Diagnosticarea bolilor mintale nu este ca și diagnosticarea altor boli cronice. Bolile de inimă sunt identificate cu ajutorul analizelor de sânge și al electrocardiogramelor. Diabetul este diagnosticat prin măsurarea nivelului de glucoză din sânge. Dar clasificarea bolilor mintale este un efort mai subiectiv. Nu există niciun test de sânge pentru depresie; nicio radiografie nu poate identifica un copil cu risc de a dezvolta tulburare bipolară. Cel puțin, nu încă.
Grație noilor instrumente în domeniul geneticii și al neuroimagisticii, oamenii de știință fac progrese în ceea ce privește descifrarea detaliilor biologiei care stă la baza tulburărilor mentale. Cu toate acestea, experții nu sunt de acord cu privire la cât de departe putem împinge acest model biologic. Sunt bolile mentale simple boli fizice care se întâmplă să lovească creierul? Sau aceste tulburări aparțin unei clase cu totul aparte?
Eric Kandel, MD, laureat al Premiului Nobel și profesor de știința creierului la Universitatea Columbia, crede că totul ține de biologie. „Toate procesele mentale sunt procese cerebrale și, prin urmare, toate tulburările de funcționare mentală sunt boli biologice”, spune el. „Creierul este organul minții. Unde altundeva ar putea fi dacă nu în creier?”
Acest punct de vedere câștigă rapid susținători, datorită în parte lui Thomas R. Insel, MD, director al Institutului Național de Sănătate Mintală, care a susținut o perspectivă biologică în timpul mandatului său la agenție.
Pentru Insel, bolile mintale nu sunt diferite de bolile de inimă, diabet sau orice altă boală cronică. Toate bolile cronice au componente comportamentale, precum și componente biologice, spune el. „Singura diferență aici este că organul de interes este creierul în loc de inimă sau pancreas. Dar se aplică aceleași principii de bază.”
O nouă trusă de instrumente
Căutați cardiologia, spune Insel. Cu un secol în urmă, medicii aveau puține cunoștințe despre bazele biologice ale bolilor de inimă. Ei puteau doar să observe prezentarea fizică a unui pacient și să asculte plângerile subiective ale acestuia. Astăzi, ei pot măsura nivelul colesterolului, pot examina impulsurile electrice ale inimii cu ajutorul EKG-ului și pot lua imagini CT detaliate ale vaselor de sânge și arterelor pentru a oferi un diagnostic precis. Ca urmare, spune Insel, mortalitatea cauzată de atacurile de cord a scăzut dramatic în ultimele decenii. „În cele mai multe domenii ale medicinei, avem acum un întreg set de instrumente care ne ajută să știm ce se întâmplă, de la nivelul comportamental până la cel molecular. Acest lucru a dus cu adevărat la schimbări enorme în majoritatea domeniilor medicinei”, spune el.
Insel crede că diagnosticarea și tratamentul bolilor mintale se află astăzi acolo unde era cardiologia acum 100 de ani. Și, la fel ca și cardiologia de odinioară, domeniul este pregătit pentru o transformare dramatică, spune el. „Suntem cu adevărat în pragul unei revoluții în ceea ce privește modul în care gândim despre creier și comportament, parțial din cauza progreselor tehnologice. Suntem în sfârșit capabili să răspundem la unele dintre întrebările fundamentale.”
De fapt, în ultimii ani, oamenii de știință au făcut multe descoperiri interesante despre funcția – și disfuncția – creierului uman. Ei au identificat genele legate de schizofrenie și au descoperit că anumite anomalii ale creierului cresc riscul unei persoane de a dezvolta tulburare de stres post-traumatic după un eveniment stresant. Alții s-au concentrat asupra anomaliilor asociate cu autismul, inclusiv creșterea anormală a creierului și subconectivitatea dintre regiunile creierului.
Cercetătorii au început, de asemenea, să contureze o explicație fiziologică pentru depresie. Dr. Helen Mayberg, profesor de psihiatrie și neurologie la Universitatea Emory, a fost implicată activ în cercetări care au scos în evidență o regiune a creierului – zona Brodmann 25 – care este hiperactivă la persoanele cu depresie. Mayberg descrie zona 25 ca fiind o „cutie de joncțiune” care interacționează cu alte zone ale creierului implicate în starea de spirit, emoții și gândire. Ea a demonstrat că stimularea cerebrală profundă a acestei zone poate ameliora simptomele la persoanele cu depresie rezistentă la tratament (Neuron, 2005).
Hașele circuitelor neuronale ale depresiei, spune Mayberg, ar putea servi în cele din urmă ca instrument atât pentru diagnosticare, cât și pentru tratament. Înțelegerea biologiei subiacente, adaugă ea, ar putea ajuta terapeuții și psihofarmacologii să decidă ce pacienți ar beneficia de o terapie mai intensivă și care nu au șanse să se amelioreze fără medicamente. Aceasta ar fi o îmbunătățire binevenită, spune ea. „Sindroamele sunt atât de nespecifice după criteriile noastre actuale încât tot ce putem face acum este să dăm cu banul. Nu facem acest lucru pentru nicio altă ramură a medicinei”, spune ea.
Dar, în ciuda progresului și a promisiunilor cercetării sale, Mayberg nu este gata să recunoască faptul că toate bolile mintale vor fi descrise într-o zi în termeni pur biologici. „Obișnuiam să cred că se poate localiza totul, că se pot explica toate variantele prin biologie”, spune ea. „Cred că într-o lume perfectă ai putea, dar nu avem instrumentele necesare pentru a explica toate aceste lucruri, deoarece nu putem controla toate variabilele.”
Una dintre cele mai mari probleme, spune ea, este că diagnosticele de boli mintale sunt adesea categorii atotcuprinzătoare care includ multe disfuncții de bază diferite. Bolile mintale au fost întotdeauna descrise prin simptomele lor exterioare, atât din necesitate, cât și din comoditate. Dar, la fel cum pacienții cu cancer sunt un grup extrem de divers, marcat de multe căi de boală diferite, un diagnostic de depresie este probabil să cuprindă persoane cu multe probleme subiacente unice. Acest lucru reprezintă o provocare pentru definirea bolii în termeni biologici. „Depresia are modele”, spune Mayberg. „Avertismentul este că diferite cohorte de pacienți au în mod clar modele diferite – și, probabil, nevoia de intervenții specifice diferite.”
Disfuncționalitate software
Când vine vorba de boli mintale, nu se aplică o abordare de tip „one-size-fits-all”. Unele boli pot fi mai degrabă de natură pur fiziologică. „Anumite tulburări, cum ar fi schizofrenia, tulburarea bipolară și autismul, se potrivesc modelului biologic într-un sens foarte clar”, spune Richard McNally, PhD, psiholog clinician la Universitatea Harvard și autor al cărții „Ce este boala mintală?” din 2011. În aceste boli, spune el, anomaliile structurale și funcționale sunt evidente la scanările imagistice sau în timpul disecției postmortem.
Dar pentru alte afecțiuni, cum ar fi depresia sau anxietatea, fundamentul biologic este mai nebulos. Adesea, notează McNally, bolile mintale sunt susceptibile de a avea cauze multiple, inclusiv factori genetici, biologici și de mediu. Desigur, acest lucru este valabil pentru multe boli cronice, inclusiv bolile de inimă și diabetul. Dar pentru bolile mintale, suntem deosebit de departe de a înțelege interacțiunea dintre acești factori.
Această complexitate este unul dintre motivele pentru care experți precum Jerome Wakefield, PhD, DSW, profesor de asistență socială și psihiatrie la Universitatea din New York, consideră că se pune prea mult accent pe biologia bolilor mintale în acest moment al înțelegerii creierului nostru. Zeci de ani de eforturi pentru a înțelege biologia tulburărilor mintale au scos la iveală indicii, dar aceste indicii nu s-au tradus prin îmbunătățiri în ceea ce privește diagnosticarea sau tratamentul, crede el. „Am aruncat zeci de miliarde de dolari în încercarea de a identifica biomarkeri și substraturi biologice pentru tulburările mentale”, spune Wakefield. „Adevărul este că am obținut foarte puțin din toate acestea.”
Pentru a fi sigur, spune Wakefield, unele tulburări psihologice se datorează probabil unei disfuncții cerebrale. Altele, însă, pot proveni dintr-o combinație întâmplătoare de trăsături normale de personalitate. „În cazul neobișnuit în care trăsăturile normale se întâlnesc într-o anumită configurație, este posibil să fii neadaptat la societate”, spune el. „Numiți-o tulburare mintală dacă vreți, dar nu există o defecțiune de tip pistol de fum în creierul dumneavoastră.”
Puteți să vă gândiți la creier ca la un computer, adaugă el. Circuitele creierului sunt echivalente cu hardware-ul. Dar avem, de asemenea, echivalentul uman al software-ului. „Și anume, avem procesarea mentală a reprezentărilor mentale, a semnificațiilor, a condiționărilor, un întreg nivel de procesare care are de-a face cu aceste capacități psihologice”, spune el. La fel cum erorile de software sunt adesea cauza problemelor noastre de calculator, plăcile noastre de bază mentale pot fi afectate de procesarea noastră psihologică, chiar și atunci când circuitele de bază funcționează așa cum au fost proiectate. „Dacă ne concentrăm doar la nivelul creierului, este posibil să ratăm o mare parte din ceea ce se întâmplă în tulburările mintale”, spune el.
Pericolul de a acorda prea multă atenție aspectelor biologice este că pot fi trecuți cu vederea factori importanți de mediu, comportamentali și sociali care contribuie la bolile mintale. „Prin concentrarea excesivă asupra aspectului biologic, le facem pacienților un deserviciu”, spune Wakefield. El vede un semnal de alarmă într-un studiu realizat de Steven Marcus, PhD, și Mark Olfson, MD, care a constatat că procentul de pacienți care beneficiază de psihoterapie pentru depresie a scăzut de la 53,6 la sută în 1998 la 43,1 la sută în 2007, în timp ce ratele de utilizare a antidepresivelor au rămas aproximativ la fel (Archives of General Psychiatry, 2010).
O viziune nuanțată
Domeniul emergent al epigeneticii, între timp, ar putea ajuta la stabilirea unei legături între cauzele biologice și alte cauze ale bolilor mintale. Cercetarea epigenetică examinează modul în care factorii de mediu schimbă modul în care se exprimă genele. „Anumite gene sunt activate sau dezactivate, exprimate sau neexprimate, în funcție de factorii de mediu”, spune McNally.
Unul dintre primele experimente clasice de epigenetică, realizat de cercetătorii de la Universitatea McGill, a descoperit că puii de șobolani cu mame neglijente erau mai sensibili la stres la vârsta adultă decât puii care fuseseră crescuți de mame iubitoare (Nature Neuroscience, 2004). Diferențele au putut fi puse pe seama markerilor epigenetici, etichete chimice care se atașează la firele de ADN și, în acest proces, activează și dezactivează diferite gene. Totuși, aceste etichete nu afectează indivizii doar în timpul vieții lor; la fel ca ADN-ul, markerii epigenetici pot fi transmise din generație în generație. Mai recent, echipa de la McGill a studiat creierele persoanelor care s-au sinucis și a descoperit că cei care au fost abuzați în copilărie prezentau modele unice de etichete epigenetice în creierul lor (Nature Neuroscience, 2009). „Stresul intră sub piele, ca să spunem așa”, spune McNally.
Din punctul de vedere al lui McNally, există un mic pericol ca profesioniștii din domeniul sănătății mintale să uite importanța factorilor de mediu în dezvoltarea bolilor mintale. „Cred că ceea ce se întâmplă nu este o bătălie între abordările biologice și non-biologice, ci o apreciere din ce în ce mai nuanțată și mai sofisticată a perspectivelor multiple care pot ilumina etiologia acestor afecțiuni”, spune el.
Cu toate acestea, transpunerea acestei viziuni nuanțate în îmbunătățiri ale diagnosticului și tratamentului va necesita timp. În ciuda deceniilor de cercetare privind cauzele și tratamentele bolilor mintale, pacienții încă suferă. „Ratele de sinucidere nu au scăzut. Rata de prevalență pentru multe dintre aceste tulburări, dacă nu cumva, a crescut, nu a scăzut. Asta vă spune că tot ceea ce am făcut până acum nu este probabil adecvat”, spune Insel.
Dar, adaugă el, există un motiv bun pentru a păstra speranța. „Cred că, din ce în ce mai mult, vom înțelege comportamentul la mai multe niveluri, iar unul dintre acestea va fi cel fiziologic”, spune Insel. „S-ar putea să dureze mai mult timp pentru a se traduce în noi terapii și noi oportunități pentru pacienți, dar se apropie.”
Între timp, potrivit lui Insel și Kandel, pacienții înșiși cer cu insistență descrieri biologice mai bune ale tulburărilor mentale. Descrierea bolilor mintale ca fiind disfuncții ale creierului ajută la minimizarea rușinii adesea asociate cu acestea, spune Kandel. „Schizofrenia este o boală precum pneumonia. A o vedea ca pe o tulburare a creierului o destigmatizează imediat.”
Cu siguranță, adaugă Kandel, factorii sociali și de mediu sunt incontestabil de importanți pentru înțelegerea sănătății mintale. „Dar ei nu acționează în vid”, spune el. „Ei acționează în creier.”
Este prea devreme pentru a spune dacă într-o zi vom avea un test de sânge pentru schizofrenie sau o tehnică de scanare a creierului care să identifice depresia fără nicio îndoială. Dar oamenii de știință și pacienții sunt de acord: Cu cât înțelegem mai multe despre creierul și comportamentul nostru, cu atât mai bine. „Avem un început bun de înțelegere a creierului”, spune Kandel, „dar băiete, mai avem un drum lung de parcurs.”
Kirsten Weir este scriitoare independentă în Minneapolis.