Panoramica
L’artrite reumatoide (RA) è una malattia cronica che colpisce circa l’1% della popolazione statunitense. L’AR è una malattia autoimmune che provoca l’infiammazione e la distruzione del tessuto sinoviale (cellule e tessuti speciali che formano il rivestimento) delle articolazioni del corpo. L’AR può colpire, e spesso lo fa, quasi tutte le articolazioni del corpo, specialmente quando le persone invecchiano. Anche se l’AR colpisce le articolazioni delle mani e delle gambe, che possono diminuire gravemente la funzione e la mobilità, le persone con una malattia significativa nella colonna vertebrale sono a rischio di danni neurologici come la paraplegia, oltre a problemi di dolore, mobilità e funzione. La malattia reumatoide della colonna vertebrale è più comune in tre regioni e causa problemi clinici distinti. La prima è l’invaginazione basilare (chiamata anche assestamento craniale o migrazione superiore dell’odontoide), una condizione in cui la distruzione artritica alla base del cranio fa sì che il cranio si “assesti” nella colonna vertebrale, causando una compressione del midollo spinale tra il cranio e la prima vertebra cervicale. La seconda condizione, la più comune, è l’instabilità atlanto-assiale. Una sinovite e un’erosione dell’articolazione e dei legamenti che collegano la 1a (atlante) e la 2a (asse) vertebra cervicale causano un’instabilità dell’articolazione, che può portare a una lussazione e alla compressione del midollo spinale. Inoltre, un pannus (massa/rigonfiamento localizzato di tessuto sinoviale reumatoide) può anche formarsi in questa posizione, causando ancora più compressione del midollo spinale. Il terzo scenario clinico è chiamato sublussazione subassiale, e comporta la distruzione ossea e legamentosa delle vertebre cervicali inferiori (C3-C7) causando instabilità e/o stenosi spinale.
Cause
La causa precisa dell’artrite reumatoide è sconosciuta. È una malattia che colpisce il sistema immunitario del corpo, ed è considerata un disturbo autoimmune. Nell’artrite reumatoide, il sistema immunitario del paziente (globuli bianchi e anticorpi) attacca le normali cellule sinoviali del corpo e i tessuti delle articolazioni. La fase iniziale della malattia reumatoide produce dolore, gonfiore, calore e rigidità nelle articolazioni colpite. Il secondo stadio della malattia causa una crescita eccessiva o un ispessimento della sinovia (chiamato pannus). Il terzo stadio della malattia comporta la distruzione enzimatica dell’osso e della cartilagine delle articolazioni, che di solito si traduce in un significativo dolore articolare, malallineamento, rigidità e instabilità.
Sintomi
L’artrite reumatoide può colpire qualsiasi articolazione, ma di solito inizia nelle piccole articolazioni della mano e delle dita. Con il tempo, sempre più articolazioni vengono colpite, compresa la colonna vertebrale. Dopo la diagnosi iniziale, non c’è un modello specifico su quanto velocemente la malattia progredirà, quali articolazioni saranno colpite, o quanto gravemente queste articolazioni saranno colpite. I pazienti con coinvolgimento della colonna vertebrale cervicale possono avere dolori al collo lievi o gravi, così come anomalie neurologiche come debolezza, intorpidimento o disfunzione intestinale/vescicale. Una grave malattia reumatoide della colonna cervicale può causare difficoltà o incapacità di camminare e una ridotta funzione e coordinazione delle braccia e delle mani. Oltre ai sintomi neurologici e al dolore/disfunzione articolare, i pazienti avranno spesso sintomi costituzionali come febbre di basso grado, affaticamento, malessere, rigidità, debolezza, e/o perdita di appetito, tra gli altri.
Riscontri fisici
Il gonfiore e la deformità delle piccole articolazioni delle mani e delle dita sono i riscontri fisici più comuni nei pazienti con artrite reumatoide, specialmente quando la condizione è avanzata. I segni di coinvolgimento della colonna cervicale includono la tenerezza del collo e la diminuzione del range di movimento. L’esame neurologico sarà generalmente normale fino a quando la malattia cervicale è avanzata. L’iperreflessia sarà notata quando i pazienti sviluppano una compressione del midollo spinale. Test speciali positivi come il test per il clono, i movimenti rapidi alternati delle mani e il segno di Hoffman indicano una mielopatia.
Studi di imaging
Le radiografie della colonna cervicale sono essenziali per valutare adeguatamente i pazienti con artrite reumatoide. Le radiografie mostreranno l’allineamento generale della colonna vertebrale, e se c’è un ovvio assestamento craniale o instabilità. È spesso difficile visualizzare l’anatomia ossea dettagliata alla base del cranio, quindi viene ordinata una tomografia computerizzata (TC) con contrasto (iniezione di colorante all’interno del sacco craniale). Un test di risonanza magnetica (RMN) è utile per valutare la gravità della compressione dei nervi o della lesione del midollo spinale, e permette la visualizzazione di tutte le strutture, compresi i nervi, i muscoli e i tessuti molli. Le radiografie di flessione/estensione della colonna cervicale sono spesso ottenute per valutare l’evidenza di instabilità legamentosa, in particolare a livello C1-C2. Questo test di imaging comporta una radiografia semplice laterale (guardando il collo e la testa dalla vista laterale) che viene presa con il paziente in flessione in avanti e un’altra radiografia laterale che viene presa con il paziente che estende il collo all’indietro. Le due radiografie vengono poi confrontate per vedere se le ossa della spina dorsale si muovono eccessivamente e dimostrano instabilità.
Test di laboratorio
I test di laboratorio (esami del sangue) sono usati di routine per aiutare a confermare la diagnosi di artrite reumatoide. I test per il fattore reumatoide (RF) e l’antigene nucleare (ANA) sono i test più comunemente ordinati. Altri test di laboratorio possono essere ordinati per escludere infezioni o altre condizioni mediche/reumatologiche.
Diagnosi
La diagnosi di artrite reumatoide può essere fatta generalmente con un’anamnesi approfondita e un esame fisico dettagliato. La diagnosi è confermata con specifici test di laboratorio come descritto sopra. Radiografie cervicali e ulteriori test di imaging (risonanza magnetica, TAC) sono generalmente necessari per determinare se la malattia sta colpendo la colonna cervicale, così come per valutare la gravità.
Trattamento
Il trattamento generale per l’artrite reumatoide è in genere gestito da un reumatologo o da un medico di base. I pazienti con malattia che colpisce la colonna cervicale sono generalmente gestiti da chirurghi della colonna vertebrale con formazione avanzata in chirurgia cervicale e malattia reumatologica. I pazienti con malattia cervicale che non hanno instabilità o stenosi possono di solito essere gestiti con trattamenti medici (non operativi), ma dovrebbero continuare ad essere seguiti regolarmente da un chirurgo spinale. I trattamenti medici comuni per l’artrite reumatoide sono elencati di seguito.
- Farmaci antinfiammatori non steroidei – ibuprofene, ecc.
- Farmaci analgesici – acetoaminofene, idrocodone, ecc.
- Glucocorticoidi (steroidi) – prednisone, ecc.
- Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs) – metotrexato, sulfasalizina, oro, ecc.
- Modificatori di risposta biologica – etanercepts, infliximab, ecc.
- Terapia di immunoadsorbimento della proteina A – rimozione degli anticorpi dal sangue
Quando un paziente con artrite reumatoide sviluppa instabilità cervicale e/o stenosi spinale con mielopatia, si considera l’intervento chirurgico. L’obiettivo dell’intervento chirurgico è quello di stabilizzare la colonna vertebrale e rimuovere la compressione dal midollo spinale, per migliorare il dolore e il livello di funzione del paziente, così come prevenire un ulteriore deterioramento della funzione e il peggioramento del dolore. Un paziente con assestamento craniale isolato e/o instabilità atlanto-assiale senza compressione del midollo può essere trattato con una fusione occipito-cervicale posteriore (dietro il collo) con strumentazione. Tuttavia, i pazienti con grave compressione anteriore (parte anteriore del collo) del midollo da un pannicolo all’articolazione C1-C2 saranno indicati per un intervento di decompressione transorale combinato con una fusione occipito-cervicale posteriore con strumentazione. I pazienti con sublussazione subassiale possono avere instabilità o stenosi, o entrambi. Le opzioni di trattamento variano a seconda della presentazione clinica e radiografica di ciascun paziente. I pazienti con instabilità subassiale possono richiedere solo una fusione spinale. I pazienti con stenosi e mielopatia richiedono una decompressione chirurgica e spesso anche una fusione. Se la maggior parte della pressione proviene da osteofiti nella parte anteriore (anteriore) della colonna vertebrale, allora si può considerare una corpectomia anteriore con innesto di puntone e fusione. Se la maggior parte della compressione avviene a causa di un’ipertrofia del ligamentum flavum nella parte posteriore del midollo spinale, allora può essere eseguita una laminectomia o una laminaplastica. Occasionalmente, i pazienti con stenosi grave a più livelli e instabilità richiederanno un intervento sia anteriore (anteriore) che posteriore (posteriore) del collo per decomprimere e stabilizzare adeguatamente la colonna vertebrale. Generalmente, una fusione spinale cervicale sarà sempre richiesta e raccomandata in aggiunta alla componente di decompressione. La strumentazione spinale sarà in genere utilizzata per conferire stabilità immediata e aumentare il tasso di fusione (guarigione e ricucitura dell’osso). C’è un più alto tasso di miglioramento per i pazienti reumatoidi con instabilità cervicale e/o disfunzione neurologica trattati chirurgicamente rispetto a quelli trattati non chirurgicamente. Tuttavia, un’attenta valutazione preoperatoria e una delicata gestione perioperatoria e postoperatoria sono particolarmente importanti per assicurare il successo ed evitare complicazioni.
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