Hvad er “Plejeniveau for plejehjem” (NFLOC)?
Et “plejehjemsniveau”, også kaldet plejehjemsniveau og forkortet NFLOC, er et mål for plejebehov, der skal opfyldes ved indlæggelse på Medicaid-plejehjem. Dette plejeniveau bruges også ofte som et kriterium for, at man kan modtage langtidspleje og støtte fra en Medicaid Waiver for hjemme- og lokalbaserede tjenester (HCBS). Bemærk venligst, at der også er et plejebehovskriterium for personlig pleje eller ledsagende pleje gennem en stats almindelige Medicaid-program (almindeligvis kaldet Aged, Blind and Disabled Medicaid for personer, der falder ind under denne kategori). Kravet om plejebehov er dog ofte lavere end et plejehjemsniveau.
Udtrykket “plejehjemsniveau” er ikke let at definere, da der ikke findes nogen formel føderal definition. I stedet har hver enkelt stat og District of Columbia til opgave at definere, hvad dette betyder i deres egen stat. Selv om reglerne ikke er ens fra den ene stat til den anden, tages der almindeligvis hensyn til følgende fire områder, når en stat fastlægger en persons plejebehov. Husk, at der er tale om generaliseringer, hvilket betyder, at alle stater sandsynligvis ikke tager hensyn til alle fire områder.
1. Fysisk funktionsevne
Der tages almindeligvis hensyn til en persons evne (eller manglende evne) til at udføre daglige aktiviteter, kaldet aktiviteter i det daglige liv (ADL’er). Det er grundlæggende aktiviteter, som en person skal udføre på daglig basis for at kunne tage vare på sig selv. Disse aktiviteter omfatter badning og personlig hygiejne, på- og aftagning af tøj, toiletbesøg og oprydning efter sig selv, mobilitet/forflytning (gå fra et rum til et andet, komme ud af sengen og op i en stol) og spise. Tag en online ADL-vurdering her.
Instrumentelle aktiviteter i dagligdagen (IADL’er) kan også tages i betragtning. Disse aktiviteter skal ikke nødvendigvis udføres dagligt, men er nødvendige for at kunne leve selvstændigt. Eksempler omfatter indkøb af dagligvarer og andre vigtige ting, tilberedning af måltider, rengøring af huset, tøjvask, medicinhåndtering og betaling af regninger.
2. Sundhedsproblemer / medicinske behov
Ens helbred eller medicinske behov tages også ofte i betragtning, når det skal afgøres, om en ældre person opfylder et plejeniveau på et plejehjem. Eksempler omfatter behov for hjælp til injektioner, kateterpleje og intravenøs (indlagt i en blodåre) medicin.
3. Kognitiv svækkelse
Kognitiv (mental) funktion kan også tages i betragtning, når det skal afgøres, om en ældre opfylder et NFLOC. Dette område er særligt relevant for personer, der har Alzheimers sygdom eller en beslægtet demenssygdom, f.eks. demens fra Parkinsons sygdom eller Lewy body-demens. Seniorer med nedsat dømmekraft er muligvis ikke i stand til at træffe hensigtsmæssige og/eller sikre beslutninger, hvilket bringer dem selv i fare, hvis de lever selvstændigt uden tilsyn og hjælp.
4. Adfærdsproblemer
Adfærdsproblemer, som også er almindeligt forekommende hos personer med demens, især i sygdommens mellemste og sene fase, kan også tages i betragtning, når det skal afgøres, om en person opfylder et plejeniveau på plejehjem. Eksempler på sådanne adfærdsmønstre kan være hyppig vandring fra hjemmet og at fare vild, impulsivitet og aggressivitet (fysisk, seksuel, verbal).
Hvordan bestemmes NFLOC?
Staterne bruger funktionelle vurderingsværktøjer for at afgøre, om en person opfylder et plejeniveau på en plejeinstitution.
Disse langtidsvurderinger består generelt af en samlet liste af spørgsmål (normalt på papir, men nogle gange i en database). Den mest almindelige funktionelle overvejelse er en persons evne / manglende evne til at udføre aktiviteter i den daglige tilværelse (bad, påklædning, pleje osv.). Spørgsmålene kan spørge, hvor ofte (hvor mange gange om dagen / hvor mange dage om ugen), hvor længe (hvor mange minutter), og hvilken type hjælp (verbale signaler, hjælpemidler / tilpasningsudstyr, håndholdt hjælp, 100 % afhængig) en person har brug for.
Spørgsmål vedrørende ens helbred, mentale funktion, adfærd og familiestøtte kan også indgå. Med disse spørgeskemaer kan en stat fastsætte en minimumsscore (et tærskeltal), og hvis kandidaten når op på denne score, indikerer det, at han/hun opfylder LOC-behovet. F.eks. kan nødvendigheden af verbale spørgsmål for at udføre en aktivitet give 1 point, det fysiske behov for hjælp kan give 2 point, bekymrende adfærd (dvs. vandring eller aggressivitet) kan give 3 point, og behovet for konstant overvågning for at sikre sikkerheden kan også give 3 point. Andre stater kan fastsætte et minimumsantal ADL’er, hvor en ældre har brug for hjælp, og hvis han/hun ikke kan udføre det fastsatte minimumsantal ADL’er, er kravet til plejehjemmets plejeniveau opfyldt. I nogle stater kan det være tilstrækkeligt at have brug for hjælp til 2 ADL’er for at blive betegnet som sådan, mens det i andre stater kan være tilstrækkeligt at have brug for hjælp til 4 ADL’er. I andre stater er der dog fastsat specifikke definitioner og regler, og den person, der foretager LOC-vurderingen, bruger dem som en retningslinje. Uanset hvordan staten foretager sin bestemmelse, ser de fleste stater på en kombination af faktorer, som nævnt ovenfor.
Nogle stater kan også kræve en lægediagnose af specifikke medicinske tilstande eller en erklæring om, at Medicaid-ansøgeren har brug for det plejeniveau, der ydes på et plejehjem.
Som med definitionen af NFLOC kræver forbundsregeringen ikke, at staterne skal anvende en specifik langtidsplejevurdering. Det betyder, at der findes et stort antal funktionelle vurderingsværktøjer i hele landet. Ifølge MACPAC anvendes der faktisk mere end 120 værktøjer, hvoraf nogle er udviklet af staten. Derfor er der ingen konsistens mellem staterne med hensyn til, hvordan denne bestemmelse foretages, og på grund af dette kan en ældre person opfylde et plejehjemsniveau i en stat, men ikke i en anden stat.
Hvorfor det er vigtigt for berettigelse til Medicaid
Ens plejebehov er afgørende for at være berettiget til plejehjem Medicaid, da programmet ikke vil betale for plejehjemspleje, hvis en ansøger ikke har brug for et plejeniveau, der er i overensstemmelse med det, der leveres på kvalificerede plejefaciliteter.
Dette er vigtigt, da mange familier befinder sig i den situation, at deres kære har brug for mere pleje, end de kan yde i hjemmet, men at de ikke har brug for et tilstrækkeligt højt plejeniveau til at blive indlagt på plejehjem. Dette mellemliggende plejeniveau leveres typisk i et plejeboligtilbud.
Plejehjem er imidlertid kun dækket af Medicaid i meget begrænset omfang.
Mange Medicaid waivers anvender også et plejeniveau på plejehjem som et kriterium for at modtage langtidsservice og støtte i hjemmet og i lokalsamfundet, hvilket kan omfatte hjemmepleje, voksen dagpleje og voksenpleje. (Husk, at Medicaid også har krav til indkomst og formue. Oplysninger om statslige specifikke berettigelsesoplysninger kan findes her).
Og på den anden side betyder Medicaids fastsættelse af et plejehjemsniveau i en stat ikke, at den samme person vil opfylde dette plejeniveau i en anden stat. Lad os f.eks. sige, at en ældre person i øjeblikket modtager langtidspleje Medicaid i Californien, men ønsker at flytte til Florida. Det kan ikke automatisk antages, at den ældre vil opfylde NFLOC i Florida.
Hvordan Medicaid bestemmer NFLOC (den funktionelle vurderingsproces)
Som kriterierne for at opfylde et plejehjemsniveau er den funktionelle vurderingsproces for berettigelse til Medicaid til langtidspleje forskellig alt efter staten (og potentielt det Medicaid-program, som man ansøger om). Selv om fokus i denne artikel er på NFLOC, er det vigtigt at nævne, at uanset hvilket Medicaid-program der leverer langtidsservice og støtte, hvad enten det er plejehjem Medicaid, hjemme- og samfundsbaserede tjenester via en Medicaid waiver eller personlig plejeassistance via statens almindelige Medicaid-plan, er en funktionsvurdering en afgørende proces for at bestemme Medicaid-berettigelse.
Nogle stater kræver, at en Medicaid-ansøger skal udfylde og indsende en funktionel vurderingsindtagelsesformular, i det væsentlige en indledende screening, før han eller hun gennemgår en langtidsplejevurdering. Denne funktionelle screening spørger ofte til ens nuværende livssituation (dvs. alene, med ægtefælle/andre, et voksenplejehjem, plejehjem osv.) og til de områder, hvor man har problemer og bekymringer. Er den pågældende f.eks. ikke i stand til at udføre dagligdags aktiviteter, såsom bad, mobilitet og spisning, uden hjælp? Har den pågældende person adfærdsmæssige eller kognitive problemer? Er der tegn, der peger på en potentiel psykisk sygdom?
Den Medicaid-søgende eller dennes værge skal give sit samtykke, for at der kan foretages en vurdering af funktionelle behov. Det kan også være nødvendigt med en formular til frigivelse af oplysninger, da indsamling af andre oplysninger, f.eks. lægejournaler, kan være en del af den funktionelle vurderingsproces. Når det er sagt, betragtes oplysninger, der er indhentet via funktionsvurderingen, som fortrolige.
I de fleste tilfælde er det nødvendigt med en personlig vurdering af funktionelle behov. Dette kan finde sted i ens hjem, på et hospital, på en plejebolig, på et plejehjem eller i en anden sammenhæng. Når det er sagt, er ens primære bopæl det bedste sted at foretage den funktionelle vurdering, da det giver screeneren mulighed for at observere Medicaid-ansøgeren i hans/hendes naturlige levevilkår.
Ud over at Medicaid-ansøgeren bliver udspurgt som en del af den funktionelle behovsvurdering, kan der tages hensyn til nonverbale signaler, såsom ansigtsudtryk og kropssprog. Den enkelte kan også blive observeret ved udførelse af daglige aktiviteter i sit hjem. Desuden kan personer, der er bekendt med Medicaid-ansøgeren, blive bedt om at give yderligere oplysninger. Ofte er det ægtefællen, et voksent barn eller en sundhedsplejerske, der leverer understøttende dokumentation for det funktionelle behov.
Det er svært at sige, hvor lang tid selve vurderingen af langtidspleje tager, da der anvendes forskellige funktionelle værktøjer baseret på den stat og det Medicaid-program, som man ansøger i. Når det er sagt, mener man, at administrationen af vurderingen ikke bør tage mere end et par timer.
Funktionelle behovsvurderinger hjælper ikke kun med at afgøre, om en programansøger opfylder programmets krav om funktionel berettigelse, men de tjener undertiden også som et redskab til at udarbejde en plejeplan (serviceplan) for Medicaid-ansøgeren. (Nogle stater bruger et separat værktøj, en mere omfattende behovsvurdering, til dette formål). Ved udarbejdelsen af en serviceplan fastlægges de specifikke typer af pleje og omfanget af den nødvendige pleje. F.eks. kan en serviceplan for en ældre med demens i et tidligt stadie af Parkinsons sygdom angive, at der er behov for 20 timers hjælp til personlig pleje og hjemmehjælp samt ændringer i hjemmet for fortsat at kunne bo sikkert i hjemmet.
Hvornår i ansøgningsprocessen er funktionsvurderingen nødvendig?
En vurdering af langtidspleje til bestemmelse af en NFLOC er afgørende for at afgøre, om en Medicaid-ansøger opfylder de funktionelle kriterier for langtidspleje Medicaid. Denne del af ansøgningsprocessen er lige så afgørende som fastlæggelsen af den økonomiske støtteberettigelse. Uden et funktionelt behov vil en Medicaid-søgende blive nægtet langtidspleje, og uden et økonomisk behov vil en Medicaid-søgende også blive nægtet dækning. Derfor er disse to komponenter af berettigelse lige vigtige og overvejes tidligt i ansøgningsprocessen.
Selv om den gennemsnitlige tid, det tager at få planlagt en vurdering af funktionelle behov, er ukendt, men det menes, at processen forløber ret hurtigt. I gennemsnit tager det generelt 45-90 dage fra ansøgningsdatoen at godkende eller afvise ens Medicaid-ansøgning, og den funktionelle vurdering skal være foretaget før en Medicaid-afgørelse.
Hvem betaler for afgørelsen?
Da funktionsvurderingen til bestemmelse af plejebehovet er en del af Medicaid-ansøgningsprocessen, betaler Medicaid for vurderingen. Sagt på en anden måde, betaler den person, der har behov for langtidspleje Medicaid ikke for vurderingen.
Er en ny vurdering af det funktionelle behov påkrævet?
Udover den første vurdering af det funktionelle behov for at fastlægge et plejeniveau på plejehjem kræves der efterfølgende vurderinger af det funktionelle behov mindst hver 12. måned for at sikre, at programdeltageren fortsat opfylder det funktionelle behov. Der kræves med andre ord en fornyet vurdering af det funktionelle behov.