Resumen
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica que afecta aproximadamente al 1% de la población estadounidense. La AR es una enfermedad autoinmune que provoca la inflamación y destrucción del tejido sinovial (células y tejidos especiales que forman el revestimiento) de las articulaciones del cuerpo. La AR puede afectar, y a menudo lo hace, a casi todas las articulaciones del cuerpo, especialmente a medida que las personas envejecen. Aunque la AR afecta a las articulaciones de las manos y las piernas, lo que puede disminuir gravemente la función y la movilidad, las personas con una enfermedad importante en la columna vertebral corren el riesgo de sufrir daños neurológicos, como la paraplejia, además de problemas de dolor, movilidad y función. La enfermedad reumatoide de la columna vertebral es más común en tres regiones y causa problemas clínicos distintos. La primera es la invaginación basilar (también llamada asentamiento craneal o migración superior de la odontoides), una afección en la que la destrucción artrítica en la base del cráneo hace que éste se «asiente» en la columna vertebral, provocando un pinzamiento de la médula espinal entre el cráneo y la primera vértebra cervical. La segunda condición, y la más común, es la inestabilidad atlanto-axial. Una sinovitis y una erosión de la articulación y los ligamentos que conectan la 1ª (atlas) y la 2ª (axis) vértebra cervical provocan una inestabilidad de la articulación, que puede conducir a una dislocación y a la compresión de la médula espinal. Además, también puede formarse un pannus (masa/inflamación localizada de tejido sinovial reumatoide) en este lugar, lo que provoca una compresión aún mayor de la médula espinal. El tercer escenario clínico se denomina subluxación subaxial, y consiste en la destrucción ósea y ligamentosa de las vértebras cervicales inferiores (C3-C7), lo que provoca inestabilidad y/o estenosis espinal.
Causas
La causa precisa de la artritis reumatoide es desconocida. Es una enfermedad que afecta al sistema inmunitario del organismo, y se considera un trastorno autoinmune. En la artritis reumatoide, el propio sistema inmunitario del paciente (glóbulos blancos y anticuerpos) ataca las células sinoviales y los tejidos normales de las articulaciones. La fase inicial de la enfermedad reumatoide produce dolor, hinchazón, calor y rigidez en las articulaciones afectadas. La segunda fase de la enfermedad provoca un sobrecrecimiento o engrosamiento de la membrana sinovial (llamado pannus). La tercera fase de la enfermedad implica la destrucción enzimática del hueso y el cartílago de las articulaciones, lo que suele provocar un dolor articular importante, desalineación, rigidez e inestabilidad.
Síntomas
La artritis reumatoide puede afectar a cualquier articulación, pero suele comenzar en las articulaciones pequeñas de la mano y los dedos. Con el tiempo, se ven afectadas cada vez más articulaciones, incluida la columna vertebral. Tras el diagnóstico inicial, no existe un patrón específico en cuanto a la rapidez con la que progresará la enfermedad, las articulaciones que se verán afectadas o la gravedad de las mismas. Los pacientes con afectación de la columna cervical pueden presentar dolor de cuello leve o grave, así como anomalías neurológicas como debilidad, entumecimiento o disfunción intestinal/vesical. La enfermedad reumatoide grave de la columna cervical puede causar dificultad o incapacidad para caminar y una disminución de la función y la coordinación de los brazos y las manos. Además de los síntomas neurológicos y el dolor/disfunción articular, los pacientes suelen presentar síntomas constitucionales como fiebre baja, fatiga, malestar, rigidez, debilidad y/o pérdida de apetito, entre otros.
Hallazgos físicos
La inflamación y la deformidad de las pequeñas articulaciones de las manos y los dedos son los hallazgos físicos más comunes en los pacientes con artritis reumatoide, especialmente cuando la enfermedad está avanzada. Los signos de afectación de la columna cervical incluyen sensibilidad en el cuello y disminución de la amplitud de movimiento. La exploración neurológica suele ser normal hasta que la enfermedad cervical está avanzada. Se observará hiperreflexia cuando los pacientes desarrollen una compresión de la médula espinal. Las pruebas especiales positivas, como la prueba del clonus, los movimientos rápidos alternantes de la mano y el signo de Hoffman, indican mielopatía.
Estudios de imagen
Las radiografías de la columna cervical son esenciales para evaluar adecuadamente a los pacientes con artritis reumatoide. Las radiografías mostrarán la alineación general de la columna vertebral, y si existe un asentamiento o inestabilidad craneal evidente. A menudo es difícil visualizar la anatomía ósea detallada en la base del cráneo, por lo que se solicita una tomografía computarizada (TC) con contraste (inyección de colorante dentro de la bolsa del cráneo). Una prueba de resonancia magnética (RM) es útil para evaluar la gravedad de la compresión nerviosa o de la lesión de la médula espinal, y permite visualizar todas las estructuras, incluidos los nervios, los músculos y los tejidos blandos. A menudo se obtienen radiografías de flexión/extensión de la columna cervical para evaluar la evidencia de inestabilidad ligamentosa, especialmente en el nivel C1-C2. Esta prueba de imagen consiste en tomar una radiografía lateral simple (mirando el cuello y la cabeza desde la vista lateral) con el paciente flexionado hacia delante y otra radiografía lateral con el paciente extendiendo el cuello hacia atrás. Las dos radiografías se comparan para ver si los huesos de la columna se mueven excesivamente y demuestran inestabilidad.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio (análisis de sangre) se utilizan habitualmente para ayudar a confirmar el diagnóstico de artritis reumatoide. Las pruebas del factor reumatoide (FR) y del antígeno antinuclear (ANA) son las más solicitadas. También pueden solicitarse otras pruebas de laboratorio para descartar infecciones u otras afecciones médicas/reumatológicas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la artritis reumatoide puede realizarse generalmente con una historia clínica completa y una exploración física detallada. El diagnóstico se confirma con las pruebas de laboratorio específicas descritas anteriormente. Las radiografías cervicales y las pruebas de imagen adicionales (resonancia magnética, tomografía computarizada) suelen ser necesarias para determinar si la enfermedad afecta a la columna cervical, así como para evaluar la gravedad.
Tratamiento
El tratamiento general de la artritis reumatoide suele estar a cargo de un reumatólogo o de un médico de atención primaria. Los pacientes con enfermedad que afecta a la columna cervical suelen ser tratados por cirujanos de la columna vertebral con formación avanzada en cirugía cervical y enfermedades reumatológicas. Los pacientes con enfermedad cervical que no presentan inestabilidad o estenosis pueden ser tratados normalmente con tratamientos médicos (no quirúrgicos), pero deben seguir siendo seguidos regularmente por un cirujano de la columna vertebral. Los tratamientos médicos habituales para la artritis reumatoide se enumeran a continuación.
- Fármacos antiinflamatorios no esteroideos – ibuprofeno, etc.
- Fármacos analgésicos – acetoaminofén, hidrocodona, etc.
- Glucocorticoides (esteroides) – prednisona, etc.
- Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) – metotrexato, sulfasalizina, oro, etc.
- Modificadores de la respuesta biológica – etanerceptores, infliximab, etc.
- Terapia de inmunoadsorción de proteína A – eliminación de anticuerpos de la sangre
Cuando un paciente con artritis reumatoide desarrolla inestabilidad cervical y/o estenosis espinal con mielopatía, se considera la intervención quirúrgica. El objetivo de la cirugía es estabilizar la columna vertebral y eliminar la compresión de la médula espinal, para mejorar el dolor y el nivel de función del paciente, así como prevenir un mayor deterioro de la función y un empeoramiento del dolor. Un paciente con asentamiento craneal aislado y/o inestabilidad atlanto-axial sin compresión de la médula puede ser tratado con una fusión occipito-cervical posterior (parte posterior del cuello) con instrumentación. Sin embargo, los pacientes con una severa compresión anterior (parte delantera del cuello) de la médula por un pannus en la articulación C1-C2 estarán indicados para una cirugía de descompresión transoral combinada con una fusión occipito-cervical posterior con instrumentación. Los pacientes con subluxación subaxial pueden tener inestabilidad o estenosis, o ambas. Las opciones de tratamiento varían en función de la presentación clínica y radiográfica de cada paciente. Los pacientes con inestabilidad subaxial pueden requerir únicamente una fusión espinal. Los pacientes con estenosis y mielopatía requieren una descompresión quirúrgica, y a menudo también una fusión. Si la mayor parte de la presión procede de osteofitos en la parte delantera (anterior) de la columna, puede considerarse una corpectomía anterior con injerto de puntal y fusión. Si la mayor parte de la compresión se debe a la hipertrofia del ligamentum flavum en la parte posterior de la médula espinal, puede realizarse una laminectomía o una laminaplastia. Ocasionalmente, los pacientes con estenosis severa de varios niveles e inestabilidad requerirán una cirugía tanto frontal (anterior) como posterior del cuello para descomprimir y estabilizar adecuadamente la columna. Por lo general, siempre se requerirá y recomendará una fusión espinal cervical además del componente de descompresión. La instrumentación espinal se utilizará normalmente para impartir estabilidad inmediata y aumentar la tasa de fusión (curación del hueso y su unión). Los pacientes reumatoides con inestabilidad cervical y/o disfunción neurológica tratados quirúrgicamente presentan una mayor tasa de mejora que los tratados sin cirugía. Sin embargo, una cuidadosa evaluación preoperatoria y un delicado manejo perioperatorio y postoperatorio son especialmente importantes para asegurar el éxito y evitar complicaciones.
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