Diagnozowanie chorób psychicznych nie jest jak diagnozowanie innych chorób przewlekłych. Choroby serca rozpoznaje się za pomocą badań krwi i elektrokardiogramów. Cukrzycę rozpoznaje się poprzez pomiar poziomu glukozy we krwi. Ale klasyfikowanie chorób psychicznych jest bardziej subiektywnym przedsięwzięciem. Nie istnieje żaden test krwi na depresję; żadne badanie rentgenowskie nie może zidentyfikować dziecka zagrożonego rozwojem choroby dwubiegunowej. Przynajmniej, jeszcze nie.
Dzięki nowym narzędziom w genetyce i neuroobrazowaniu, naukowcy robią postępy w kierunku rozszyfrowania szczegółów biologii leżącej u podstaw zaburzeń psychicznych. Jednak eksperci nie zgadzają się co do tego, jak daleko możemy pchnąć ten biologiczny model. Czy choroby psychiczne są po prostu chorobami fizycznymi, które przypadkowo uderzają w mózg? Lub czy te zaburzenia należą do klasy wszystkich ich własnych?
Eric Kandel, MD, laureat Nagrody Nobla i profesor nauk o mózgu na Uniwersytecie Columbia, uważa, że to wszystko jest o biologii. „Wszystkie procesy psychiczne są procesy mózgowe, a zatem wszystkie zaburzenia funkcjonowania psychicznego są choroby biologiczne,” mówi. „Mózg jest organem umysłu. Gdzie indziej może być, jeśli nie w mózgu?”
Ten punkt widzenia szybko zyskuje zwolenników, częściowo dzięki Thomas R. Insel, MD, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego, który bronił biologicznej perspektywy podczas jego kadencji w agencji.
Do Insel, choroby psychiczne nie różnią się od chorób serca, cukrzycy lub jakiejkolwiek innej choroby przewlekłej. Wszystkie choroby przewlekłe mają behawioralne składniki, jak również biologiczne składniki, mówi. „Jedyną różnicą tutaj jest to, że organ zainteresowania jest mózg, a nie serce lub trzustka. Ale te same podstawowe zasady mają zastosowanie.”
Nowy zestaw narzędzi
Przyjmijmy kardiologię, mówi Insel. Sto lat temu lekarze mieli niewielką wiedzę na temat biologicznych podstaw chorób serca. Mogli jedynie obserwować fizyczny wygląd pacjenta i słuchać jego subiektywnych skarg. Dziś mogą mierzyć poziom cholesterolu, badać impulsy elektryczne serca za pomocą EKG i wykonywać szczegółowe zdjęcia naczyń krwionośnych i tętnic za pomocą tomografii komputerowej, aby postawić precyzyjną diagnozę. W rezultacie, jak twierdzi Insel, śmiertelność z powodu ataków serca w ostatnich dekadach drastycznie spadła. „W większości dziedzin medycyny mamy teraz do dyspozycji cały zestaw narzędzi, które pomagają nam dowiedzieć się, co się dzieje, od poziomu behawioralnego do poziomu molekularnego. To naprawdę doprowadziło do ogromnych zmian w większości dziedzin medycyny,” mówi.
Insel uważa, że diagnostyka i leczenie chorób psychicznych jest dziś, gdzie kardiologia była 100 lat temu. I jak kardiologii z przeszłości, pole jest przygotowany do dramatycznej transformacji, mówi. „Jesteśmy naprawdę na cusp rewolucji w sposób myślimy o mózgu i zachowania, częściowo z powodu przełomów technologicznych. W końcu jesteśmy w stanie odpowiedzieć na niektóre z fundamentalnych pytań.”
I rzeczywiście, w ostatnich latach naukowcy dokonali wielu ekscytujących odkryć na temat funkcji – i dysfunkcji – ludzkiego mózgu. Zidentyfikowali geny związane ze schizofrenią i odkryli, że pewne nieprawidłowości w mózgu zwiększają ryzyko wystąpienia u danej osoby zespołu stresu pourazowego po stresującym wydarzeniu. Inni skupili się na anomaliach związanych z autyzmem, w tym na nieprawidłowym wzroście mózgu i braku połączeń między regionami mózgu.
Badacze zaczęli również poszukiwać fizjologicznego wyjaśnienia depresji. Helen Mayberg, profesor psychiatrii i neurologii na Uniwersytecie Emory, brała czynny udział w badaniach, które wyodrębniły region mózgu – obszar 25 Brodmanna – który jest nadaktywny u osób z depresją. Mayberg opisuje obszar 25 jako „skrzynkę połączeniową”, która wchodzi w interakcje z innymi obszarami mózgu zaangażowanymi w nastrój, emocje i myślenie. Wykazała, że głęboka stymulacja tego obszaru mózgu może złagodzić objawy u osób z depresją oporną na leczenie (Neuron, 2005).
Mapy obwodów neuronalnych depresji, jak twierdzi Mayberg, mogą ostatecznie posłużyć jako narzędzie zarówno do diagnozy, jak i leczenia. Zrozumienie biologii leżącej u podstaw choroby, dodaje, może pomóc terapeutom i psychofarmakologom zdecydować, którzy pacjenci skorzystają z bardziej intensywnej terapii, a którzy nie mają szans na poprawę bez leków. To byłby mile widziany postęp, mówi. „Syndromy są tak niespecyficzne według naszych obecnych kryteriów, że najlepsze, co możemy teraz zrobić, to rzucić monetą. Nie robimy tego dla żadnej innej gałęzi medycyny,” she says.
Yet pomimo postępu i obietnicy jej badań, Mayberg nie jest gotowy, aby przyznać, że wszystkie choroby psychiczne będą pewnego dnia być opisane w kategoriach czysto biologicznych. „Kiedyś myślałem, że można zlokalizować wszystko, że można wyjaśnić wszystkie warianty przez biologii”, mówi. „Myślę, że w idealnym świecie można by, ale nie mamy narzędzi, aby wyjaśnić wszystkie te rzeczy, ponieważ nie możemy kontrolować dla wszystkich zmiennych.”
Jeden z największych problemów, mówi, jest to, że diagnozy chorób psychicznych są często catchall kategorie, które obejmują wiele różnych podstawowych nieprawidłowości. Choroby psychiczne zawsze były opisywane przez ich zewnętrznych objawów, zarówno z konieczności i wygody. Ale tak jak pacjenci z nowotworami stanowią bardzo zróżnicowaną grupę, naznaczoną wieloma różnymi ścieżkami chorobowymi, tak samo diagnoza depresji może obejmować osoby z wieloma unikalnymi problemami leżącymi u jej podstaw. Stanowi to wyzwanie przy definiowaniu choroby w kategoriach biologicznych. „Depresja ma swoje wzorce” – mówi Mayberg. Zastrzeżenie polega na tym, że różne kohorty pacjentów mają różne wzorce – i prawdopodobnie potrzebę różnych specyficznych interwencji.”
Wadliwe działanie oprogramowania
W przypadku chorób psychicznych nie stosuje się podejścia typu „jeden rozmiar dla wszystkich”. Niektóre choroby mogą być bardziej czysto fizjologiczne w przyrodzie. „Niektóre zaburzenia, takie jak schizofrenia, zaburzenia dwubiegunowe i autyzm pasują do modelu biologicznego w bardzo jasny sposób”, mówi Richard McNally, PhD, psycholog kliniczny na Uniwersytecie Harvarda i autor 2011 książki „Co to jest choroba psychiczna?”. W tych chorobach, mówi, strukturalne i funkcjonalne nieprawidłowości są widoczne w skanach obrazowania lub podczas sekcji pośmiertnej.
Jeszcze dla innych warunków, takich jak depresja lub lęk, biologiczny fundament jest bardziej mglisty. Często, McNally zauważa, choroby psychiczne są prawdopodobne, aby mieć wiele przyczyn, w tym genetycznych, biologicznych i czynników środowiskowych. Oczywiście, jest to prawdą dla wielu chorób przewlekłych, choroby serca i cukrzycy w tym. Ale dla chorób psychicznych, jesteśmy szczególnie długą drogę od zrozumienia wzajemnego oddziaływania między tymi czynnikami.
Ta złożoność jest jednym z powodów, że eksperci tacy jak Jerome Wakefield, PhD, DSW, profesor pracy socjalnej i psychiatrii na Uniwersytecie Nowojorskim, wierzą, że zbyt duży nacisk kładzie się na biologii chorób psychicznych w tym momencie w naszym rozumieniu mózgu. Dziesiątki lat wysiłków, aby zrozumieć biologię zaburzeń psychicznych odkryli wskazówki, ale te wskazówki nie przełożyły się na poprawę w diagnostyce lub leczeniu, wierzy. „Wrzuciliśmy dziesiątki miliardów dolarów na próby identyfikacji biomarkerów i biologicznych substratów dla zaburzeń psychicznych”, mówi Wakefield. „Faktem jest, że dostaliśmy bardzo niewiele z tego wszystkiego.”
Być pewnym, Wakefield mówi, niektóre zaburzenia psychiczne są prawdopodobnie ze względu na dysfunkcję mózgu. Inne, jednak, może wynikać z przypadkowej kombinacji normalnych cech osobowości. „W niezwykłym przypadku, gdy normalne cechy spotykają się w pewnej konfiguracji, możesz być nieprzystosowany do społeczeństwa”, mówi. „Nazwij to zaburzeniem psychicznym, jeśli chcesz, ale nie ma żadnej palącej usterki w mózgu.”
Możesz myśleć o mózgu jak o komputerze, dodaje. Obwody mózgowe są odpowiednikiem sprzętu komputerowego. Ale mamy też ludzki odpowiednik oprogramowania. „Mianowicie, mamy mentalne przetwarzanie reprezentacji mentalnych, znaczeń, uwarunkowań, cały poziom przetwarzania, który ma do czynienia z tymi psychologicznymi zdolnościami,” mówi. Podobnie jak błędy w oprogramowaniu są często przyczyną naszych problemów z komputerem, nasze mentalne płyty główne mogą zostać zniszczone przez nasze psychologiczne przetwarzanie, nawet jeśli podstawowe obwody działają zgodnie z projektem. „Jeśli skupimy się tylko na poziomie mózgu, jesteśmy prawdopodobne, aby przegapić wiele z tego, co dzieje się w zaburzeniach psychicznych,” mówi.
Niebezpieczeństwo w umieszczeniu zbyt wiele uwagi na biologicznym jest to, że ważne środowiskowe, behawioralne i społeczne czynniki, które przyczyniają się do chorób psychicznych mogą być pomijane. „Przez nadmierne skupienie się na biologicznym, robimy pacjentom niedźwiedzią przysługę,” Wakefield mówi. On widzi czerwoną flagę w badaniu przez Steven Marcus, PhD, i Mark Olfson, MD, który stwierdził, że odsetek pacjentów, którzy otrzymują psychoterapię na depresję spadła z 53,6 procent w 1998 roku do 43,1 procent w 2007 roku, podczas gdy stawki stosowania leków przeciwdepresyjnych pozostały mniej więcej takie same (Archives of General Psychiatry, 2010).
Zróżnicowany widok
Wyłaniający się obszar epigenetyki, tymczasem, może pomóc zapewnić połączenie między biologicznych i innych przyczyn chorób psychicznych. Epigenetyka badania bada sposoby, w których czynniki środowiskowe zmieniają sposób geny wyrażają się. „Niektóre geny są włączone lub wyłączone, wyrażone lub nie wyrażone, w zależności od czynników środowiskowych,” McNally mówi.
Jeden z pierwszych klasycznych eksperymentów epigenetycznych, przez naukowców z McGill University, okazało się, że szczenięta zaniedbanych matek szczurów były bardziej wrażliwe na stres w dorosłości niż szczenięta, które zostały podniesione przez doting matek (Nature Neuroscience, 2004). Różnice mogą być śledzone do epigenetycznych markerów, znaczników chemicznych, które dołączają do pasm DNA i, w procesie, włączyć lub wyłączyć różne geny. Te znaczniki nie wpływają tylko na jednostki w ciągu ich życia, jednak podobnie jak DNA, znaczniki epigenetyczne mogą być przekazywane z pokolenia na pokolenie. Niedawno zespół McGill badał mózgi ludzi, którzy popełnili samobójstwo i odkrył, że ci, którzy byli maltretowani w dzieciństwie, mieli unikalne wzory znaczników epigenetycznych w swoich mózgach (Nature Neuroscience, 2009). „Stres dostaje pod skórę, że tak powiem,” McNally says.
W McNally’s view, jest małe niebezpieczeństwo, że specjaliści zdrowia psychicznego będzie zapomnieć znaczenie czynników środowiskowych do rozwoju chorób psychicznych. „Myślę, że to, co się dzieje, nie jest bitwa między biologicznych i niebiologicznych podejść, ale coraz bardziej zniuansowane i wyrafinowane uznanie dla wielu perspektyw, które mogą oświetlić etiologii tych warunków,” he says.
Still, tłumaczenie, że zniuansowany widok do poprawy w diagnostyce i leczeniu zajmie trochę czasu. Pomimo dziesięcioleci badań nad przyczynami i leczeniem chorób psychicznych, pacjenci nadal cierpią. „Wskaźniki samobójstw nie spadły. Wskaźnik rozpowszechnienia dla wielu z tych zaburzeń, jeśli w ogóle, poszedł w górę, a nie w dół. To mówi ci, że cokolwiek robimy nie jest prawdopodobnie odpowiedni,” Insel mówi.
Ale, dodaje, jest dobry powód, aby trzymać się nadziei. „Myślę, coraz bardziej, będziemy rozumieć zachowanie na wielu poziomach, a jeden z nich będzie fizjologiczne,” Insel mówi. „To może trwać dłużej, aby przełożyć na nowe terapie i nowe możliwości dla pacjentów, ale to nadchodzi.”
W międzyczasie, zgodnie z Insel i Kandel, pacjenci sami są clamoring dla lepszych biologicznych opisów zaburzeń psychicznych. Opisywanie chorób psychicznych jako wadliwe funkcjonowanie mózgu pomaga zminimalizować wstyd często związane z nimi, Kandel mówi. „Schizofrenia jest chorobą jak zapalenie płuc. Widząc to jako zaburzenie mózgu destygmatyzuje go natychmiast.”
Z pewnością, Kandel dodaje, czynniki społeczne i środowiskowe są niezaprzeczalnie ważne dla zrozumienia zdrowia psychicznego. „Ale nie działają one w próżni,” mówi. „Działają w mózgu.”
Jest zbyt wcześnie, aby powiedzieć, czy kiedyś będziemy mieli test krwi na schizofrenię lub technikę skanowania mózgu, która identyfikuje depresję bez żadnych wątpliwości. Ale naukowcy i pacjenci są zgodni: Im więcej rozumiemy o naszym mózgu i zachowaniu, tym lepiej. „Mamy dobry początek zrozumienia mózgu,” mówi Kandel, „ale chłopcze, mamy długą drogę do przebycia.”
Kirsten Weir jest niezależnym pisarzem w Minneapolis.
.