Aperçu
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie chronique qui touche environ 1% de la population américaine. La PR est une maladie auto-immune qui se traduit par l’inflammation et la destruction du tissu synovial (cellules et tissus spéciaux qui forment la paroi) des articulations du corps. La PR peut affecter, et affecte souvent, presque toutes les articulations du corps, en particulier lorsque les personnes vieillissent. Bien que la PR affecte les articulations des mains et des jambes, ce qui peut gravement diminuer la fonction et la mobilité, les personnes atteintes d’une maladie importante de la colonne vertébrale risquent de subir des dommages neurologiques tels que la paraplégie, en plus des problèmes de douleur, de mobilité et de fonction. La maladie rhumatoïde de la colonne vertébrale est plus fréquente dans trois régions et cause des problèmes cliniques distincts. La première est l’invagination basilaire (également appelée tassement crânien ou migration supérieure de l’odontoïde), une affection dans laquelle la destruction arthritique à la base du crâne entraîne le « tassement » du crâne dans la colonne vertébrale, provoquant un pincement de la moelle épinière entre le crâne et la 1ère vertèbre cervicale. La deuxième affection, et la plus fréquente, est l’instabilité atlanto-axiale. Une synovite et une érosion de l’articulation et des ligaments reliant la 1ère (atlas) et la 2ème (axis) vertèbre cervicale provoquent une instabilité de l’articulation, qui peut entraîner une luxation et une compression de la moelle épinière. En outre, un pannus (masse localisée/gonflement de tissu synovial rhumatoïde) peut également se former à cet endroit, provoquant une compression encore plus importante de la moelle épinière. Le troisième scénario clinique est appelé subluxation subaxiale et implique une destruction osseuse et ligamentaire des vertèbres cervicales inférieures (C3-C7) provoquant une instabilité et/ou une sténose spinale.
Causes
La cause précise de la polyarthrite rhumatoïde est inconnue. C’est une maladie qui affecte le système immunitaire de l’organisme, et qui est considérée comme un trouble auto-immun. Dans la polyarthrite rhumatoïde, le système immunitaire du patient (globules blancs et anticorps) attaque les cellules synoviales et les tissus normaux des articulations. Le stade initial de la maladie rhumatoïde se traduit par des douleurs, un gonflement, une chaleur et une raideur dans les articulations touchées. La deuxième phase de la maladie entraîne une croissance excessive ou un épaississement de la synovie (appelé pannus). Le troisième stade de la maladie implique une destruction enzymatique de l’os et du cartilage des articulations, ce qui entraîne généralement des douleurs articulaires importantes, un mauvais alignement, une raideur et une instabilité.
Symptômes
La polyarthrite rhumatoïde peut affecter n’importe quelle articulation, mais elle commence généralement dans les petites articulations de la main et des doigts. Avec le temps, de plus en plus d’articulations sont touchées, y compris la colonne vertébrale. Après le diagnostic initial, il n’y a pas de schéma spécifique permettant de déterminer la vitesse de progression de la maladie, les articulations qui seront touchées ou la gravité de ces articulations. Les patients souffrant d’une atteinte de la colonne cervicale peuvent présenter des douleurs cervicales légères ou sévères, ainsi que des anomalies neurologiques telles qu’une faiblesse, un engourdissement ou un dysfonctionnement intestinal ou vésical. Une maladie rhumatoïde sévère de la colonne cervicale peut entraîner une difficulté ou une incapacité à marcher et une diminution de la fonction et de la coordination des bras et des mains. En plus des symptômes neurologiques et des douleurs/dysfonctionnements articulaires, les patients présenteront souvent des symptômes constitutionnels tels qu’une fièvre légère, une fatigue, un malaise, une raideur, une faiblesse et/ou une perte d’appétit, entre autres.
Découvertes physiques
Les gonflements et les déformations des petites articulations des mains et des doigts sont les découvertes physiques les plus courantes chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, surtout lorsque la maladie est avancée. Les signes d’atteinte de la colonne cervicale comprennent une sensibilité du cou et une diminution de l’amplitude des mouvements. L’examen neurologique est généralement normal jusqu’à ce que la maladie cervicale soit avancée. Une hyperréflexie sera notée lorsque les patients développent une compression de la moelle épinière. Des tests spéciaux positifs tels que le test de clonus, les mouvements alternatifs rapides des mains et le signe d’Hoffman indiquent une myélopathie.
Études d’imagerie
Les radiographies simples de la colonne cervicale sont essentielles pour évaluer correctement les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Les radiographies montreront l’alignement global de la colonne vertébrale, et s’il y a un tassement ou une instabilité crânienne évidente. Il est souvent difficile de visualiser l’anatomie osseuse détaillée à la base du crâne, c’est pourquoi une tomodensitométrie (TDM) avec contraste (injection d’un colorant dans le sac conjonctif) est demandée. Un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile pour évaluer la gravité de la compression nerveuse ou de la lésion de la moelle épinière, et permet de visualiser toutes les structures, y compris les nerfs, les muscles et les tissus mous. Des radiographies en flexion/extension de la colonne cervicale sont souvent réalisées pour évaluer les signes d’instabilité ligamentaire, en particulier au niveau C1-C2. Cet examen d’imagerie consiste à réaliser une radiographie latérale simple (en regardant le cou et la tête en vue latérale) avec le patient en flexion vers l’avant et une autre radiographie latérale avec le patient en extension du cou vers l’arrière. Les deux radiographies sont ensuite comparées pour voir si les os de la colonne vertébrale bougent de façon excessive et démontrent une instabilité.
Tests de laboratoire
Les tests de laboratoire (analyses de sang) sont systématiquement utilisés pour aider à confirmer le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde. Les tests pour le facteur rhumatoïde (FR) et l’antigène antinucléaire (ANA) sont les tests les plus fréquemment demandés. D’autres tests de laboratoire peuvent également être demandés pour exclure une infection ou d’autres conditions médicales/rhumatologiques.
Diagnostic
Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde peut généralement être posé à partir d’une anamnèse approfondie et d’un examen physique détaillé. Le diagnostic est confirmé par des tests de laboratoire spécifiques, comme décrit ci-dessus. Des radiographies cervicales et des tests d’imagerie supplémentaires (IRM, tomodensitométrie) sont généralement nécessaires pour déterminer si la maladie affecte la colonne cervicale, ainsi que pour évaluer la gravité.
Traitement
Le traitement général de la polyarthrite rhumatoïde est généralement pris en charge par un rhumatologue ou un médecin de soins primaires. Les patients dont la maladie affecte le rachis cervical sont généralement pris en charge par des chirurgiens du rachis ayant une formation avancée en chirurgie cervicale et en maladies rhumatologiques. Les patients atteints d’une maladie cervicale qui ne présentent pas d’instabilité ou de sténose peuvent généralement être pris en charge par des traitements médicaux (non opératoires), mais doivent continuer à être suivis régulièrement par un chirurgien du rachis. Les traitements médicaux courants de la polyarthrite rhumatoïde sont énumérés ci-dessous.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens – ibuprofène, etc.
- Médicaments analgésiques – acétoaminophène, hydrocodone, etc.
- Glucocorticoïdes (stéroïdes) – prednisone, etc.
- Médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) – méthotrexate, sulfasalizine, or, etc.
- Modificateurs de la réponse biologique – étanercepts, infliximab, etc.
- Traitement par immunoadsorption de protéine A – élimination des anticorps du sang
Lorsqu’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde développe une instabilité cervicale et/ou une sténose spinale avec myélopathie, une intervention chirurgicale est envisagée. L’objectif de la chirurgie est de stabiliser la colonne vertébrale et de supprimer la compression de la moelle épinière, afin d’améliorer la douleur et le niveau de fonction du patient, ainsi que de prévenir une nouvelle détérioration de la fonction et une aggravation de la douleur. Un patient présentant un tassement crânien isolé et/ou une instabilité atlanto-axiale sans compression de la moelle épinière peut être traité par une fusion occipitale-cervicale postérieure (à l’arrière du cou) avec instrumentation. Cependant, les patients présentant une grave compression antérieure (avant du cou) de la moelle épinière due à un pannus au niveau de l’articulation C1-C2 seront indiqués pour une chirurgie de décompression transorale combinée à une fusion occipitale-cervicale postérieure avec instrumentation. Les patients présentant une subluxation subaxiale peuvent présenter une instabilité ou une sténose, ou les deux. Les options de traitement varient en fonction de la présentation clinique et radiographique de chaque patient. Les patients présentant une instabilité subaxiale peuvent ne nécessiter qu’une fusion vertébrale. Les patients présentant une sténose et une myélopathie nécessitent une décompression chirurgicale, et souvent une fusion. Si la majorité de la pression provient d’ostéophytes situés à l’avant (antérieur) de la colonne vertébrale, une corpectomie antérieure avec greffe d’entretoise et fusion peut être envisagée. Si la majorité de la compression est due à une hypertrophie du ligamentum flavum dans la partie arrière de la moelle épinière, une laminectomie ou une laminaplastie peut être réalisée. Parfois, les patients présentant une sténose grave à plusieurs niveaux et une instabilité nécessiteront une chirurgie de l’avant (antérieure) et de l’arrière (postérieure) du cou pour décompresser et stabiliser la colonne de manière adéquate. En général, une fusion de la colonne cervicale sera toujours nécessaire et recommandée en plus de la composante de décompression. Une instrumentation vertébrale sera généralement utilisée pour conférer une stabilité immédiate et augmenter le taux de fusion (cicatrisation et assemblage des os). Le taux d’amélioration est plus élevé chez les patients rhumatoïdes souffrant d’instabilité cervicale et/ou de dysfonctionnement neurologique traités par chirurgie que chez ceux traités sans chirurgie. Cependant, une évaluation préopératoire minutieuse et une gestion péri- et postopératoire délicate sont particulièrement importantes pour assurer le succès et éviter les complications.
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