Overview
Rheumatoid arthritis (RA) jest przewlekłą chorobą, która dotyka około 1% populacji Stanów Zjednoczonych. RZS jest chorobą autoimmunologiczną, która prowadzi do zapalenia i zniszczenia tkanki maziowej (specjalnych komórek i tkanek, które tworzą wyściółkę) stawów w organizmie. RZS może dotyczyć, i często dotyczy, niemal każdego stawu w organizmie, zwłaszcza z wiekiem. Chociaż RZS dotyka stawów rąk i nóg, co może znacznie ograniczyć ich funkcjonalność i mobilność, osoby ze znacznym zaawansowaniem choroby w obrębie kręgosłupa są narażone na uszkodzenia neurologiczne, takie jak paraplegia, a także problemy z bólem, mobilnością i funkcjonowaniem. Choroba reumatoidalna kręgosłupa występuje najczęściej w trzech regionach i powoduje odrębne problemy kliniczne. Pierwszym z nich jest wgłobienie podstawy czaszki (zwane również osiadaniem czaszki lub migracją górną odontoidu), stan, w którym destrukcja stawów u podstawy czaszki powoduje „osiadanie” czaszki na kręgosłupie, powodując ucisk rdzenia kręgowego pomiędzy czaszką a 1. kręgiem szyjnym. Drugim schorzeniem, a zarazem najczęstszym, jest niestabilność szczytowo-osiowa. Zapalenie błony maziowej i nadżerka stawu oraz więzadeł łączących 1 (atlas) i 2 (axis) kręg szyjny powoduje niestabilność stawu, co może prowadzić do zwichnięcia i ucisku rdzenia kręgowego. Dodatkowo w tym miejscu może powstać pannus (zlokalizowana masa/obrzęk reumatoidalnej tkanki maziowej), który powoduje jeszcze większy ucisk rdzenia kręgowego. Trzeci scenariusz kliniczny nazywany jest podwichnięciem podosiowym i obejmuje destrukcję kostną i więzadłową dolnego kręgu szyjnego (C3-C7) powodując niestabilność i/lub zwężenie kręgosłupa.
Przyczyny
Dokładna przyczyna reumatoidalnego zapalenia stawów jest nieznana. Jest to choroba, która wpływa na układ odpornościowy organizmu i jest uważana za zaburzenie autoimmunologiczne. W reumatoidalnym zapaleniu stawów, własny układ odpornościowy pacjenta (białe krwinki i przeciwciała) atakuje prawidłowe komórki maziowe i tkanki stawów. Początkowe stadium choroby reumatoidalnej powoduje ból, obrzęk, uczucie ciepła i sztywność w dotkniętych stawach. Drugi etap choroby powoduje przerost lub zgrubienie błony maziowej (tzw. pannus). Trzeci etap choroby obejmuje enzymatyczne niszczenie kości i chrząstki stawowej, co zwykle skutkuje znacznym bólem stawów, nieprawidłowym ustawieniem, sztywnością i niestabilnością.
Objawy
Reumatoidalne zapalenie stawów może dotyczyć każdego stawu, ale zwykle rozpoczyna się w małych stawach dłoni i palców. Z czasem choroba dotyka coraz więcej stawów, w tym kręgosłup. Po postawieniu wstępnej diagnozy, nie ma określonego schematu postępowania, co do szybkości postępu choroby, stawów, które zostaną dotknięte chorobą, ani stopnia ich nasilenia. Pacjenci z zajęciem kręgosłupa szyjnego mogą mieć łagodny lub silny ból szyi, a także zaburzenia neurologiczne, takie jak osłabienie, drętwienie lub zaburzenia czynności jelit/pęcherza. Ciężka choroba reumatoidalna kręgosłupa szyjnego może powodować trudności lub niezdolność do chodzenia oraz zaburzenia funkcji i koordynacji ramion i rąk. Oprócz objawów neurologicznych i bólu/dysfunkcji stawów, pacjenci często mają objawy konstytucjonalne, takie jak gorączka o niskim stopniu nasilenia, zmęczenie, złe samopoczucie, sztywność, osłabienie i/lub utrata apetytu, między innymi.
Zdarzenia fizyczne
Obrzęk i deformacja małych stawów rąk i palców są najczęstszymi objawami fizycznymi u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zwłaszcza gdy choroba jest zaawansowana. Objawy zajęcia kręgosłupa szyjnego obejmują tkliwość szyi i zmniejszenie zakresu ruchu. Badanie neurologiczne jest na ogół prawidłowe, dopóki choroba szyjnego odcinka kręgosłupa nie jest zaawansowana. Hiperrefleksja będzie zauważalna, gdy u pacjentów rozwinie się ucisk rdzenia kręgowego. Pozytywne wyniki specjalnych testów, takich jak test na klonus, szybkie naprzemienne ruchy rąk i objaw Hoffmana wskazują na mielopatię.
Badania obrazowe
Proste zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa szyjnego są niezbędne do odpowiedniej oceny pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Zdjęcia rentgenowskie pokażą ogólne ustawienie kręgosłupa oraz to, czy występuje oczywiste osadzenie czaszki lub niestabilność. Często trudno jest uwidocznić szczegółową anatomię kości u podstawy czaszki, dlatego zleca się wykonanie tomografii komputerowej (CT) z kontrastem (wstrzyknięcie barwnika do worka mózgowego). Badanie rezonansem magnetycznym (MRI) jest przydatne do oceny stopnia ucisku nerwów lub uszkodzenia rdzenia kręgowego i pozwala na uwidocznienie wszystkich struktur, w tym nerwów, mięśni i tkanek miękkich. Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa szyjnego w pozycji zgięcia/wyprostu są często wykonywane w celu oceny dowodów niestabilności więzadłowej, szczególnie na poziomie C1-C2. To badanie obrazowe polega na wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego bocznego (patrząc na szyję i głowę z boku) z pacjentem zgiętym do przodu i drugiego zdjęcia rentgenowskiego bocznego z pacjentem wyprostowującym szyję do tyłu. Te dwa zdjęcia rentgenowskie są następnie porównywane w celu sprawdzenia, czy kości kręgosłupa poruszają się nadmiernie i wykazują niestabilność.
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne (badania krwi) są rutynowo stosowane w celu potwierdzenia rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów. Testy na obecność czynnika reumatoidalnego (RF) i antygenu jądrowego (ANA) są najczęściej zlecanymi badaniami. Inne badania laboratoryjne mogą być również zlecone w celu wykluczenia infekcji lub innych schorzeń medycznych/reumatologicznych.
Diagnostyka
Diagnozę reumatoidalnego zapalenia stawów można na ogół postawić na podstawie dokładnego wywiadu i szczegółowego badania fizykalnego. Diagnoza jest potwierdzana specyficznymi testami laboratoryjnymi, jak opisano powyżej. Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa szyjnego i dodatkowe badania obrazowe (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa) są zazwyczaj niezbędne do ustalenia, czy choroba dotyczy kręgosłupa szyjnego, jak również do oceny stopnia ciężkości choroby.
Leczenie
Ogólne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest zazwyczaj prowadzone przez reumatologa lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjenci z chorobą dotykającą kręgosłupa szyjnego są zazwyczaj zarządzani przez chirurgów kręgosłupa z zaawansowanym szkoleniem w zakresie chirurgii szyjnej i chorób reumatologicznych. Pacjenci z chorobą szyjnego odcinka kręgosłupa, u których nie występuje niestabilność lub zwężenie, mogą być zazwyczaj leczeni metodami medycznymi (nieoperacyjnymi), ale powinni być nadal regularnie kontrolowani przez chirurga kręgosłupa. Typowe metody leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów są wymienione poniżej.
- Nonsterydowe leki przeciwzapalne – ibuprofen, itp.
- Leki przeciwbólowe – acetoaminofen, hydrokodon, itp.
- Glukokortykoidy (steroidy) – prednizon, itp.
- Leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARDs) – metotreksat, sulfasalizina, złoto, itp.
- Modyfikatory odpowiedzi biologicznej – etanercept, infliksymab, itp.
- Terapia immunoadsorpcyjna białkiem-A – usuwanie przeciwciał z krwi
Gdy u pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów rozwija się niestabilność odcinka szyjnego i/lub zwężenie kręgosłupa z mielopatią, rozważa się interwencję chirurgiczną. Celem zabiegu operacyjnego jest stabilizacja kręgosłupa i usunięcie ucisku na rdzeń kręgowy, poprawa dolegliwości bólowych i poziomu funkcjonowania pacjenta, a także zapobieganie dalszemu pogarszaniu się funkcji i nasilaniu bólu. Pacjent z izolowanym ustawieniem czaszki i/lub niestabilnością szczytowo-osiową bez ucisku rdzenia może być leczony za pomocą tylnego (od tyłu szyi) zespolenia potyliczno-szyjnego z instrumentacją. Jednakże pacjenci z ciężkim przednim (przód szyi) uciskiem rdzenia spowodowanym przez panewkę w stawie C1-C2 będą wskazani do operacji dekompresji przeznasadowej połączonej z tylnym zespoleniem potyliczno-szyjnym z instrumentacją. U pacjentów z podwichnięciem podosiowym może występować niestabilność lub zwężenie, lub oba te stany. Opcje leczenia różnią się w zależności od obrazu klinicznego i radiograficznego każdego pacjenta. Pacjenci z niestabilnością podosiową mogą wymagać jedynie zespolenia kręgosłupa. Pacjenci ze stenozą i mielopatią wymagają chirurgicznej dekompresji, a często również zespolenia. Jeśli większość ucisku pochodzi od osteofitów w przedniej części kręgosłupa, można rozważyć wykonanie przedniej korpktomii z przeszczepem rozporowym i zespoleniem. Jeśli większość ucisku jest spowodowana przerostem więzadła flavum w tylnej części rdzenia kręgowego, można wykonać laminektomię lub laminaplastykę. Czasami pacjenci z poważnym, wielopoziomowym zwężeniem i niestabilnością wymagają operacji zarówno z przodu (przedniej), jak i z tyłu (tylnej) szyi, aby odpowiednio odbarczyć i ustabilizować kręgosłup. Ogólnie rzecz biorąc, zespolenie kręgosłupa szyjnego będzie zawsze wymagane i zalecane jako dodatek do komponentu dekompresyjnego. Instrumentacja kręgosłupa będzie zazwyczaj stosowana w celu nadania natychmiastowej stabilności i zwiększenia wskaźnika fuzji (gojenia się kości i łączenia się ze sobą). U pacjentów reumatoidalnych z niestabilnością kręgosłupa szyjnego i/lub dysfunkcją neurologiczną leczonych operacyjnie obserwuje się większą poprawę niż u pacjentów leczonych nieoperacyjnie. Jednak staranna ocena przedoperacyjna oraz delikatne postępowanie około- i pooperacyjne są szczególnie ważne dla zapewnienia sukcesu i uniknięcia powikłań.
Selected Bibliography
Boden SD, Dodge LD, Bohlman HH, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1282.
Crellin RQ, Maccabe JJ, Hamilton EBD. Severe subluxation of the cervical spine in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 1970;52:244.
Crockard HA, Calder I, Ransford AO. One-stage transoral dekompresji i tylnej fiksacji w reumatoidalnym atlantoaxial subluxation. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 682-5.
Ferlic DC, Clayton ML, Leidholt JD, et al. Surgical treatment of the symptomatic unstable cervical spine in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1975;57:349.
Grob D, Jeanneret B, Aebi M, et al. Atlantoaxial fusion with transarticular screw fization. J Bone Joint Surg Br 1991;73:972.
Matsunaga S, Sakou T, et al. Prognosis of patients with upper cervical lesions caused by rheumatoid arthritis: comparison of occipitocervical fusion between C1 laminectomy and nonsurgical management. Spine 2003;28:1581.
McGraw RW, Rusch RM. Atlantoaxial arthrodesis. J Bone Joint Surg Br 1973;55:482.
Meijers KAE, Van Beusekom GT, Luyendijk W, et al. Dislocation of the cervical spine with cord compression in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 1974;656.
Mori T, Matsunaga S, Sunahara N, et al. 3- to 11-year follow-up of occipitocervical fusion for rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1998;351:169.
Ranawat CS, O’Leary P, Pellicci P, et al. Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:1003.
Rasker JJ, Cosh JA. The natural history of rheumatoid arthritis over 20 years: clinical symptoms, radiological signs, treatment, mortality and prognostic significance of early features. Clin Rheumatol 1987;6:5.
Sunahara N, Matsunaga S, et al: Clinical course of conservatively managed rheumatoid arthritis patients with myelopathy. Spine 1997;22:2603.
.