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Overview
Artrose Reumatóide (AR) é uma doença crônica que afeta aproximadamente 1% da população dos EUA. A AR é uma doença auto-imune que resulta na inflamação e destruição do tecido sinovial (células e tecidos especiais que formam o revestimento) das articulações do corpo. A AR pode e frequentemente afecta quase todas as articulações do corpo, especialmente à medida que as pessoas envelhecem. Embora a AR afecte as articulações das mãos e pernas, o que pode diminuir severamente a função e a mobilidade, as pessoas com doenças significativas na coluna vertebral correm o risco de lesões neurológicas, como paraplegia, além de problemas de dor, mobilidade e função. A doença reumatóide da coluna vertebral é mais comum em três regiões e causa problemas clínicos distintos. A primeira é a invaginação basilar (também chamada de assentamento craniano ou migração superior da odontoide), uma condição em que a destruição artrítica na base do crânio faz com que o crânio “assente” na coluna vertebral, causando um beliscão da medula espinhal entre o crânio e a 1ª vértebra cervical. A segunda condição, e a mais comum, é a instabilidade atlanto-axial. Uma sinovite e erosão da articulação e ligamentos que ligam a 1ª (atlas) e 2ª (eixo) vértebras cervicais causa instabilidade da articulação, o que pode levar a uma luxação e compressão da medula espinhal. Além disso, também se pode formar um pano (mastro localizado/envelhecimento do tecido sinovial reumatóide) neste local, causando ainda mais compressão da medula espinhal. O terceiro cenário clínico é chamado subluxação subaxial, e envolve destruição óssea e ligamentar das vértebras cervicais inferiores (C3-C7) causando instabilidade e/ou estenose espinhal.
Causas
A causa precisa da artrite reumatóide é desconhecida. É uma doença que afecta o sistema imunitário do organismo e é considerada uma desordem auto-imune. Na artrite reumatóide, o sistema imunológico do próprio paciente (glóbulos brancos e anticorpos) ataca as células sinoviais normais do corpo e os tecidos das articulações. A fase inicial da doença reumatóide produz dor, inchaço, calor e rigidez nas articulações afectadas. O segundo estágio da doença causa um crescimento excessivo ou espessamento do sinóvio (chamado pannus). O terceiro estágio da doença envolve destruição enzimática do osso e cartilagem das articulações, que geralmente resulta em dor significativa nas articulações, desalinhamento, rigidez e instabilidade.
Sintomas
Artrose reumatóide pode afetar qualquer articulação, mas geralmente começa nas pequenas articulações da mão e dedos. Com o tempo, mais e mais articulações são afetadas, incluindo a coluna vertebral. Após o diagnóstico inicial, não há um padrão específico de quão rápido a doença irá progredir, quais articulações serão afetadas, ou quão severamente estas articulações serão afetadas. Os doentes com envolvimento da coluna cervical podem ter dores ligeiras ou graves no pescoço, bem como anomalias neurológicas, como fraqueza, dormência ou disfunção do intestino/bexiga. Uma doença reumatóide grave da coluna cervical pode causar dificuldade ou incapacidade de andar e diminuição da função e da coordenação dos braços e das mãos. Além dos sintomas neurológicos e da dor/disfunção articular, os pacientes frequentemente terão sintomas constitucionais como febre baixa, fadiga, mal-estar, rigidez, fraqueza e/ou perda de apetite, entre outros.
Dados físicos
Alojamento e deformidade das pequenas articulações das mãos e dedos são os achados físicos mais comuns em pacientes com artrite reumatóide, especialmente quando a condição está avançada. Os sinais de envolvimento da coluna cervical incluem sensibilidade do pescoço e diminuição da amplitude de movimentos. O exame neurológico geralmente será normal até que a doença cervical esteja avançada. A hiperreflexia será notada à medida que os pacientes desenvolvem compressão da medula espinhal. Testes especiais positivos como o teste para clonagem, movimentos alternados rápidos da mão e o sinal de Hoffman indicam mielopatia.
Estudos de Imaging
Raios-x da coluna cervical são essenciais para avaliar adequadamente os pacientes com artrite reumatóide. As radiografias mostrarão o alinhamento geral da coluna vertebral, e se existe um evidente assentamento craniano ou instabilidade. Muitas vezes é difícil visualizar a anatomia óssea detalhada na base do crânio, portanto uma tomografia computorizada (TC) com contraste (injeção de corante dentro do saco vestibular) é pedida. Um exame de ressonância magnética (RM) é útil para avaliar a gravidade da compressão nervosa ou lesão medular, e permite a visualização de todas as estruturas, incluindo os nervos, músculos e tecidos moles. As radiografias de flexão/extensão da coluna cervical são frequentemente obtidas para avaliar a evidência de instabilidade ligamentar, particularmente no nível C1-C2. Este teste de imagem envolve uma radiografia lateral simples (olhando para o pescoço e cabeça a partir da vista lateral) sendo feita com o paciente flexionando para frente e outra radiografia lateral sendo feita com o paciente estendendo o pescoço para trás. As duas radiografias são então comparadas para ver se os ossos da coluna se movem excessivamente e demonstram instabilidade.
Testes laboratoriais
Testes laboratoriais (exames de sangue) são usados rotineiramente para ajudar a confirmar o diagnóstico de artrite reumatóide. Testes para fator reumatóide (RF) e antígeno antinuclear (ANA) são os testes mais solicitados. Outros testes laboratoriais também podem ser pedidos para excluir infecção ou outras condições médicas/ reumatológicas.
Diagnóstico
O diagnóstico da artrite reumatóide pode geralmente ser feito com uma história completa e um exame físico detalhado. O diagnóstico é confirmado com testes laboratoriais específicos, como descrito acima. Radiografias cervicais e exames de imagem adicionais (RM, TAC) são geralmente necessários para determinar se a doença está a afectar a coluna cervical, bem como para avaliar a gravidade.
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Tratamento
O tratamento geral da artrite reumatóide é tipicamente gerido por um reumatologista ou um médico de cuidados primários. Os pacientes com doenças que afectam a coluna cervical são geralmente tratados por cirurgiões da coluna com formação avançada em cirurgia cervical e doença reumatológica. Os pacientes com doença cervical que não têm instabilidade ou estenose podem geralmente ser tratados com tratamentos médicos (não cirúrgicos), mas devem continuar a ser seguidos regularmente por um cirurgião da coluna vertebral. Os tratamentos médicos comuns para a artrite reumatóide estão listados abaixo.
- Analgésicos anti-inflamatórios não-esteróides – ibuprofeno, etc.
- Analgésicos – acetoaminofeno, hidrocodona, etc.
- Glucocorticóides (esteróides) – prednisona, etc.
- Drogas anti-reumáticas modificadoras de doenças (DMARDs) – metotrexato, sulfasalizina, ouro, etc.
- Modificadores da resposta biológica – etanerceptores, infliximab, etc.
- Terapia de imunoadsorção de proteínas-A – remoção de anticorpos do sangue
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Quando um paciente com artrite reumatóide desenvolve instabilidade cervical e/ou estenose espinhal com mielopatia, a intervenção cirúrgica é considerada. O objetivo da cirurgia é estabilizar a coluna vertebral e remover a compressão da medula espinhal, para melhorar a dor e o nível de função do paciente, assim como prevenir uma maior deterioração da função e agravamento da dor. Um paciente com assentamento cranial isolado e/ou instabilidade atlanto-axial sem compressão da medula pode ser tratado com fusão occipital-cervical posterior (costas do pescoço) com instrumentação. Entretanto, pacientes com grave compressão da corda anterior (frente do pescoço) de um pano na articulação C1-C2 serão indicados para uma cirurgia de descompressão transoral combinada com uma fusão occipitástro-cervical posterior com instrumentação. Pacientes com subluxação subaxial podem apresentar instabilidade ou estenose, ou ambas. As opções de tratamento variam dependendo da apresentação clínica e radiopgráfica de cada paciente. Pacientes com instabilidade subaxial podem necessitar apenas de uma fusão vertebral. Pacientes com estenose e mielopatia requerem descompressão cirúrgica, e frequentemente também a fusão. Se a maioria da pressão vem de osteófitos na parte frontal (anterior) da coluna vertebral, então uma corpectomia anterior com enxerto de suporte e fusão pode ser considerada. Se a maioria da compressão estiver ocorrendo devido à hipertrofia ligamentar do sabor na parte posterior da medula espinhal, então uma laminectomia ou laminaplastia pode ser realizada. Ocasionalmente, pacientes com estenose grave de múltiplos níveis e instabilidade necessitarão de cirurgia frontal (anterior) e posterior (posterior) do pescoço para descomprimir e estabilizar adequadamente a coluna vertebral. Geralmente, uma fusão cervical da coluna será sempre necessária e recomendada, além do componente descompressivo. A instrumentação vertebral será tipicamente utilizada para dar estabilidade imediata e aumentar a taxa de fusão (consolidação e reparo ósseo em conjunto). Há uma maior taxa de melhora para pacientes reumatóides com instabilidade cervical e/ou disfunção neurológica tratados cirurgicamente do que aqueles tratados de forma não cirúrgica. Entretanto, a avaliação pré-operatória cuidadosa e o delicado manejo peri e pós-operatório são particularmente importantes para garantir o sucesso e evitar complicações.
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