Diagnosticar a doença mental não é como diagnosticar outras doenças crónicas. A doença cardíaca é identificada com a ajuda de exames de sangue e eletrocardiogramas. A diabetes é diagnosticada através da medição dos níveis de glicose no sangue. Mas classificar a doença mental é um esforço mais subjetivo. Não existe exame de sangue para depressão; nenhum raio-X pode identificar uma criança em risco de desenvolver distúrbio bipolar. Pelo menos, ainda não.
Abrigado às novas ferramentas em genética e neuroimagem, os cientistas estão a fazer progressos no sentido de decifrar detalhes da biologia subjacente aos distúrbios mentais. No entanto, os especialistas discordam sobre até que ponto podemos levar este modelo biológico. Será que as doenças mentais são simplesmente doenças físicas que atingem o cérebro? Ou será que estas doenças pertencem a uma classe só deles?
Eric Kandel, MD, laureado com o Prémio Nobel e professor de ciências cerebrais na Universidade de Columbia, acredita que é tudo uma questão de biologia. “Todos os processos mentais são processos cerebrais e, portanto, todas as perturbações do funcionamento mental são doenças biológicas”, diz ele. “O cérebro é o órgão da mente. Onde mais poderia estar se não no cérebro?”
Esse ponto de vista está rapidamente ganhando adeptos, graças em parte a Thomas R. Insel, MD, diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental, que defendeu uma perspectiva biológica durante seu mandato na agência.
Para Insel, as doenças mentais não são diferentes de doenças cardíacas, diabetes ou qualquer outra doença crônica. Todas as doenças crônicas têm componentes comportamentais, bem como componentes biológicos, diz ele. “A única diferença aqui é que o órgão de interesse é o cérebro em vez do coração ou do pâncreas”. Mas os mesmos princípios básicos se aplicam”
Um novo conjunto de ferramentas
Tomar cardiologia, diz Insel. Há um século, os médicos tinham poucos conhecimentos sobre a base biológica das doenças cardíacas. Eles podiam apenas observar a apresentação física de um paciente e ouvir as queixas subjetivas do paciente. Hoje eles podem medir os níveis de colesterol, examinar os impulsos elétricos do coração com eletrocardiograma e tirar imagens tomográficas detalhadas dos vasos sanguíneos e artérias para fornecer um diagnóstico preciso. Como resultado, diz Insel, a mortalidade por infarto do miocárdio caiu drasticamente nas últimas décadas. “Na maioria das áreas da medicina, agora temos todo um conjunto de ferramentas para nos ajudar a saber o que está acontecendo, desde o nível comportamental até o nível molecular. Isso realmente levou a enormes mudanças na maioria das áreas da medicina”, diz ele.
Insel acredita que o diagnóstico e tratamento de doenças mentais é hoje onde a cardiologia estava há 100 anos. E, como a cardiologia de outrora, o campo está pronto para uma transformação dramática, diz ele. “Estamos realmente à beira de uma revolução na forma como pensamos sobre o cérebro e o comportamento, em parte por causa de avanços tecnológicos”. Finalmente somos capazes de responder a algumas das questões fundamentais”
Indeed, nos últimos anos os cientistas fizeram muitas descobertas excitantes sobre a função – e disfunção – do cérebro humano. Eles identificaram genes ligados à esquizofrenia e descobriram que certas anormalidades cerebrais aumentam o risco de uma pessoa desenvolver transtorno de estresse pós-traumático após um evento angustiante. Outros têm zerado as anomalias associadas ao autismo, incluindo crescimento anormal do cérebro e sub-conectividade entre regiões cerebrais.
Investigadores também começaram a dar uma explicação fisiológica para a depressão. Helen Mayberg, MD, professora de psiquiatria e neurologia na Universidade Emory, tem estado ativamente envolvida em pesquisas que destacaram uma região do cérebro – a área 25 de Brodmann – que é hiperativa em pessoas com depressão. Mayberg descreve a área 25 como uma “caixa de junção” que interage com outras áreas do cérebro envolvidas no humor, na emoção e no pensamento. Ela demonstrou que a estimulação cerebral profunda da área pode aliviar os sintomas em pessoas com depressão resistente ao tratamento (Neuron, 2005).
Mapas de circuitos neurais da depressão, diz Mayberg, podem eventualmente servir como uma ferramenta tanto para o diagnóstico como para o tratamento. A compreensão da biologia subjacente, acrescenta, poderia ajudar terapeutas e psicofarmacologistas a decidir quais pacientes se beneficiariam de uma terapia mais intensiva, e quais não são passíveis de melhorar sem medicação. Isso seria uma melhoria bem-vinda, diz ela. “As síndromes são tão inespecíficas pelos nossos critérios atuais que o melhor que podemos fazer agora é atirar uma moeda ao ar”. Nós não fazemos isso para nenhum outro ramo da medicina”, diz ela.
Yet apesar do progresso e da promessa de sua pesquisa, Mayberg não está pronta para admitir que todas as doenças mentais um dia serão descritas em termos puramente biológicos. “Eu costumava pensar que você poderia localizar tudo, que você poderia explicar todas as variantes pela biologia”, diz ela. “Eu acho que em um mundo perfeito você poderia, mas nós não temos as ferramentas para explicar todas essas coisas porque não podemos controlar todas as variáveis”
Um dos maiores problemas, diz ela, é que os diagnósticos de doenças mentais são muitas vezes pegar todas as categorias que incluem muitos disfuncionamentos subjacentes diferentes. As doenças mentais sempre foram descritas pelos seus sintomas externos, tanto por necessidade como por conveniência. Mas assim como os pacientes com câncer são um grupo extremamente diversificado, marcado por muitos caminhos diferentes de doenças, um diagnóstico de depressão provavelmente abrange pessoas com muitos problemas subjacentes únicos. Isso apresenta desafios para definir a doença em termos biológicos. “A depressão tem padrões”, diz Mayberg. “A ressalva é que coortes diferentes de pacientes têm claramente padrões diferentes – e provavelmente a necessidade de diferentes intervenções específicas”
Negligência de software
Quando se trata de doença mental, uma abordagem de tamanho único não se aplica. Algumas doenças podem ser de natureza mais puramente fisiológica. “Certas doenças como esquizofrenia, bipolaridade e autismo se encaixam no modelo biológico num sentido muito claro”, diz Richard McNally, PhD, um psicólogo clínico da Universidade de Harvard e autor do livro “What is Mental Illness?” de 2011. Nessas doenças, diz ele, anormalidades estruturais e funcionais são evidentes em exames de imagem ou durante a dissecção post-mortem.
Yet para outras condições, como depressão ou ansiedade, a base biológica é mais nebulosa. Muitas vezes, observa McNally, as doenças mentais são susceptíveis de ter múltiplas causas, incluindo fatores genéticos, biológicos e ambientais. É claro que isso é verdade para muitas doenças crónicas, incluindo doenças cardíacas e diabetes. Mas para as doenças mentais, estamos particularmente longe de entender a interação entre esses fatores.
Essa complexidade é uma razão pela qual especialistas como Jerome Wakefield, PhD, DSW, professor de trabalho social e psiquiatria da Universidade de Nova York, acreditam que, neste ponto, está sendo dada demasiada ênfase à biologia das doenças mentais em nossa compreensão do cérebro. Décadas de esforço para compreender a biologia das doenças mentais descobriram pistas, mas essas pistas não se traduziram em melhorias no diagnóstico ou tratamento, acredita ele. “Jogamos dezenas de bilhões de dólares na tentativa de identificar biomarcadores e substratos biológicos para distúrbios mentais”, diz Wakefield. “O fato é que conseguimos muito pouco de tudo isso”, diz Wakefield. “Para ter certeza, Wakefield diz que alguns distúrbios psicológicos são provavelmente devido à disfunção cerebral. Outros, no entanto, podem derivar de uma combinação casual de traços de personalidade normais. “No caso incomum em que os traços normais se unem em uma certa configuração, você pode estar mal adaptado à sociedade”, diz ele. “Chame-lhe um distúrbio mental se você quiser, mas não há nenhum defeito no seu cérebro com o uso de armas de fumo”, ele acrescenta. O circuito cerebral é equivalente ao hardware. Mas nós também temos o equivalente humano do software. “Nomeadamente, temos processamento mental de representações mentais, significados, condicionamento, todo um nível de processamento que tem a ver com estas capacidades psicológicas”, diz ele. Assim como os erros de software são muitas vezes a causa dos nossos problemas informáticos, as nossas placas-mãe mentais podem ser feitas pelo nosso processamento psicológico, mesmo quando o circuito subjacente está a funcionar como concebido. “Se nos concentrarmos apenas no nível do cérebro, é provável que percamos muito do que se passa nos distúrbios mentais”, diz ele.
O perigo de colocarmos demasiada atenção no biológico é que factores ambientais, comportamentais e sociais importantes que contribuem para a doença mental podem ser negligenciados. “Ao nos concentrarmos excessivamente no biológico, estamos prestando um mau serviço aos pacientes”, diz Wakefield. Ele vê uma bandeira vermelha em um estudo de Steven Marcus, PhD, e Mark Olfson, MD, que descobriu que a porcentagem de pacientes que recebem psicoterapia para depressão diminuiu de 53,6% em 1998 para 43,1% em 2007, enquanto as taxas de uso de antidepressivos permaneceram praticamente as mesmas (Archives of General Psychiatry, 2010).
Uma visão matizada
A área emergente da epigenética, enquanto isso, poderia ajudar a fornecer uma ligação entre a causa biológica e outras causas de doença mental. A pesquisa epigenética examina as maneiras pelas quais os fatores ambientais mudam a maneira como os genes se expressam. Certos genes são ligados ou desligados, expressos ou não, dependendo dos inputs ambientais”, diz McNally.
Uma das primeiras experiências clássicas de epigenética, por pesquisadores da Universidade McGill, descobriu que filhotes de mães de ratos negligentes eram mais sensíveis ao estresse na idade adulta do que filhotes que tinham sido criados por mães que tinham sido criadas por mães que tinham sido “doting” (Nature Neuroscience, 2004). As diferenças podem ser traçadas por marcadores epigenéticos, marcas químicas que se ligam a fios de DNA e, no processo, ligam e desligam vários genes. No entanto, esses marcadores não afectam apenas os indivíduos durante a sua vida; tal como o ADN, os marcadores epigenéticos podem ser passados de geração em geração. Mais recentemente, a equipe McGill estudou os cérebros de pessoas que cometeram suicídio e descobriu que aqueles que foram abusados na infância tinham padrões únicos de marcadores epigenéticos em seus cérebros (Nature Neuroscience, 2009). “O estresse fica sob a pele, por assim dizer”, diz McNally.
Na visão de McNally, há pouco perigo de que os profissionais de saúde mental esqueçam a importância dos fatores ambientais para o desenvolvimento de doenças mentais. “Eu acho que o que está acontecendo não é uma batalha entre abordagens biológicas e não biológicas, mas uma apreciação cada vez mais matizada e sofisticada das múltiplas perspectivas que podem iluminar a etiologia dessas condições”, diz ele.
Paralisando, traduzir essa visão matizada em melhorias no diagnóstico e tratamento levará tempo. Apesar de décadas de pesquisas sobre as causas e tratamentos das doenças mentais, os pacientes ainda estão sofrendo. “As taxas de suicídio ainda não baixaram. A taxa de prevalência de muitas destas doenças, se é que alguma coisa, subiu, não desceu. Isso diz-lhe que tudo o que temos feito provavelmente não é adequado”, diz Insel.
Mas, acrescenta, há boas razões para ter esperança. “Eu acho que, cada vez mais, vamos entender o comportamento em muitos níveis, e um deles será fisiológico”, diz Insel. “Isso pode levar mais tempo para se traduzir em novas terapias e novas oportunidades para os pacientes, mas está chegando”
Entretanto, de acordo com Insel e Kandel, os próprios pacientes estão clamando por melhores descrições biológicas dos distúrbios mentais. Descrever doenças mentais como mau funcionamento do cérebro ajuda a minimizar a vergonha muitas vezes associada a elas, diz Kandel. “A esquizofrenia é uma doença como a pneumonia. Vê-la como um distúrbio cerebral a desestigmatiza imediatamente”
Certo, acrescenta Kandel, fatores sociais e ambientais são inegavelmente importantes para entender a saúde mental. “Mas eles não agem no vácuo”, diz ele. “Eles agem no cérebro.”
É muito cedo para dizer se um dia teremos um exame de sangue para esquizofrenia ou uma técnica de varredura cerebral que identifica depressão sem qualquer dúvida. Mas cientistas e pacientes concordam: Quanto mais entendermos sobre o nosso cérebro e comportamento, melhor. “Temos um bom começo de compreensão do cérebro”, diz Kandel, “mas rapaz, temos um longo caminho a percorrer”
Kirsten Weir é um escritor freelance em Minneapolis.