Was ist ein „Pflegeheim-Pflegegrad“ (NFLOC)?
Eine „Pflegestufe“, auch Pflegestufe einer Pflegeeinrichtung genannt und mit NFLOC abgekürzt, ist ein Maß für den Pflegebedarf, der bei der Aufnahme in ein Medicaid-Pflegeheim erfüllt sein muss. Diese Pflegestufe wird auch häufig als Kriterium für den Erhalt von Langzeitpflegedienstleistungen und -unterstützung im Rahmen eines Medicaid-Waivers für häusliche und gemeindenahe Dienstleistungen (HCBS) verwendet. Bitte beachten Sie, dass es auch ein Pflegebedürftigkeitskriterium für die persönliche Betreuung oder Pflege durch das reguläre Medicaid-Programm eines Bundesstaates gibt (für Personen, die in diese Kategorie fallen, gemeinhin als Aged, Blind and Disabled Medicaid bezeichnet). Die Anforderung an die Pflegebedürftigkeit ist jedoch oft niedriger als die Pflegestufe eines Pflegeheims.
Der Begriff „Pflegestufe“ ist nicht leicht zu definieren, da es keine offizielle bundesweite Definition gibt. Stattdessen hat jeder Bundesstaat und der District of Columbia die Aufgabe, zu definieren, was dies in ihrem eigenen Staat bedeutet. Obwohl die Regeln nicht von einem Staat zum anderen einheitlich sind, werden die folgenden vier Bereiche üblicherweise berücksichtigt, wenn ein Staat die Pflegebedürftigkeit einer Person feststellt. Denken Sie daran, dass es sich hierbei um Verallgemeinerungen handelt, was bedeutet, dass wahrscheinlich nicht alle Staaten alle vier Bereiche berücksichtigen.
1. Physikalische Funktionsfähigkeit
Die Fähigkeit (oder Unfähigkeit) einer Person, alltägliche Aktivitäten zu verrichten, sogenannte Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs), werden üblicherweise berücksichtigt. Dabei handelt es sich um grundlegende Tätigkeiten, die eine Person täglich ausführen muss, um sich selbst zu versorgen. Dazu gehören das Baden und die Körperpflege, das An- und Ausziehen, das Benutzen der Toilette und das Aufräumen, die Mobilität und das Umsetzen (von einem Raum in einen anderen gehen, aus dem Bett aufstehen und in einen Stuhl steigen) sowie das Essen. Machen Sie hier eine Online-ADL-Bewertung.
Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADLs) können ebenfalls berücksichtigt werden. Diese Aktivitäten müssen nicht unbedingt täglich durchgeführt werden, sind aber für ein unabhängiges Leben notwendig. Beispiele hierfür sind das Einkaufen von Lebensmitteln und anderen lebenswichtigen Dingen, die Zubereitung von Mahlzeiten, die Reinigung des Hauses, die Wäschepflege, die Verwaltung von Medikamenten und das Bezahlen von Rechnungen.
2. Gesundheitliche Probleme/medizinische Bedürfnisse
Auch der Gesundheitszustand oder medizinische Bedürfnisse werden häufig berücksichtigt, wenn es darum geht festzustellen, ob ein Senior eine Pflegestufe benötigt. Beispiele hierfür sind der Bedarf an Hilfe bei Injektionen, Katheterpflege und intravenöser (in eine Vene eingeführter) Medikation.
3. Kognitive Beeinträchtigung
Die kognitive (geistige) Leistungsfähigkeit kann bei der Feststellung, ob ein Senior eine NFLOC erfüllt, ebenfalls berücksichtigt werden. Dieser Bereich ist besonders wichtig für Personen, die an der Alzheimer-Krankheit oder einer verwandten Demenzerkrankung wie der Parkinson-Krankheit oder der Lewy-Body-Demenz leiden. Senioren mit eingeschränktem Urteilsvermögen sind unter Umständen nicht in der Lage, angemessene und/oder sichere Entscheidungen zu treffen und sich selbst in Gefahr zu bringen, wenn sie ohne Aufsicht und Hilfe selbstständig leben.
4. Verhaltensprobleme
Verhaltensauffälligkeiten, die ebenfalls häufig bei Demenzkranken auftreten, insbesondere im mittleren und späten Stadium der Krankheit, können bei der Feststellung, ob eine Person eine Pflegestufe erhält, ebenfalls berücksichtigt werden. Beispiele für solche Verhaltensweisen sind häufiges Umherwandern und Verirren, Impulsivität und Aggressivität (körperlich, sexuell, verbal).
Wie wird der NFLOC bestimmt?
Die Bundesstaaten verwenden funktionale Bewertungsinstrumente, um festzustellen, ob eine Person einer Pflegestufe entspricht.
Diese Pflegebewertungen bestehen in der Regel aus einer Liste von Fragen (meist auf Papier, manchmal aber auch in einer Datenbank). Die häufigste Frage ist die nach der Fähigkeit bzw. Unfähigkeit, die Aktivitäten des täglichen Lebens (Baden, Anziehen, Körperpflege usw.) durchzuführen. Die Fragen können sich darauf beziehen, wie oft (wie oft pro Tag / wie viele Tage pro Woche), wie lange (wie viele Minuten) und welche Art von Hilfe (verbale Hinweise, Hilfsmittel / adaptive Ausrüstung, praktische Hilfe, 100%ige Abhängigkeit) eine Person benötigt.
Es können auch Fragen zur Gesundheit, zum psychischen Funktionieren, zum Verhalten und zur familiären Unterstützung enthalten sein. Mit diesen Fragebögen kann ein Staat eine Mindestpunktzahl (eine Schwellenzahl) festlegen, und wenn der Kandidat diese Punktzahl erreicht, bedeutet dies, dass er/sie den LOC-Bedarf erfüllt. So kann z. B. die Notwendigkeit einer verbalen Aufforderung zur Durchführung einer Aktivität mit 1 Punkt bewertet werden, die Notwendigkeit körperlicher Hilfe mit 2 Punkten, beunruhigendes Verhalten (z. B. Umherwandern oder Aggressivität) mit 3 Punkten und die Notwendigkeit ständiger Beaufsichtigung, um die Sicherheit zu gewährleisten, mit ebenfalls 3 Punkten. In anderen Staaten kann eine Mindestanzahl von ADLs festgelegt werden, bei denen ein Senior Hilfe benötigt, und wenn er/sie die festgelegte Mindestanzahl von ADLs nicht ausführen kann, ist die Anforderung der Pflegestufe erfüllt. In einigen Staaten kann es ausreichen, bei zwei Verrichtungen des täglichen Lebens Hilfe zu benötigen, um als Pflegestufe eingestuft zu werden, während in anderen Staaten Hilfe bei vier Verrichtungen des täglichen Lebens erforderlich sein kann. In anderen Staaten gibt es wiederum spezifische Definitionen und Regeln, an denen sich die Person, die die LOC-Bewertung vornimmt, orientiert. Unabhängig davon, wie der Staat seine Entscheidung trifft, berücksichtigen die meisten Staaten eine Kombination von Faktoren, wie oben erwähnt.
Einige Staaten können auch eine ärztliche Diagnose bestimmter medizinischer Zustände oder eine Erklärung verlangen, dass der Medicaid-Antragsteller die Pflege in einem Pflegeheim benötigt.
Wie bei der Definition von NFLOC schreibt die Bundesregierung den Staaten nicht vor, eine bestimmte Pflegeeinstufung zu verwenden. Dies bedeutet, dass es landesweit eine große Anzahl von Instrumenten zur Funktionsbewertung gibt. Nach Angaben des MACPAC werden mehr als 120 Instrumente verwendet, von denen einige von den einzelnen Staaten entwickelt wurden. Aus diesem Grund gibt es zwischen den einzelnen Staaten keine einheitliche Vorgehensweise bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit, so dass ein älterer Mensch in einem Staat die Voraussetzungen für ein Pflegeheim erfüllen kann, in einem anderen Staat jedoch nicht.
Warum dies für den Anspruch auf Medicaid wichtig ist
Der Grad der Pflegebedürftigkeit ist entscheidend für den Anspruch auf Medicaid-Pflegeheime, da das Programm die Pflege in einem Pflegeheim nicht bezahlt, wenn der Antragsteller keinen Pflegegrad benötigt, der dem in qualifizierten Pflegeeinrichtungen entspricht.
Dies ist insofern von Bedeutung, als viele Familien in der Situation sind, dass ihr Angehöriger mehr Pflege benötigt, als sie zu Hause leisten können, dass aber der Pflegebedarf nicht so hoch ist, dass er in ein Pflegeheim aufgenommen werden muss. Diese Zwischenstufe der Pflege wird in der Regel im betreuten Wohnen angeboten.
Betreutes Wohnen wird jedoch nur in sehr begrenztem Umfang von Medicaid abgedeckt.
Viele Medicaid-Waiver verwenden auch eine Pflegestufe als Kriterium für den Erhalt von Langzeitdiensten und -unterstützungen in der häuslichen Umgebung und in der Gemeinde, die häusliche Pflege, Tagespflege für Erwachsene und Pflege für Erwachsene umfassen können. (Denken Sie daran, dass Medicaid auch Einkommens- und Vermögensanforderungen stellt. Informationen zu den einzelnen Bundesstaaten finden Sie hier).
Auch bedeutet die Feststellung einer Pflegestufe durch Medicaid in einem Bundesstaat nicht, dass dieselbe Person in einem anderen Bundesstaat diese Pflegestufe erhält. Nehmen wir zum Beispiel an, eine ältere Person erhält derzeit Medicaid-Pflegeleistungen in Kalifornien, möchte aber nach Florida umziehen. Es kann nicht automatisch davon ausgegangen werden, dass die ältere Person die NFLOC in Florida erfüllt.
Wie Medicaid die NFLOC feststellt (der Prozess der Funktionsbewertung)
Wie die Kriterien für die Erfüllung einer Pflegestufe, so unterscheidet sich auch der Prozess der Funktionsbewertung für den Anspruch auf Medicaid-Langzeitpflege je nach Bundesstaat (und möglicherweise dem Medicaid-Programm, für das ein Antrag gestellt wird). Auch wenn der Schwerpunkt dieses Artikels auf NFLOC liegt, ist es wichtig zu erwähnen, dass unabhängig von dem Medicaid-Programm, das Langzeitpflege und -unterstützung anbietet, sei es Medicaid für Pflegeheime, häusliche und gemeindenahe Dienste über einen Medicaid-Waiver oder persönliche Pflegeunterstützung über den regulären staatlichen Medicaid-Plan, eine Funktionsbewertung ein wichtiger Prozess bei der Bestimmung der Medicaid-Berechtigung ist.
In einigen Staaten muss ein Medicaid-Antragsteller ein Formular zur Funktionsbewertung ausfüllen und einreichen, im Wesentlichen ein erstes Screening, bevor er sich einer Langzeitpflegebewertung unterzieht. Bei diesem funktionellen Screening wird häufig nach der derzeitigen Lebenssituation (d. h. allein, mit Ehepartner/anderen Personen, in einem Pflegeheim für Erwachsene, in einem Pflegeheim usw.) und nach den Bereichen gefragt, in denen die Person Probleme und Sorgen hat. Ist die Person beispielsweise nicht in der Lage, die Aktivitäten des täglichen Lebens wie Baden, Mobilität und Essen ohne Hilfe durchzuführen? Hat die Person Verhaltensauffälligkeiten oder kognitive Probleme? Gibt es Anzeichen, die auf eine mögliche psychische Erkrankung hindeuten?
Die Zustimmung des Medicaid-Antragstellers oder seines gesetzlichen Vertreters ist erforderlich, damit eine funktionelle Bedarfsanalyse durchgeführt werden kann. Ein Formular zur Freigabe von Informationen kann ebenfalls erforderlich sein, da die Einholung anderer Informationen, wie z. B. medizinischer Unterlagen, Teil des Prozesses der funktionellen Beurteilung sein kann. Die durch die Funktionsbewertung gewonnenen Informationen werden jedoch als vertraulich betrachtet.
In den meisten Fällen ist eine persönliche Funktionsbewertung erforderlich. Diese kann in der eigenen Wohnung, in einem Krankenhaus, in einem betreuten Wohnheim, in einem Pflegeheim oder in einer anderen Einrichtung stattfinden. Der Hauptwohnsitz einer Person ist jedoch der beste Ort für die Durchführung der funktionellen Bewertung, da der Prüfer den Medicaid-Antragsteller so in seinem natürlichen Lebensumfeld beobachten kann.
Zusätzlich zur Befragung des Medicaid-Antragstellers im Rahmen der funktionellen Bedarfsbewertung können auch nonverbale Hinweise, wie Mimik und Körpersprache, berücksichtigt werden. Die Person kann auch bei alltäglichen Aktivitäten in ihrer Wohnung beobachtet werden. Außerdem können Personen, die mit dem Medicaid-Antragsteller vertraut sind, um zusätzliche Informationen gebeten werden. Oft sind es der Ehepartner, ein erwachsenes Kind oder ein Gesundheitsdienstleister, die den Nachweis der funktionalen Bedürftigkeit erbringen.
Es ist schwer zu sagen, wie lange die eigentliche Langzeitpflegebeurteilung dauert, da je nach Staat und Medicaid-Programm, in dem der Antrag gestellt wird, unterschiedliche funktionale Instrumente verwendet werden. Man geht jedoch davon aus, dass die Durchführung der Bewertung nicht länger als ein paar Stunden dauern sollte.
Die Bewertung der funktionalen Bedürfnisse hilft nicht nur dabei festzustellen, ob ein Antragsteller die funktionalen Voraussetzungen für das Programm erfüllt, sondern dient manchmal auch als Instrument zur Erstellung eines Pflegeplans (Serviceplan) für den Medicaid-Antragsteller. (In einigen Staaten wird zu diesem Zweck ein separates Instrument, eine umfassendere Bedarfsanalyse, verwendet). Bei der Erstellung eines Leistungsplans werden die spezifischen Arten der Pflege und der Umfang der erforderlichen Pflege festgelegt. Ein Leistungsplan für einen älteren Menschen mit Demenz im Frühstadium der Parkinson-Krankheit könnte z. B. angeben, dass 20 Stunden Hilfe bei der Körperpflege und hauswirtschaftliche Dienste erforderlich sind sowie Umbauten in der Wohnung, um weiterhin sicher zu Hause leben zu können.
Wann wird im Antragsverfahren die Funktionsbewertung durchgeführt?
Eine Langzeitpflegebeurteilung zur Bestimmung eines NFLOC ist der Schlüssel zur Feststellung, ob ein Antragsteller die funktionellen Kriterien für Medicaid im Bereich Langzeitpflege erfüllt. Dieser Teil des Antragsverfahrens ist ebenso wichtig wie die Feststellung der finanziellen Anspruchsberechtigung. Ohne einen funktionalen Bedarf wird einem Medicaid-Antragsteller die Langzeitpflege verweigert, und ohne einen finanziellen Bedarf wird einem Medicaid-Antragsteller ebenfalls die Deckung verweigert. Daher sind diese beiden Komponenten der Anspruchsberechtigung gleichermaßen wichtig und werden bereits in einem frühen Stadium des Antragsverfahrens berücksichtigt.
Wie lange es im Durchschnitt dauert, bis eine Bewertung der funktionalen Bedürfnisse anberaumt wird, ist nicht bekannt, doch geht man davon aus, dass das Verfahren recht schnell abläuft. Im Durchschnitt dauert es in der Regel 45-90 Tage ab dem Datum der Antragstellung, bis der Medicaid-Antrag genehmigt oder abgelehnt wird, und die funktionelle Beurteilung muss vor einer Medicaid-Bestimmung durchgeführt worden sein.
Wer zahlt für die Bestimmung?
Da die Funktionsbeurteilung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Teil des Medicaid-Antragsverfahrens ist, zahlt Medicaid die Kosten für die Beurteilung. Anders ausgedrückt: Die Person, die pflegebedürftig ist, bezahlt Medicaid nicht für die Begutachtung.
Ist eine Neubestimmung des funktionalen Bedarfs erforderlich?
Abgesehen von der anfänglichen Begutachtung des funktionalen Bedarfs zur Bestimmung einer Pflegestufe sind nachfolgende Begutachtungen des funktionalen Bedarfs mindestens alle 12 Monate erforderlich, um sicherzustellen, dass der Programmteilnehmer den funktionalen Bedarf weiterhin erfüllt. Mit anderen Worten, es ist eine Neubestimmung des funktionalen Bedarfs erforderlich.