Wat is “Nursing Home Level of Care” (NFLOC)?
Een “nursing home level of care”, ook wel nursing facility level of care genoemd en afgekort als NFLOC, is een maatstaf voor zorgbehoefte waaraan voldaan moet worden voor Medicaid verpleeghuisopnames. Dit niveau van zorg wordt ook vaak gebruikt als een criterium voor het ontvangen van langdurige zorg diensten en ondersteuning van een thuis en in de gemeenschap gebaseerde diensten (HCBS) Medicaid waiver. Let op: er is ook een zorgbehoefte criterium voor persoonlijke zorg assistentie of begeleidende zorg door het reguliere Medicaid programma van een staat (meestal aangeduid als Aged, Blind and Disabled Medicaid voor personen die in deze categorie vallen). De zorgbehoefte is echter vaak lager dan een verpleeghuis niveau van zorg.
De term “verpleeghuis niveau van zorg” is niet gemakkelijk te definiëren, omdat er geen formele federale definitie is. In plaats daarvan heeft elke staat en het District of Columbia de taak om te definiëren wat dit betekent in hun eigen staat. Hoewel de regels niet consistent zijn van staat tot staat, worden de volgende vier gebieden doorgaans in aanmerking genomen wanneer een staat de mate van zorgbehoefte van een persoon bepaalt. Vergeet niet dat dit generalisaties zijn, wat betekent dat alle staten waarschijnlijk niet alle vier de gebieden in aanmerking nemen.
1. Fysieke functionele vermogens
Een vermogen (of onvermogen) om dagelijkse activiteiten uit te voeren, de zogenaamde activiteiten van het dagelijks leven (ADL’s), wordt meestal in aanmerking genomen. Dit zijn basishandelingen die een persoon dagelijks moet verrichten om voor zichzelf te zorgen. Deze activiteiten omvatten baden en persoonlijke hygiëne, kleren aan- en uittrekken, gebruik van het toilet en opruimen, mobiliteit/transfer (van de ene kamer naar de andere lopen, uit bed en in een stoel stappen), en eten. Doe hier een online ADL-beoordeling.
Instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (IADL’s) kunnen ook in aanmerking worden genomen. Deze activiteiten hoeven niet noodzakelijkerwijs dagelijks te worden gedaan, maar zijn wel noodzakelijk om zelfstandig te kunnen leven. Voorbeelden zijn boodschappen doen en andere benodigdheden, maaltijden bereiden, het huishouden schoonmaken, de was doen, medicijnen beheren en de rekeningen betalen.
2. Gezondheidsproblemen / medische behoeften
De gezondheid van iemand, of medische behoeften, worden ook vaak overwogen bij het bepalen of een senior voldoet aan een verpleeghuis niveau van zorg. Voorbeelden hiervan zijn hulp bij injecties, katheterverzorging en intraveneuze (in een ader ingebrachte) medicatie.
3. Cognitieve stoornissen
Cognitief (mentaal) functioneren kan ook in overweging worden genomen bij het bepalen of een senior voldoet aan een NFLOC. Dit gebied is met name relevant voor personen met de ziekte van Alzheimer of een verwante vorm van dementie, zoals dementie als gevolg van de ziekte van Parkinson of Lewy body dementie. Senioren met een verminderd beoordelingsvermogen zijn mogelijk niet in staat om passende en/of veilige beslissingen te nemen, waardoor ze zichzelf in gevaar brengen als ze zelfstandig wonen zonder toezicht en hulp.
4. Gedragsproblemen
Gedragsproblemen, die ook vaak voorkomen bij personen met dementie, vooral in het midden-late stadium van de ziekte, kunnen ook in aanmerking worden genomen bij het bepalen of een individu voldoet aan een verpleeghuisniveau van zorg. Voorbeelden van dergelijk gedrag zijn frequent afdwalen van het huis en verdwalen, impulsiviteit, en agressiviteit (fysiek, seksueel, verbaal).
Hoe wordt NFLOC bepaald?
Staten gebruiken functionele beoordelingsinstrumenten om te bepalen of een persoon voldoet aan een verpleegfaciliteit niveau van zorg.
Deze langdurige zorgbeoordelingen bestaan over het algemeen uit een samengestelde lijst met vragen (meestal op papier, maar soms in een database). De meest voorkomende functionele overweging is iemands vermogen / onvermogen om de activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren (baden, aankleden, verzorgen, enz.). De vragen kunnen vragen hoe vaak (hoeveel keer per dag / hoeveel dagen per week), hoe lang (hoeveel minuten), en wat voor soort hulp (verbale aanwijzingen, hulpmiddelen / adaptieve apparatuur, handen op hulp, 100% afhankelijk) een persoon nodig heeft.
Vragen over iemands gezondheid, geestelijk functioneren, gedrag, en familie steun kan ook worden opgenomen. Met deze vragenlijsten kan een staat een minimumscore (een drempelgetal) vaststellen en als de kandidaat die score haalt, geeft dat aan dat hij/zij aan de LOC-behoefte voldoet. Bijvoorbeeld, de noodzaak van mondelinge hulp om een activiteit uit te voeren kan 1 punt opleveren, de fysieke behoefte aan hulp kan 2 punten opleveren, storend gedrag (d.w.z. rondzwerven of agressiviteit) kan 3 punten opleveren, en de behoefte aan constant toezicht om de veiligheid te garanderen kan ook 3 punten opleveren. Andere staten kunnen een minimum aantal ADLs vaststellen waarin een senior hulp nodig heeft, en als hij/zij niet in staat is het minimum aantal ADLs uit te voeren, is voldaan aan de eis van het verpleeghuis niveau van zorg. In sommige staten kan hulp bij 2 ADL’s voldoende zijn om als zodanig te worden bestempeld, terwijl in andere staten hulp bij 4 ADL’s vereist kan zijn. In andere staten worden specifieke definities en regels vastgesteld en gebruikt de persoon die de beoordeling van de LOC uitvoert, deze als richtlijn. Ongeacht hoe de staat zijn bepaling maakt, kijken de meeste staten naar een combinatie van factoren, zoals hierboven vermeld.
Sommige staten kunnen ook een doktersdiagnose van specifieke medische aandoeningen of een verklaring dat de Medicaid-aanvrager het niveau van zorg nodig heeft dat in een verpleeghuis wordt geboden, vereisen.
Zoals bij de definitie van NFLOC, eist de federale overheid niet dat staten een specifieke beoordeling voor langdurige zorg gebruiken. Dit betekent dat er in het hele land een groot aantal functionele beoordelingsinstrumenten bestaat. In feite worden er volgens MACPAC meer dan 120 instrumenten gebruikt, waarvan sommige door de staten zijn ontwikkeld. Daarom is er geen consistentie tussen staten over hoe deze bepaling wordt gemaakt, en als gevolg hiervan kan een senior voldoen aan een verpleeghuis niveau van zorg in de ene staat, maar niet in een andere staat.
Waarom het belangrijk is voor Medicaid Eligibility
One’s niveau van zorgbehoefte is van cruciaal belang om in aanmerking te komen voor verpleeghuis Medicaid, omdat het programma niet zal betalen voor verpleeghuiszorg als een aanvrager geen niveau van zorg nodig heeft dat overeenkomt met dat wat wordt geleverd in geschoolde verpleegfaciliteiten.
Dit is belangrijk omdat veel gezinnen in de positie verkeren dat hun geliefde meer zorg nodig heeft dan ze thuis kunnen bieden, maar ze hebben niet een hoog genoeg niveau van zorg nodig voor verpleeghuisopname. Dit tussenniveau van zorg wordt meestal geboden in begeleid wonen.
Maar begeleid wonen wordt slechts in zeer beperkte mate door Medicaid gedekt.
Veel Medicaid waivers gebruiken ook een verpleeghuisniveau van zorg als een criterium om langdurige diensten en ondersteuning thuis en in de gemeenschap te ontvangen, die thuiszorg, dagopvang voor volwassenen en pleegzorg voor volwassenen kunnen omvatten. (Vergeet niet dat Medicaid ook inkomens- en vermogensvereisten heeft. Staat specifieke in aanmerking komende informatie kan hier worden gevonden).
Opnieuw, Medicaid bepaling van een verpleeghuis niveau van zorg in een staat betekent niet dat dezelfde persoon zal voldoen aan dit niveau van zorg in een andere staat. Stel bijvoorbeeld dat een bejaarde persoon momenteel langdurige zorg Medicaid ontvangt in Californië, maar wil verhuizen naar Florida. Het kan niet automatisch worden aangenomen dat de senior in Florida aan de NFLOC zal voldoen.
Hoe Medicaid NFLOC bepaalt (het functionele beoordelingsproces)
Net als de criteria om te voldoen aan een verpleeghuisniveau van zorg, verschilt het functionele beoordelingsproces om in aanmerking te komen voor langdurige zorg Medicaid op basis van de staat (en mogelijk het Medicaid-programma waarvoor men een aanvraag indient). Hoewel de focus van dit artikel op NFLOC ligt, is het belangrijk om te vermelden dat ongeacht het Medicaid-programma dat langdurige diensten en ondersteuning biedt, of het nu verpleeghuis Medicaid, thuis- en gemeenschapsgerichte diensten via een Medicaid-ontheffing, of persoonlijke zorgassistentie via het reguliere Medicaid-plan van de staat is, een functionele beoordeling is een essentieel proces om te bepalen of iemand in aanmerking komt voor Medicaid.
Sommige staten vereisen dat een Medicaid-aanvrager een functioneel beoordelingsintakeformulier invult en indient, in wezen een eerste screening, voordat hij een beoordeling van langdurige zorg ondergaat. Deze functionele screening vraagt vaak naar iemands huidige leefsituatie (d.w.z. alleen, met echtgenoot / anderen, een pleeggezin voor volwassenen, verpleeghuis, enz. Bijvoorbeeld, is de persoon niet in staat om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren, zoals baden, mobiliteit, en eten, zonder hulp? Heeft de persoon gedrags- of cognitieve problemen? Zijn er tekenen die wijzen op een mogelijke geestelijke ziekte?
De aanvrager van Medicaid, of zijn/haar wettelijke voogd, moet toestemming geven om een beoordeling van de functionele behoeften te kunnen uitvoeren. Een formulier voor het vrijgeven van informatie kan ook nodig zijn, omdat het verzamelen van andere informatie, zoals medische dossiers, deel kan uitmaken van het functionele beoordelingsproces. De informatie die via de functionele beoordeling wordt verkregen, wordt echter als vertrouwelijk beschouwd.
In de meeste gevallen is een persoonlijke beoordeling van de functionele behoeften vereist. Dit kan plaatsvinden in iemands huis, een ziekenhuis, een woning voor begeleid wonen, een verpleeghuis, of in een andere omgeving. Dat gezegd hebbende, iemands primaire woning is de beste omgeving om de functionele beoordeling uit te voeren, omdat dit de screener in staat stelt om de Medicaid-aanvrager in zijn / haar natuurlijke leefomgeving te observeren.
Naast het ondervragen van de Medicaid-aanvrager als onderdeel van de functionele behoeftenbeoordeling, kan rekening worden gehouden met non-verbale signalen, zoals gezichtsuitdrukkingen en lichaamstaal. De persoon kan ook worden geobserveerd bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten in zijn / haar huis. Bovendien kunnen personen die de aanvrager van Medicaid kennen, om aanvullende informatie worden gevraagd. Vaak is het de echtgenoot, een volwassen kind, of een zorgverlener die ondersteunend bewijs van functionele behoefte levert.
Het is moeilijk te zeggen hoe lang de eigenlijke beoordeling van langdurige zorg duurt, gezien verschillende functionele instrumenten worden gebruikt op basis van de staat en het Medicaid-programma waarin men een aanvraag indient. Dat gezegd hebbende, wordt gedacht dat de administratie van de beoordeling niet langer dan een paar uur zou moeten duren.
Niet alleen helpen functionele behoeftenbeoordelingen om te bepalen of een programma-aanvrager voldoet aan de functionele geschiktheidsvereiste van het programma, maar ze dienen soms ook als een hulpmiddel om een zorgplan (dienstplan) voor de Medicaid-aanvrager te maken. (Sommige staten gebruiken een apart instrument, een uitgebreidere beoordeling van de behoeften, voor dit doel). Met het maken van een zorgplan worden de specifieke soorten zorg en de benodigde hoeveelheid zorg vastgesteld. Bijvoorbeeld, een dienstenplan voor een senior met dementie in een vroeg stadium van de ziekte van Parkinson kan aangeven dat 20 uur persoonlijke verzorging en thuiszorg nodig is, evenals aanpassingen aan het huis om veilig thuis te kunnen blijven wonen.
Wanneer in het aanvraagproces is de functionele beoordeling?
Een langdurige zorg beoordeling om een NFLOC te bepalen is de sleutel tot het bepalen of een Medicaid aanvrager voldoet aan de functionele criteria voor langdurige zorg Medicaid. Dit deel van het aanvraagproces is net zo cruciaal als het bepalen van financiële geschiktheid. Zonder een functionele behoefte zal een Medicaid aanvrager langdurige zorg worden geweigerd, en zonder een financiële behoefte zal een Medicaid aanvrager ook dekking worden geweigerd. Daarom zijn deze twee componenten van het in aanmerking komen even belangrijk en worden ze vroeg in de aanvraagprocedure overwogen.
Hoe lang het gemiddeld duurt voordat een beoordeling van de functionele behoeften wordt gepland, is onbekend, maar er wordt aangenomen dat de procedure vrij snel verloopt. Gemiddeld duurt het 45-90 dagen vanaf de datum van de aanvraag om iemands Medicaid-aanvraag goed te keuren of af te wijzen, en de functionele beoordeling moet zijn gedaan voordat een Medicaid-bepaling wordt gedaan.
Wie betaalt voor de bepaling?
Aangezien de functionele beoordeling om het niveau van zorgbehoefte te bepalen deel uitmaakt van het Medicaid-aanvraagproces, betaalt Medicaid voor de beoordeling. Anders gezegd, de persoon die langdurige zorg nodig heeft, betaalt Medicaid niet voor de beoordeling.
Is herbepaling van functionele behoefte vereist?
Naast de eerste beoordeling van de functionele behoefte om een verpleeghuisniveau van zorg te bepalen, zijn volgende beoordelingen van de functionele behoefte ten minste elke 12 maanden vereist om ervoor te zorgen dat de programmadeelnemer aan de functionele behoefte blijft voldoen. Met andere woorden, een herbepaling van de functionele behoefte is vereist.