A kétnapos panelbeszélgetés és az azt követő panelrevíziók eredményeként, valamint 69 neves sebellátási szakértő módosított Delphi-módszerrel történő bevonásával a SCALE szakértői csoport az alábbi 10 állítást javasolta:
1. állítás
A haldoklási folyamat eredményeként bekövetkező fiziológiai változások érinthetik a bőrt és a lágyrészeket, és a bőr színének, turgorának vagy integritásának megfigyelhető (objektív) változásai, vagy szubjektív tünetek, például helyi fájdalom formájában jelentkezhetnek. Ezek a változások elkerülhetetlenek lehetnek, és a megfelelő, az ellátási standardoknak megfelelő vagy azokat meghaladó beavatkozások alkalmazása mellett is bekövetkezhetnek.
Amikor a haldoklási folyamat veszélyezteti a szervezet homeosztatikus mechanizmusait, számos létfontosságú szerv károsodhat. A szervezet úgy reagálhat, hogy a vért a bőrből ezekbe a létfontosságú szervekbe tereli, ami a bőr és a lágyrészek csökkent perfúzióját és a normál bőr anyagcsere-folyamatok csökkenését eredményezi. A kisebb sérülések olyan súlyos szövődményekhez vezethetnek, mint a bőrvérzés, üszkösödés, fertőzés, bőrszakadás és nyomásfekély, amelyek a SCALE jelzői lehetnek. Lásd a 6. nyilatkozat további tárgyalását.
2. állítás
A kezelési tervet és a beteg válaszát egyértelműen dokumentálni kell, és annak tükröződnie kell a teljes kórlapban. A dokumentáció megfelelő módszere a kivételes kartotékolás.
A nyilvántartásnak dokumentálnia kell a beteg klinikai állapotát, beleértve a társbetegségeket, a nyomási fekély kockázati tényezőit, a jelentős változásokat és a klinikai beavatkozásokat, amelyek összhangban vannak a beteg kívánságaival és az elismert ápolási irányelvekkel.1 A nyilvántartásra vonatkozó intézményi irányelveket és útmutatókat követni kell, és az intézményeknek szükség szerint frissíteniük kell ezeket az irányelveket és útmutatókat. A beavatkozások hatását értékelni kell, és szükség szerint felül kell vizsgálni. Ez a dokumentáció számos formát ölthet. Az ellátás dokumentálására vonatkozó konkrét megközelítéseknek összhangban kell lenniük a szakmai, jogi és szabályozási irányelvekkel, és magukban foglalhatják a narratív dokumentációt, a folyamatábrák vagy más dokumentációs rendszerek/eszközök használatát.
Ha egy beteget palliatív módon kell kezelni, ezt az orvosi dokumentációban fel kell tüntetni, ideális esetben a családtagok/ gondviselők megbeszélésére való hivatkozással, és azzal, hogy konszenzusra jutottak. Ha speciális palliatív skálákat, például a Palliatív Teljesítményskálát,2 vagy más palliatív eszközöket használtak,3 ezeket is fel kell tüntetni az orvosi dokumentációban. A palliatív ellátásnak betegközpontúnak kell lennie, a bőr- és sebellátás csak egy része a teljes ellátási tervnek.
Nem ésszerű elvárni, hogy az orvosi dokumentáció az egyén ellátásának mindenre kiterjedő beszámolója legyen. A dokumentáció megfelelő módszere a kivételek szerinti nyilvántartás. A dokumentáció ezen formájának lehetővé kell tennie a szokatlan leletek és a betegre vonatkozó kockázati tényezők rögzítését. A klinikai dokumentáció egyes módszerei elavultak a mai összetett betegellátás és a gyorsan változó szakmaközi egészségügyi környezet fényében; számos jelenlegi dokumentációs rendszert felül kell vizsgálni és racionalizálni kell.
3. állítás
A betegközpontú aggodalmakkal kell foglalkozni, beleértve a fájdalmat és a mindennapi élettevékenységeket.
Az átfogó, személyre szabott gondozási tervnek nem csak a beteg bőrelváltozásaival és társbetegségeivel kell foglalkoznia, hanem minden olyan betegérdeklődéssel, amely hatással van az életminőségre, beleértve a pszichológiai és érzelmi kérdéseket is. A kutatások szerint a sebes betegek esetében az egészséggel kapcsolatos életminőséget különösen a fájdalom, a testkép megváltozása, a szagok és a mobilitási problémák befolyásolják. Nem ritka, hogy ezek a tényezők hatással vannak a mindennapi életvitel, a táplálkozás, a mobilitás, a pszichológiai tényezők, az alvási szokások és a szocializáció szempontjaira.4,5 Ezeknek a betegközpontú aggodalmaknak a kezelése optimalizálja a mindennapi élettevékenységeket és növeli a beteg méltóságát.
4. állítás
A bőrelváltozások az élet végén a bőr károsodását tükrözik (csökkent lágyszöveti perfúzió, csökkent tolerancia a külső inzultusokkal szemben és a metabolikus salakanyagok károsodott eltávolítása).
Amikor a beteg SCALE-t tapasztal, a külső inzultusokkal (például nyomással) szembeni tolerancia olyan mértékben csökken, hogy klinikailag és logisztikailag lehetetlenné válhat a bőr leépülésének és a bőr esetleges mikroorganizmusok általi inváziójának megelőzése. A károsodott immunválasz szintén fontos szerepet játszhat, különösen előrehaladott rákos betegeknél, valamint kortikoszteroidok és más immunszuppresszív szerek alkalmazása esetén.
A bőrelváltozások az optimális gondozás ellenére is kialakulhatnak az élet végén, mivel a bőrt kompromittált állapotában lehetetlen megvédeni a környezeti hatásoktól. Ezek az elváltozások gyakran más kofaktorokkal állnak összefüggésben, beleértve az öregedést, az egyidejűleg fennálló betegségeket és a gyógyszerek mellékhatásait. A SCALE definíció szerint az élet végén következik be, de a bőr károsodása nem korlátozódhat az élet végi helyzetekre; akut vagy krónikus betegségek esetén, valamint többszervi elégtelenséggel összefüggésben is előfordulhat, ami nem korlátozódik az élet végére.6,7 Ezek a helyzetek azonban túlmutatnak e testület céljain és célkitűzésein.
5. állítás
A beteg életvégi céljaival és gondjaival kapcsolatos elvárásokat a szakmaközi csoport tagjai és a beteg ellátási köre között kell kommunikálni. A megbeszélésnek ki kell terjednie a SCALE lehetőségére, beleértve az egyéb bőrelváltozásokat, a bőrleépülést és a nyomási fekélyeket is.
Nagyon fontos, hogy a szolgáltató(k) közöljék és dokumentálják az ellátási célokat, a beavatkozásokat és a konkrét beavatkozásokkal kapcsolatos eredményeket (lásd 2. nyilatkozat). A beteg ellátási köre magában foglalja a betegegység tagjait, beleértve a családot, a jelentős személyeket, a gondozókat és más egészségügyi szakembereket, akik az aktuális szakmaközi csoporton kívül állhatnak. A szakmaközi csoporttal és a beteg ellátási körével folytatott kommunikációt dokumentálni kell. Az oktatási tervnek reális elvárásokat kell tartalmaznia az élet végével kapcsolatos kérdésekkel kapcsolatban, lehetőség szerint a beteg közreműködésével. Fontos annak kommunikációja, hogy mire számíthatunk az élet végén, és ennek ki kell terjednie a bőr integritásának változásaira is.
A helyi védett egészségügyi információk nyilvánosságra hozatalára vonatkozó szabályokat (pl. USA: HIPAA, 1996) szem előtt tartva,8 a beteg gondozási körének tisztában kell lennie azzal, hogy az élet végén lévő egyénnél a megfelelő gondozás mellett is kialakulhat bőrelváltozás. Meg kell érteniük, hogy a bőrfunkció olyan mértékben károsodhat, hogy még a minimális nyomás vagy külső behatás elviselésére is csökken a tartalék. A beteg gondozási körének előzetes tájékoztatása segíthet csökkenteni a sokk és az érzelmi reakciók esélyét, ha az élet végén bőrbetegségek lépnek fel.
Ez az oktatás magában foglalja azt az információt, hogy az élet végéhez közeledve a mobilitás csökken. Az egyénnek gyakran van egy “kényelmi pozíciója”, amelyet a beteg úgy dönthet, hogy fenntartja, ami nagyobb esélyt ad a bőrösödésre. Egyes betegek úgy döntenek, hogy továbbra is a nyomási fekélyen fekszenek, mondván, hogy ez a legkényelmesebb pozíció számukra. Fontos az összefüggő beteg kívánságainak tiszteletben tartása.
Azzal a felismeréssel, hogy ezek a bőrállapotok néha a haldoklási folyamat normális részét képezik, kevesebb lehetőség nyílik a hibáztatásra, és jobban megértjük, hogy a bőrszervi károsodás a haldoklási folyamat elkerülhetetlen része lehet.
A bőrápolással kapcsolatos konkrét kompromisszumokra vonatkozó megbeszéléseket dokumentálni kell a kórlapban. Például a betegeknél kialakulhatnak nyomási fekélyek, ha fájdalom vagy más egészségügyi állapotok fennállása miatt nem lehet (vagy nem akarják) megfordítani őket. Nyomási fekélyek kialakulhatnak olyan kritikus hipoperfúziós állapotokban is, amelyek hátterében olyan fizikai tényezők állnak, mint a súlyos vérszegénység, hipoxia, hipotenzió, perifériás artériás betegség vagy súlyos alultápláltság. Az ápolási döntéseket a beteg összes célját szem előtt tartva kell meghozni, és azok függhetnek az ellátási körülményektől, a betegség lefolyásától, valamint a beteg és a család prioritásaitól. A kényelem lehet az elsődleges és elfogadható cél, még akkor is, ha ez ellentétben áll a legjobb bőrápolási gyakorlattal. Összefoglalva, a betegnek és a családnak jobban meg kell értenie, hogy a bőrszervek károsodása elkerülhetetlen része lehet a haldoklási folyamatnak.
6. állítás
A SCALE-hez kapcsolódó kockázati tényezők, tünetek és jelek még nem teljesen tisztázottak, de a következők lehetnek:
- Gyengeség és a mozgékonyság fokozatos korlátozása.
- Szuboptimális táplálkozás, beleértve az étvágytalanságot, a fogyást, a kachexiát és a sorvadást, az alacsony szérumalbumin/pre-albumin és az alacsony hemoglobinszintet, valamint a dehidrációt.
- Kisebb szöveti perfúzió, a bőr oxigénellátásának károsodása, csökkent helyi bőrhőmérséklet, foltos elszíneződés és bőrnekrózis.
- A bőr integritásának elvesztése számos tényező bármelyike miatt, beleértve a felszereléseket vagy eszközöket, az inkontinenciát, a kémiai irritáló anyagokat, a testnedveknek való krónikus kitettséget, a bőr szakadását, a nyomást, a nyírást, a súrlódást és a fertőzéseket.
- Károsodott immunfunkció.
A csökkent szöveti perfúzió a SCALE legjelentősebb kockázati tényezője, és általában a test végartériákkal rendelkező területein jelentkezik, mint például az ujjak, lábujjak, fülek és orr. Ezek a területek az érrendszeri károsodás és a végső összeomlás korai jeleit mutathatják, mint például szürkés erythema, foltos elszíneződés, helyi kihűlés, végül pedig infarktus és gangréna.
Amint a szervezet kritikus betegséggel vagy betegségállapottal néz szembe, normális védőfunkció lehet, hogy a szívteljesítmény nagyobb százalékát a bőrből a létfontosságú belső szervekbe irányítja, ezzel elkerülve az azonnali halált. A vérnek a létfontosságú szervekbe történő krónikus átirányítása a hosszú időn át tartó korlátozott folyadékbevitel következtében is előfordulhat. A bőr nagy része járulékos érellátással rendelkezik, de a distalis helyeken, mint például az ujjak, lábujjak, fülek és az orr egyetlen érpályával rendelkezik, és érzékenyebb a szöveti oxigénellátás kritikus csökkenésére az érszűkület miatt. Továbbá a nyomás elviselésének képessége korlátozott a rosszul perfundált testtájakon.
További irodalmi áttekintések és klinikai kutatások szükségesek a SCALE-hez kapcsolódó összes lehetséges kockázati tényező és azok klinikai megnyilvánulásainak alaposabb megértéséhez és dokumentálásához.
7. állítás
A teljes bőrfelmérést rendszeresen el kell végezni, és dokumentálni kell az összes aggályos területet a beteg kívánságainak és állapotának megfelelően. Különös figyelmet kell fordítani a csontos kiemelkedésekre és a bőr alatti porcos területekre. A különösen fontos területek közé tartoznak a keresztcsont, a farokcsont, az ülőgumók, a trochanterek, a lapockák, a nyakszirt, a sarkak, a lábujjak, az orr és a fülek. Írja le a bőr vagy a seb rendellenességét pontosan az értékelésnek megfelelően.
Az egész testet fontos felmérni, mert lehetnek olyan jelek, amelyek a bőr károsodásával kapcsolatosak. Az 1. táblázat a bőrgyógyászati kifejezések korlátozott listáját tartalmazza, amelyek hasznosak lehetnek az aggályos területek leírásakor. A 2. táblázat leíró kifejezéseket tartalmaz az elváltozások jellemzői és mérete alapján.
8. állítás
A szakképzett egészségügyi szakemberrel való konzultáció ajánlott minden olyan bőrelváltozás esetén, amely fokozott fájdalommal, fertőzésre utaló jelekkel, bőrleépüléssel (amikor a cél a gyógyulás lehet), valamint minden olyan esetben, amikor a beteg ellátási köre jelentős aggodalmat fejez ki.
A bőrelváltozásokra nagyon határozott leíró kifejezések vannak, amelyek az egészségügyi szakemberek közötti kommunikáció megkönnyítésére használhatók (lásd a 7. nyilatkozatot). Amíg a SCALE-ről nem tudunk többet, addig a szubjektív tüneteket kell jelenteni és az objektív bőrelváltozásokat kell leírni. Ez lehetővé teszi a potenciális életvégi bőrelváltozások azonosítását és jellemzését.
A pontos diagnózis döntésekhez vezethet az aggodalomra okot adó területről és arról, hogy az összefügg-e az élet végi ellátással és/vagy más tényezőkkel. A diagnózis segít a megfelelő kezelés meghatározásában és a bőrelváltozások reális kimenetelének megállapításában. Nyomási fekélyek esetén fontos annak meghatározása, hogy a fekély (i) gyógyítható-e az egyén várható élettartamán belül, (ii) fennmarad-e, vagy (iii) nem gyógyítható vagy palliatív.9 A kezelési terv a pontos diagnózistól, az egyén várható élettartamától és kívánságaitól, a családtagok elvárásaitól, az intézményi irányelvektől és az ellátás optimalizálását szolgáló szakmaközi csapat rendelkezésre állásától függ.12 Ne feledje, hogy a beteg állapota változhat, és szükség lehet megfelelő újraértékelésre a várható kimenetel meghatározásával.
Nem szabad elfelejteni, hogy a fenntartó vagy nem gyógyuló seb minősítés nem feltétlenül egyenlő a kezelés visszatartásával. Például a betegnek javulhat az életminősége a sebészeti sebfertőtlenítés és/vagy a fejlett támasztófelületek használata révén.
9. állítás
Meg kell határozni a bőrelváltozás valószínűsíthető etiológiáját és az ellátás céljait. A megfelelő beavatkozási stratégiák meghatározásához vegye figyelembe az 5 Ps-t:
- megelőzés
- megelőzés (megfelelő kezeléssel meggyógyulhat)
- megőrzés (fenntartás romlás nélkül)
- Palliáció (kényelem és gondozás biztosítása)
- preferencia (a beteg kívánsága)
A megelőzés fontos a jóllét érdekében, a jobb életminőség, a lehetséges költségtérítés és a nem tervezett orvosi következmények elkerülése érdekében az élet végi ellátásban. A bőr törékennyé válik a stressz hatására az élet végével járó csökkent oxigénellátottság miatt. Az ápolási tervnek foglalkoznia kell a túlzott nyomással, súrlódással, nyírással, nedvességgel, szuboptimális táplálkozással és immobilizációval.
A recept a kezelhető elváltozással kapcsolatos beavatkozásokra utal. Még a haldoklással járó stressz ellenére is egyes elváltozások megfelelő kezelés után gyógyíthatóak. A beavatkozásoknak az ok kezelésére és a betegközpontú aggodalmakra (fájdalom, életminőség) kell irányulniuk, mielőtt a helyi sebellátás összetevőivel foglalkoznának a beteg céljaival és kívánságaival összhangban.
A konzerválás olyan helyzetekre utal, amikor a sebgyógyulás vagy javulás lehetősége korlátozott, ezért a seb jelenlegi klinikai állapotának fenntartása a kívánt eredmény. A fenntartó sebben megvan a gyógyulás lehetősége, de lehetnek más, elsőbbséget élvező orvosi tényezők, amelyek a szakmaközi csoportot a status quo fenntartására irányíthatják. Például előfordulhat, hogy az ellátáshoz való hozzáférés korlátozott, vagy a beteg egyszerűen elutasítja a kezelést. A palliáció azokra a helyzetekre vonatkozik, amelyekben a kezelés célja a kényelem és a gondozás, nem pedig a gyógyítás. A palliatív vagy nem gyógyuló seb romolhat a beteg egészségi állapotának a haldoklási folyamat részeként bekövetkező általános romlása miatt, vagy a nem korrigálható kritikus iszkémiához kapcsolódó hipoperfúzió miatt.13,14 Bizonyos helyzetekben a palliatív sebek számára is előnyösek lehetnek bizonyos kezelési beavatkozások, mint például a sebészeti sebfertőtlenítés vagy a támasztófelületek, még akkor is, ha a cél nem a seb gyógyítása.15
A preferencia magában foglalja a beteg és a beteg ellátási körének preferenciáinak figyelembevételét.
Az 5P lehetővé tevő eszközt a SOAPIE mnemonikával kombinálva lehet használni az ajánlás gyakorlatba való átültetésének folyamatának magyarázatára (1. ábra).16 A megfelelő SOAPIE-folyamatokból reális eredmények vezethetők le, az 5P-k pedig az egyénre vonatkozó reális eredmények útmutatójává válnak.
S = Szubjektív bőr & sebvizsgálat: Az élet végén lévő személyt anamnézis alapján kell értékelni, beleértve a bőrelváltozás vagy nyomásfekély kialakulásának kockázatát (Braden-skála vagy más érvényes és megbízható kockázatértékelési skála).17
O = A bőr & seb objektív megfigyelése: A fizikális vizsgálatnak azonosítania és dokumentálnia kell azokat a bőrelváltozásokat, amelyek az élet végével vagy más etiológiával hozhatók összefüggésbe, beleértve a meglévő nyomási fekélyeket is.
A = Az etiológia felmérése és dokumentálása: Ezt követően értékelni kell a beteg általános állapotát és gondozási tervet kell készíteni.
P = Ápolási terv: Ápolási tervet kell kidolgozni, amely tartalmazza a bőrápolásra vonatkozó döntést az 1. ábrán vázolt 5P figyelembevételével. Ennek az ápolási tervnek figyelembe kell vennie a beteg és a beteg gondozási körének hozzájárulását és kívánságait is.
I = Megfelelő gondozási terv végrehajtása: A sikeres végrehajtás érdekében az ápolási tervet össze kell hangolni az egészségügyi rendszer erőforrásaival (a berendezések és a személyzet rendelkezésre állása), valamint a megfelelő oktatással és a beteg gondozási körének visszajelzéseivel, és összhangban kell lennie a beteg céljaival és kívánságaival.
E = Az összes érdekelt fél értékelése és oktatása: A szakmaközi csapatnak elő kell segítenie a megfelelő oktatást, irányítást és az ápolási terv időszakos újraértékelését is, ahogy a beteg egészségi állapota változik.
10. állítás
A betegeket és az érintetteket fel kell világosítani a SCALE-ről és az ápolási tervről.
A felvilágosításnak nemcsak a betegre, hanem a beteg gondozási körére is irányulnia kell. A helyi védett egészségügyi információkra vonatkozó szabályozások (pl. HIPAA 1996, USA) által megengedett kereteken belül8 a beteg ellátási körét be kell vonni az ellátási célokkal kapcsolatos döntéshozatali folyamatokba, valamint a döntések értelmének és végrehajtásának módjának kommunikációjába. Az együttműködésnek és a kommunikációnak folyamatosnak kell lennie a beteg gondozási körének kijelölt képviselői és a rendszeres időközönként összekapcsolódó klinikai csapat között. A döntéshozatal, az oktatási erőfeszítések és a beteg gondozási körének nézőpontja dokumentálása ajánlott. Ha az ellátási tervhez való ragaszkodás nem érhető el, ezt dokumentálni kell az egészségügyi dokumentációban (az okokkal együtt), és alternatív terveket kell javasolni, ha rendelkezésre állnak és megvalósíthatók.
A felvilágosítás a beteg ellátási körén kívülre is kiterjed, a többi érintett egészségügyi szakemberre, az egészségügyi adminisztrátorokra, a politikai döntéshozókra és a fizetőkre. Az egészségügyi szakembereknek meg kell könnyíteniük a kommunikációt és az együttműködést az ellátási környezetek és szakterületek között; a szervezeteknek fel kell készíteniük a személyzetet a SCALE azonosítására és kezelésére. A kulcsfontosságú érdekelt felekkel folytatott folyamatos megbeszélések emellett további bizonyítékokon alapuló kutatást és oktatást ösztönöznek a SCALE minden aspektusával kapcsolatban.