myös helpotettava asianmukaista koulutusta, hoitoa ja hoitosuunnitelman säännöllistä uudelleenarviointia potilaan terveydentilan muuttuessa.
Lauseke 10
Potilaita ja asianomaisia henkilöitä on koulutettava SCALEsta ja hoitosuunnitelmasta.
Koulutus on suunnattava paitsi potilaalle myös potilaan lähipiirille. Paikallisten suojattuja terveystietoja koskevien säännösten (esim. HIPAA 1996, Yhdysvallat) sallimissa rajoissa8 potilaan lähipiiri on otettava mukaan päätöksentekoprosesseihin, jotka koskevat hoidon tavoitteita ja näiden päätösten merkityksen ja toteutustavan tiedottamista. Yhteistyön ja viestinnän olisi oltava jatkuvaa, ja potilaan hoitopiirin ja kliinisen työryhmän nimettyjen edustajien olisi oltava yhteydessä toisiinsa säännöllisin väliajoin. On suositeltavaa dokumentoida päätöksenteko, koulutusponnistelut ja potilaan hoitopiirin näkökulma. Jos hoitosuunnitelmaa ei voida noudattaa, tämä olisi dokumentoitava sairauskertomukseen (myös syyt) ja ehdotettava vaihtoehtoisia suunnitelmia, jos ne ovat käytettävissä ja toteutettavissa.
Koulutus ulottuu myös potilaan hoitoympyrän ulkopuolelle, muihin mukana oleviin terveydenhuollon ammattilaisiin, terveydenhuollon hallintoviranomaisiin, poliittisiin päättäjiin ja maksajiin. Terveydenhuollon ammattilaisten on helpotettava hoitoympäristöjen ja tieteenalojen välistä viestintää ja yhteistyötä; organisaatioiden on valmistettava henkilökunta tunnistamaan ja hallitsemaan SCALEa. Keskeisten sidosryhmien kanssa käytävät jatkuvat keskustelut antavat lisäksi virikkeitä näyttöön perustuvalle lisätutkimukselle ja -koulutukselle, joka koskee SCALE:n kaikkia näkökohtia.