2日間のパネルディスカッションとその後のパネル修正の結果、また修正デルファイ法アプローチによる69名の著名な創傷ケア専門家からの意見により、以下の10文がSCALE専門家パネルによって提案されました。
ステートメント1
死のプロセスの結果として起こる生理学的変化は、皮膚や軟部組織に影響を与え、皮膚の色、張力、または完全性における観察可能な（客観的）変化として、あるいは局所の痛みなどの自覚症状として表れることがある。 これらの変化は避けられないものであり、標準的なケアを満たす、またはそれを超える適切な介入を適用することで発生する可能性がある。
死期が迫って身体の恒常性維持機構が損なわれると、多くの重要な臓器が危険にさらされる可能性がある。 身体は、皮膚からこれらの重要な器官へ血液をシャントすることによって反応し、皮膚および軟組織の灌流が減少し、通常の皮膚代謝過程が減少する。 軽度の障害は、SCALE の指標となる皮膚出血、壊疽、感染症、皮膚裂傷、褥瘡などの重大な合併症につながる可能性がある。 さらなる議論については、ステートメント6を参照のこと。
ステートメント2
ケアプランと患者の反応は明確に文書化され、全カルテに反映されるべきである。 例外によるチャート作成は適切な文書化の方法である。
記録は、共存疾患、褥瘡の危険因子、重大な変化、および患者の希望と認知されたケアのガイドラインに沿った臨床介入を含む患者の臨床状態を記録すべきである1。記録保存に関する施設の方針とガイドラインに従うべきで、施設はこれらの方針とガイドラインを適宜更新すべきである。 介入の影響は評価され、適宜修正されるべきである。 この記録は様々な形で行われる。 ケアの文書化の具体的なアプローチは、専門家、法律、および規制のガイドラインと一致すべきであり、ナラティブ文書、フローシートの使用、または他の文書化システム/ツールを含むことができる。
患者を緩和的に治療する場合、理想的には家族/介護者の会議について言及し、合意に達したことを診療録に記載する必要がある。 緩和的パフォーマンス・スケールのような特定の緩和的尺度2や他の緩和的ツールが利用された場合3は、診療録に記載されなければならない。 緩和ケアは患者を中心としたものでなければならず、皮膚や創傷のケアはトータルケア計画の一部 に過ぎない。
診療録が個人のケアのすべてを網羅するものであると期待するのは妥当ではない。 例外的なチャート作成は適切な文書化の方法である。 この形式の文書化では、異常な所見や適切な患者の危険因子を記録することができるはずである。 臨床記録の方法の中には、今日の患者ケアの複雑さと急速に変化する専門家間の医療環境に照らして、時代遅れのものもある。現在の多くの文書化システムは、改訂され合理化される必要がある。
ステートメント3
疼痛や日常生活動作など、患者中心の関心事に対処すべきである。
包括的で個別のケアプランは、患者の皮膚の変化や併存疾患だけでなく、心理的・感情的な問題を含むQOLに影響するあらゆる患者の関心事に対処する必要があります。 創傷患者にとって、健康関連のQOLは特に痛み、身体イメージの変化、臭い、移動の問題によって影響を受けることが研究で示唆されている。 これらの要因が日常生活、栄養、移動性、心理的要因、睡眠パターン、社会性に影響を及ぼす ことも珍しくない4,5。
ステートメント4
終末期における皮膚の変化は、皮膚の劣化（軟部組織の灌流低下、外部刺激への耐性低下、代謝老廃物の除去障害）の反映である。
患者がスケールを経験すると、外部刺激（圧力など）に対する耐性が低下し、皮膚の破壊や微生物による皮膚への侵入を防ぐことが臨床的および論理的に不可能になる場合がある。 また、特に進行した癌患者や副腎皮質ホルモンなどの免疫抑制剤の投与により、免疫反応が損なわれることも重要な役割を果たす場合があります。
最適なケアを施しているにもかかわらず、終末期に皮膚の変化が生じることがあるが、これは低下した状態では環境からの刺激から皮膚を保護することができないためである。 これらの変化は、加齢、併発する疾患、薬剤の有害事象など、他の要因に関連していることが多い。 しかし、これらの状況は、本委員会の目的および目標の範囲外である。
ステートメント5
患者の終末期の目標や関心事に関わる期待は、専門職間チームのメンバーや患者のケアサークルの間で伝達されるべきである。 その話し合いには、他の皮膚変化、皮膚破壊、褥瘡を含むSCALEの可能性を含めるべきである。
医療提供者は、ケアの目標、介入、および特定の介入に関連する結果を伝え、文書化することが重要である（ステートメント2参照）。 患者のケアの輪には、家族、大切な人、介護者、および現在の専門職間チームの外部にいる可能性のある他の医療専門家を含む患者ユニットのメンバーが含まれる。 専門職間チームと患者のケアサークルとのコミュニケーションは文書化されるべきである。 教育計画には、可能であれば患者さんの意見を取り入れながら、終末期の問題を取り巻く現実的な期待を盛り込むべきである。 終末期に何を期待するかというコミュニケーションは重要であり、これには皮膚の完全性の変化も含まれるべきである。
地域の保護医療情報開示規制（例えば、米国：HIPAA、1996年）8を念頭に置きながら、患者のケアサークルは、終末期の患者が、ケアが適切であっても皮膚破壊を起こす可能性があることを認識する必要がある。 皮膚機能が低下し、最小限の圧力や外的刺激にさえ耐えられなくなる可能性があることを理解する必要がある。 患者のケアの輪を前もって教育しておくことは、終末期の皮膚症状が発生した場合のショックや感情的な反応の可能性を減らすのに役立つかもしれない。
この教育には、人生の終わりに近づくにつれ、移動能力が低下するという情報も含まれる。 個人はしばしば、患者が維持することを選択できる「快適な位置」を持ち、その結果、皮膚破壊の可能性が高くなる。 患者によっては、褥瘡の上に寝続けることを選択し、それが最も快適な体勢であると述べる人もいる。 まとまった患者の意思を尊重することは重要である。
こうした皮膚の状態は、時には死の過程の正常な部分であるという認識があれば、非難する可能性は少なくなり、皮膚器官の障害は死の過程の避けられない部分であるかもしれないという理解が深まるでしょう。
スキンケアにおける特定のトレードオフに関する話し合いは、診療録に記録しておくべきである。 例えば、疼痛や他の病状のために寝返りを打てない（あるいは打ちたくない）患者が、褥瘡を発症することがある。 褥瘡はまた、重度の貧血、低酸素、低血圧、末梢動脈疾患、または重度の栄養失調などの基礎的な身体的要因による重大な低灌流状態でも発生することがある。 ケアの決定は、患者の総合的な目標を念頭に置いて行う必要があり、ケアの設定、疾患の経過、および患者と家族の優先順位によって異なる場合がある。 快適さは、最良のスキンケアの実践と相反することがあっても、最優先かつ受容可能な目標である場合があります。 要約すると、患者と家族は、皮膚器官の障害は死期を迎える過程で避けられないものであることを、より深く理解する必要がある。
ステートメント6
SCALEに関連する危険因子、症状、徴候は完全には解明されていないが、以下のものが考えられる。
- 衰弱および進行性の運動制限。
- 食欲不振、体重減少、悪液質、消耗、血清アルブミン/プレアルブミンの低下、ヘモグロビンの低下、脱水などの栄養状態の低下。
- 組織灌流の低下、皮膚酸素化障害、局所皮膚温度の低下、斑点状変色、皮膚壊死。
- 機器または装置、失禁、化学刺激物、体液への慢性的な曝露、皮膚の裂傷、圧力、せん断、摩擦、および感染などの多くの要因のいずれかによる皮膚の完全性の喪失。
- 免疫機能の低下。
組織灌流の低下は、SCALEの最も重要な危険因子であり、一般に指、足指、耳および鼻などの末端動脈のある体の部位で発生します。 これらの部位は、くすんだ紅斑、斑状の変色、局所冷却、最終的には梗塞および壊疽など、血管障害および最終的な崩壊の初期徴候を示すことがある。
身体が重篤な疾患または疾病状態に直面すると、通常の防御機能として、皮膚からより重要な内臓へ心拍出量の割合を多くシャントし、即時死を回避することができる。 また、長期間にわたって水分の摂取が制限された結果、重要な臓器への血液シャントが慢性的に行われることもあります。 皮膚の大部分には側副血行路があるが、手指、足指、耳、鼻などの遠位部には単一血管ルートがあり、血管収縮による組織酸素濃度の臨界低下を受けやすい。 さらに、灌流が不十分な身体部位では、圧力に耐える能力が制限される。
SCALEとその臨床症状に関するすべての潜在的な危険因子をより徹底的に理解し、記録するために、追加の文献レビューと臨床研究が必要である。
ステートメント7
皮膚全体の評価は定期的に行い、患者の希望と状態に合わせて懸念されるすべての領域を記録する必要がある。 特に、骨の突起や軟骨の下にある皮膚部位に注意を払う。 特に注意すべき部位は、仙骨、尾骨、坐骨結節、転子、肩甲骨、後頭部、かかと、指、鼻、耳などである。 皮膚や傷の異常は、評価したとおりに正確に記述する。
皮膚障害に関連する徴候があるかもしれないので、全身を評価することが重要である。 表1には、気になる部位を説明する際に有用と思われる皮膚科用語の限定リストが掲載されている。 表2は、特徴およびサイズに基づく病変の記述的な用語である。
ステートメント8
痛みの増加、感染の兆候、皮膚の破壊（治癒が目的の場合）、および患者のケアサークルが重大な懸念を表明した場合の皮膚変化については、資格を有する医療専門家に相談することが推奨される。
皮膚の変化には非常に明確な記述用語があり、医療専門家間のコミュニケーションを促進するために使用することができる（ステートメント7参照）。 SCALEについてもっと知られるようになるまで、自覚症状を報告し、客観的な皮膚変化を記述する必要がある。 これにより、潜在的な終末期の皮膚変化の同定と特徴づけが可能となる。
正確な診断により、懸念される部位と、それが終末期医療および/または他の要因に関連するかどうかについての判断が可能となる。 診断は、適切な治療を決定し、皮膚の変化に対する現実的な結果を確立するのに役立つ。 治療計画は、正確な診断、本人の余命と希望、家族の期待、施設の方針、およびケアを最適化するための専門家間のチームの有無によって決まる12。
維持創傷や非治癒性創傷の分類は、必ずしも治療の差し控えと同じではないことを覚えておくことが重要である。 例えば、外科的デブリードメントおよび/または高度なサポートサーフェスの使用によって、患者のQOLが向上する可能性がある。
ステートメント9
皮膚変化の病因とケアの目標を決定する必要がある。 適切な介入戦略を決定するために5つのPを考慮する。
- Prevention
- Preservation (悪化しない維持)
- Palliation (快適さとケアを提供)
- Preference (患者の希望)
予防は健康であることが重要である。 QOL（生活の質）の向上、診療報酬の可能性、終末期医療における予期せぬ医療結果を回避するため。 終末期には酸素の供給が低下するため、ストレスを受けると皮膚はもろくなる。 ケアプランは、過剰な圧力、摩擦、せん断、湿気、最適でない栄養、および固定に対処する必要がある。
処方とは、治療可能な病変に対する介入を指す。 死ぬほどのストレスがあっても、適切な治療を受ければ治癒する病変もある。 介入は、患者の目標や希望に沿った局所創傷ケアの構成要素に取り組む前に、原因の治療と患者中心の懸念事項（痛み、QOL）を目的とする必要がある。
保存とは、創傷治癒や改善の機会が限られている状況で、創傷を現在の臨床状態に維持することが望ましい結果である。 維持創は治癒の可能性があるが、専門家間のチームを現状維持に向かわせるような他の医学的要因がある場合がある。 例えば、治療へのアクセスが限られていたり、患者が単に治療を拒否していたりする。 緩和とは、治療の目標が治癒ではなく、快適さとケアである状況を指す。 緩和や治癒不可能な創傷は、死の過程の一部である患者の健康状態の一般的な低下や、修正不可能な重症虚血に 伴う低灌流が原因で悪化することがある。13,14 状況によっては、創傷治癒を目的としない場合でも、外科的デブリードマンやサポートサーフェスなどの治療介入が有効な場合がある15。
5PイネーブラーはSOAPIEニーモニックと組み合わせて、この勧告を実践に移すプロセスの説明に役立てることができる（図1）16。現実的な成果は、5Pが各個人の現実的成果のガイドとなる適切なSOAPIEプロセスから導き出すことができる。
S = 主観的皮膚 & 創傷評価。 終末期の人は、皮膚の変化や褥瘡の発生リスクの評価（ブラデンスケールまたは他の有効で信頼できるリスク評価尺度）を含む病歴による評価が必要である17
O = 皮膚&創傷の客観的観察：終末期の人は、皮膚&創傷の客観的観察を行う。 身体検査では、既存の褥瘡を含め、終末期または他の病因に関連する可能性のある皮膚の変化を特定し、記録する必要がある。
A = 病因を評価し記録する。 その後、患者の一般的な状態の評価を行い、ケアプランを立てるべきである。
P = ケアプラン。 図1に示した5Pを考慮したスキンケアの決定を含むケアプランを作成する必要がある。 このケアプランは、患者や患者のケアサークルからの意見や希望も考慮する必要がある。
I＝適切なケアプランを実施する。 ケアプランの実行を成功させるためには、ケアプランが医療システムのリソース（機器や人員の利用可能性）とマッチしていること、また適切な教育や患者のケアサークルからのフィードバックがあり、患者の目標や希望と一致していることが必要である。
E＝すべての関係者を評価し、教育する。 専門家間のチームはまた、患者の健康状態の変化に応じて、適切な教育、管理、およびケアプランの定期的な再評価を促進する必要がある。
ステートメント10
患者と関係者はSCALEとケアプランに関して教育されるべきである。
教育は患者だけでなく、患者のケアサークルにも向けられる必要がある。 地域の保護医療情報規制（例：HIPAA 1996、米国）8で認められている範囲内で、ケアの目標に関する意思決定プロセス、およびこれらの決定を達成するための意味と方法の伝達に、患者のケアサークルを含める必要がある。 患者さんのケアサークルの指定された代表者と臨床チームが定期的に連絡を取り合い、協力とコミュニケーションを継続することが必要である。 意思決定、教育的努力、および患者さんのケアサークルの視点について文書化することが推奨される。 ケアプランの遵守が達成できない場合は、その理由を含めて診療録に記録し、利用可能で実行可能な場合は代替プランを提案する。
教育は、患者のケアの輪を超え、他の関係する医療従事者、医療管理者、政策立案者、そして支払者にも及ぶものである。 医療従事者は、ケアの場や分野を超えたコミュニケーションと協力を促進する必要があり、組織はSCALEを特定し管理するためのスタッフを準備する必要がある。 主要な利害関係者との継続的な議論は、さらに、SCALEのあらゆる側面に関するエビデンスに基づく研究と教育の刺激となるであろう。