Como resultado de la discusión de dos días del panel y de las posteriores revisiones del mismo, y con la aportación de 69 notables expertos en el cuidado de heridas en un enfoque del método Delphi modificado, el panel de expertos de la ESCALA propone las siguientes 10 afirmaciones:
Declaración 1
Los cambios fisiológicos que se producen como resultado del proceso de muerte pueden afectar a la piel y a los tejidos blandos y pueden manifestarse como cambios observables (objetivos) en el color, la turgencia o la integridad de la piel, o como síntomas subjetivos como el dolor localizado. Estos cambios pueden ser inevitables y pueden ocurrir con la aplicación de intervenciones apropiadas que cumplan o superen el estándar de cuidado.
Cuando el proceso de muerte compromete los mecanismos homeostáticos del cuerpo, varios órganos vitales pueden verse comprometidos. El cuerpo puede reaccionar desviando la sangre de la piel a estos órganos vitales, lo que provoca una disminución de la perfusión de la piel y los tejidos blandos y una reducción de los procesos metabólicos cutáneos normales. Las agresiones menores pueden dar lugar a complicaciones importantes, como hemorragias cutáneas, gangrena, infecciones, desgarros de la piel y úlceras por presión que pueden ser marcadores de ESCALA. Véase la declaración 6 para una mayor discusión.
Declaración 2
El plan de cuidados y la respuesta del paciente deben estar claramente documentados y reflejados en toda la historia clínica. El registro por excepción es un método apropiado de documentación.
El registro debe documentar el estado clínico del paciente, incluidas las comorbilidades, los factores de riesgo de úlceras por presión, los cambios significativos y las intervenciones clínicas que sean coherentes con los deseos del paciente y las directrices reconocidas para los cuidados.1 Deben seguirse las políticas y directrices del centro para el mantenimiento de los registros y los centros deben actualizar estas políticas y directrices según proceda. El impacto de las intervenciones debe ser evaluado y revisado según corresponda. Esta documentación puede adoptar muchas formas. Los enfoques específicos para la documentación de la atención deben ser coherentes con las directrices profesionales, legales y reglamentarias, y pueden implicar la documentación narrativa, el uso de hojas de flujo u otros sistemas/herramientas de documentación.
Si un paciente va a ser tratado como paliativo, debe hacerse constar en la historia clínica, idealmente con una referencia a una reunión de familiares/cuidadores, y que se llegó a un consenso. Si se utilizaron escalas paliativas específicas, como la Palliative Performance Scale,2 u otras herramientas paliativas,3 deben incluirse en la historia clínica. Los cuidados paliativos deben estar centrados en el paciente, siendo el cuidado de la piel y de las heridas sólo una parte del plan total de cuidados.
No es razonable esperar que la historia clínica sea un relato exhaustivo de los cuidados del individuo. El registro por excepción es un método apropiado de documentación. Esta forma de documentación debe permitir el registro de hallazgos inusuales y factores de riesgo pertinentes para el paciente. Algunos métodos de documentación clínica son anticuados a la luz de la complejidad actual de la atención al paciente y de la rápida evolución del entorno sanitario interprofesional; muchos de los sistemas de documentación actuales deben ser revisados y racionalizados.
Declaración 3
Las preocupaciones centradas en el paciente deben ser tratadas incluyendo el dolor y las actividades de la vida diaria.
Un plan de cuidados integral e individualizado no sólo debe abordar los cambios en la piel del paciente y las comorbilidades, sino también cualquier preocupación del paciente que afecte a la calidad de vida, incluidos los problemas psicológicos y emocionales. Las investigaciones sugieren que, en el caso de los pacientes con heridas, la calidad de vida relacionada con la salud se ve especialmente afectada por el dolor, los cambios en la imagen corporal, los olores y los problemas de movilidad. No es infrecuente que estos factores afecten a los aspectos de la vida diaria, la nutrición, la movilidad, los factores psicológicos, los patrones de sueño y la socialización.4,5 Abordar estas preocupaciones centradas en el paciente optimiza las actividades de la vida diaria y mejora la dignidad del paciente.
Declaración 4
Los cambios en la piel al final de la vida son un reflejo del compromiso de la piel (reducción de la perfusión de los tejidos blandos, disminución de la tolerancia a las agresiones externas y deterioro de la eliminación de los desechos metabólicos).
Cuando un paciente experimenta una ESCALADA, la tolerancia a las agresiones externas (como la presión) disminuye hasta tal punto que puede resultar clínica y logísticamente imposible evitar la ruptura de la piel y la posible invasión de la misma por microorganismos. El compromiso de la respuesta inmunitaria también puede desempeñar un papel importante, especialmente en pacientes con cáncer avanzado y con la administración de corticosteroides y otros agentes inmunosupresores.
Los cambios en la piel pueden desarrollarse al final de la vida a pesar de los cuidados óptimos, ya que puede ser imposible proteger la piel de las agresiones ambientales en su estado comprometido. Estos cambios suelen estar relacionados con otros cofactores, como el envejecimiento, las enfermedades coexistentes y los efectos adversos de los medicamentos. El SCALE, por definición ocurre al final de la vida, pero el compromiso de la piel puede no limitarse a las situaciones del final de la vida; también puede ocurrir con enfermedades agudas o crónicas, y en el contexto de la insuficiencia de múltiples órganos que no se limita al final de la vida.6,7 Sin embargo, estas situaciones están fuera del alcance de las metas y objetivos de este panel.
Declaración 5
Las expectativas en torno a los objetivos y preocupaciones del paciente al final de la vida deben comunicarse entre los miembros del equipo interprofesional y el círculo de cuidados del paciente. La discusión debe incluir el potencial de ESCALA incluyendo otros cambios en la piel, ruptura de la piel y úlceras por presión.
Es importante que el proveedor o los proveedores comuniquen y documenten los objetivos de los cuidados, las intervenciones y los resultados relacionados con las intervenciones específicas (véase la declaración 2). El círculo de cuidados del paciente incluye a los miembros de la unidad del paciente, incluyendo a la familia, a los allegados, a los cuidadores y a otros profesionales sanitarios que pueden ser externos al equipo interprofesional actual. La comunicación con el equipo interprofesional y el círculo de cuidados del paciente debe estar documentada. El plan de educación debe incluir expectativas realistas en torno a las cuestiones relacionadas con el final de la vida, con la aportación del paciente si es posible. La comunicación de lo que se puede esperar durante el final de la vida es importante y esto debe incluir los cambios en la integridad de la piel.
Teniendo en cuenta las normativas locales de divulgación de información sanitaria protegida (p. ej., EE.UU.: HIPAA, 1996),8 el círculo de cuidados del paciente debe ser consciente de que un individuo al final de la vida puede desarrollar una ruptura de la piel, incluso cuando los cuidados son adecuados. Deben entender que la función de la piel puede estar comprometida hasta el punto de que haya una reserva disminuida para tolerar incluso una presión mínima o un insulto externo. Educar al círculo de cuidados del paciente por adelantado puede ayudar a reducir las posibilidades de shock y reacciones emocionales si se producen afecciones cutáneas al final de la vida.
Esta educación incluye la información de que a medida que uno se acerca al final de la vida, la movilidad disminuye. El individuo tiene con frecuencia una «posición de confort» que el paciente puede elegir mantener, lo que resulta en un mayor potencial de ruptura de la piel. Algunos pacientes eligen seguir tumbados sobre la úlcera de decúbito, afirmando que es la posición más cómoda para ellos. Es importante respetar los deseos del paciente coherente.
Con el reconocimiento de que estas afecciones de la piel son a veces una parte normal del proceso de morir, hay menos posibilidades de asignar la culpa, y una mayor comprensión de que el compromiso de los órganos de la piel puede ser una parte inevitable del proceso de morir.
Las discusiones sobre las compensaciones específicas en el cuidado de la piel deben documentarse en la historia clínica. Por ejemplo, los pacientes pueden desarrollar úlceras por presión cuando no pueden ser (o no quieren ser) girados debido al dolor o a la existencia de otras condiciones médicas. Las úlceras por presión también pueden producirse en estados de hipoperfusión crítica debido a factores físicos subyacentes como anemia grave, hipoxia, hipotensión, enfermedad arterial periférica o desnutrición grave. Las decisiones sobre los cuidados deben tomarse teniendo en cuenta los objetivos totales del paciente y pueden depender del entorno de los cuidados, la trayectoria de la enfermedad y las prioridades del paciente y su familia. El confort puede ser el objetivo primordial y aceptable, aunque pueda entrar en conflicto con las mejores prácticas de cuidado de la piel. En resumen, el paciente y la familia deben tener una mayor comprensión de que el compromiso de los órganos de la piel puede ser una parte inevitable del proceso de la muerte.
Declaración 6
Los factores de riesgo, síntomas y signos asociados a la ESCALA no se han dilucidado completamente, pero pueden incluir:
- Debilidad y limitación progresiva de la movilidad.
- Nutrición subóptima, incluyendo pérdida de apetito, pérdida de peso, caquexia y emaciación, albúmina/prealbúmina sérica baja y hemoglobina baja, así como deshidratación.
- Disminución de la perfusión tisular, deterioro de la oxigenación de la piel, disminución de la temperatura local de la piel, decoloración moteada y necrosis cutánea.
- Pérdida de la integridad de la piel por cualquiera de un número de factores que incluyen equipos o dispositivos, incontinencia, irritantes químicos, exposición crónica a fluidos corporales, desgarros de la piel, presión, cizallamiento, fricción e infecciones.
- Función inmunitaria alterada.
La disminución de la perfusión tisular es el factor de riesgo más importante para el SCALE y generalmente se produce en zonas del cuerpo con arterias terminales, como los dedos de las manos, los pies, las orejas y la nariz. Estas zonas pueden mostrar signos tempranos de compromiso vascular y colapso final, como eritema oscuro, decoloración moteada, enfriamiento local y, finalmente, infartos y gangrena.
Cuando el cuerpo se enfrenta a una enfermedad crítica o a un estado patológico, una función protectora normal puede ser desviar un mayor porcentaje del gasto cardíaco de la piel a los órganos internos más vitales, evitando así la muerte inmediata. La derivación crónica de sangre a los órganos vitales también puede producirse como resultado de una ingesta limitada de líquidos durante un largo periodo de tiempo. La mayor parte de la piel tiene un suministro vascular colateral, pero las localizaciones distales, como los dedos de las manos, los dedos de los pies, las orejas y la nariz, tienen una única ruta vascular y son más susceptibles a una disminución crítica de la oxigenación de los tejidos debido a la vasoconstricción. Además, la capacidad de tolerar la presión es limitada en las zonas corporales mal perfundidas.
Se necesitan revisiones bibliográficas e investigaciones clínicas adicionales para comprender y documentar más a fondo todos los factores de riesgo potenciales asociados a la ESCALA y sus manifestaciones clínicas.
Declaración 7
Se debe realizar una evaluación total de la piel con regularidad y documentar todas las áreas de interés de acuerdo con los deseos y el estado del paciente. Preste especial atención a las prominencias óseas y a las zonas de la piel con cartílago subyacente. Las zonas de especial interés son el sacro, el coxis, las tuberosidades isquiáticas, los trocánteres, las escápulas, el occipucio, los talones, los dedos, la nariz y las orejas. Describa la anomalía de la piel o de la herida exactamente como se ha evaluado.
Es importante evaluar todo el cuerpo porque puede haber signos relacionados con el compromiso de la piel. La tabla 1 proporciona una lista limitada de términos dermatológicos que pueden ser útiles al describir las áreas de preocupación. La tabla 2 proporciona términos descriptivos de las lesiones en función de sus características y tamaño.
Declaración 8
Se recomienda consultar a un profesional sanitario cualificado para cualquier cambio en la piel asociado a un aumento del dolor, signos de infección, ruptura de la piel (cuando el objetivo puede ser la curación) y siempre que el círculo de atención del paciente exprese una preocupación significativa.
Existen términos descriptivos muy definidos para los cambios cutáneos que pueden utilizarse para facilitar la comunicación entre los profesionales sanitarios (véase la declaración 7). Hasta que se conozca más sobre el SCALE, es necesario informar de los síntomas subjetivos y describir los cambios cutáneos objetivos. Esto permitirá identificar y caracterizar los posibles cambios cutáneos al final de la vida.
Un diagnóstico preciso puede llevar a tomar decisiones sobre el área de preocupación y si está relacionada con los cuidados al final de la vida y/o con otros factores. El diagnóstico ayudará a determinar el tratamiento adecuado y a establecer resultados realistas para los cambios en la piel. En el caso de las úlceras por presión, es importante determinar si la úlcera puede (i) curarse dentro de la esperanza de vida del individuo, (ii) mantenerse, o (iii) no curarse o ser paliativa.9 El plan de tratamiento dependerá de un diagnóstico preciso, de la esperanza de vida del individuo y de sus deseos, de las expectativas de los miembros de la familia, de las políticas institucionales y de la disponibilidad de un equipo interprofesional para optimizar los cuidados.12 Hay que recordar que el estado del paciente puede cambiar y que pueden ser necesarias reevaluaciones adecuadas con determinación de los resultados probables.
Es importante recordar que una clasificación de herida de mantenimiento o no curable no equivale necesariamente a suspender el tratamiento. Por ejemplo, el paciente puede beneficiarse con una mejor calidad de vida del desbridamiento quirúrgico y/o del uso de superficies de apoyo avanzadas.
Declaración 9
Debe determinarse la probable etiología del cambio cutáneo y los objetivos de los cuidados. Considerar las 5 Ps para determinar las estrategias de intervención apropiadas:
- Prevención
- Prescripción (puede curar con un tratamiento adecuado)
- Preservación (mantenimiento sin deterioro)
- Paliación (proporcionar comodidad y cuidados)
- Preferencia (deseos del paciente)
La prevención es importante para el bienestar, mejorar la calidad de vida, el reembolso potencial, y para evitar consecuencias médicas no planificadas para el cuidado del final de la vida. La piel se vuelve frágil cuando se estresa con la disminución de la disponibilidad de oxígeno asociada al final de la vida. El plan de cuidados necesita abordar la presión excesiva, la fricción, el cizallamiento, la humedad, la nutrición subóptima y la inmovilización.
La prescripción se refiere a las intervenciones para una lesión tratable. Incluso con el estrés de la muerte, algunas lesiones son curables tras un tratamiento adecuado. Las intervenciones deben dirigirse al tratamiento de la causa y a las preocupaciones centradas en el paciente (dolor, calidad de vida), antes de abordar los componentes del cuidado local de la herida según los objetivos y deseos del paciente.
La conservación se refiere a situaciones en las que la oportunidad de curación o mejora de la herida es limitada, por lo que el resultado deseado es el mantenimiento de la herida en su estado clínico actual. Una herida de mantenimiento puede tener el potencial de cicatrización, pero puede haber otros factores médicos preponderantes que podrían dirigir al equipo interprofesional a mantener el statu quo. Por ejemplo, puede haber un acceso limitado a los cuidados, o el paciente puede simplemente rechazar el tratamiento. La paliación se refiere a aquellas situaciones en las que el objetivo del tratamiento es el confort y los cuidados, no la curación. Una herida paliativa o no curativa puede deteriorarse debido a un deterioro general de la salud del paciente como parte del proceso de muerte, o debido a la hipoperfusión asociada a una isquemia crítica no corregible.13,14 En algunas situaciones, las heridas paliativas también pueden beneficiarse de algunas intervenciones de tratamiento como el desbridamiento quirúrgico o las superficies de apoyo, incluso cuando el objetivo no es curar la herida.15
La preferencia incluye tener en cuenta las preferencias del paciente y de su círculo de cuidados.
El facilitador de las 5P puede utilizarse en combinación con la mnemotecnia SOAPIE para ayudar a explicar el proceso de traducción de esta recomendación a la práctica (Figura 1).16 Los resultados realistas pueden derivarse de los procesos SOAPIE adecuados, convirtiéndose las 5P en la guía de los resultados realistas para cada individuo.
S = Evaluación subjetiva de la piel & de la herida: La persona al final de la vida necesita ser evaluada por la historia, incluyendo una evaluación del riesgo de desarrollar una alteración de la piel o una úlcera por presión (Escala de Braden u otra escala de evaluación de riesgos válida y fiable).17
O = Observación objetiva de la piel & herida: Un examen físico debe identificar y documentar los cambios en la piel que puedan estar asociados al final de la vida o a otras etiologías, incluyendo cualquier úlcera por presión existente.
A = Evaluar y documentar la etiología: A continuación debe realizarse una evaluación del estado general del paciente y un plan de cuidados.
P = Plan de cuidados: Debe elaborarse un plan de cuidados que incluya una decisión sobre el cuidado de la piel teniendo en cuenta las 5P, tal como se indica en la Figura 1. Este plan de cuidados también debe tener en cuenta las aportaciones y los deseos del paciente y de su círculo asistencial.
I = Implementar el plan de cuidados adecuado: Para una implementación satisfactoria, el plan de cuidados debe ajustarse a los recursos del sistema sanitario (disponibilidad de equipos y personal) junto con la educación adecuada y la retroalimentación del círculo de cuidados del paciente y según sea coherente con los objetivos y deseos del paciente.
E = Evaluar y educar a todas las partes interesadas: El equipo interprofesional también necesita facilitar la educación apropiada, la gestión y la reevaluación periódica del plan de cuidados a medida que cambia el estado de salud del paciente.
Declaración 10
Los pacientes y las personas interesadas deben ser educados en relación con el SCALE y el plan de cuidados.
La educación debe dirigirse no sólo al paciente sino también a su círculo de atención. Dentro de los límites permitidos por la normativa local sobre información sanitaria protegida (p. ej., HIPAA 1996, EE.UU.),8 el círculo de cuidados del paciente debe ser incluido en los procesos de toma de decisiones sobre los objetivos de los cuidados y la comunicación del significado y el método para llevar a cabo esas decisiones. La colaboración y la comunicación deben ser continuas, con representantes designados del círculo de cuidados del paciente y el equipo clínico conectándose a intervalos regulares. Se recomienda documentar la toma de decisiones, los esfuerzos educativos y la perspectiva del círculo de cuidados del paciente. Si no se puede conseguir la adherencia al plan de cuidados, esto debe documentarse en la historia clínica (incluyendo las razones), y proponer planes alternativos si están disponibles y son factibles.
La educación también se extiende más allá del círculo asistencial del paciente, a otros profesionales sanitarios implicados, administradores sanitarios, responsables políticos y a los pagadores. Los profesionales de la salud deben facilitar la comunicación y la colaboración entre los centros de atención y las disciplinas; las organizaciones deben preparar al personal para identificar y gestionar el SCALE. Las discusiones continuas con las partes interesadas clave proporcionarán, además, un estímulo para la investigación basada en la evidencia adicional y la educación en relación con todos los aspectos del SCALE.