La maggior parte di noi ha imparato nella nostra formazione professionale che gli agenti neurolettici causano disturbi del movimento, o sintomi extrapiramidali (EPS).1 I neurolettici, la vecchia classe di agenti antipsicotici, che comprende gli agenti bloccanti dei recettori della dopamina (DRBA), possono causare discinesia tardiva (TD), distonia, acatisia e parkinsonismo.
Abbiamo anche imparato che gli agenti antipsicotici più recenti, i cosiddetti antipsicotici di seconda generazione, non causano EPS. Tuttavia, l’EPS correlato alla dose è stato associato all’uso di olanzapina e risperidone (> dosi da 6 mg/giorno), e sono stati riportati due casi di EPS indotto da aripiprazolo.2,3
Quali sintomi indicano un disturbo del movimento indotto da farmaci (DIMD)? I pazienti con DIMD hanno difficoltà nel funzionamento sociale, nelle prestazioni motorie, nella comunicazione interpersonale e nelle attività della vita quotidiana. Hanno anche meno probabilità di aderire a un regime farmacologico, rendendo più probabile la ricaduta della malattia e la riospedalizzazione.
Alcuni DIMD sono peggiori di altri. La TD indotta da neurolettici, per esempio, è in alcuni casi irreversibile e può portare a una compromissione funzionale così grave che il paziente non può alimentarsi, parlare chiaramente o respirare facilmente. Inoltre, la rimozione dell’agente offensivo non sempre risolve la TD.4
Forme più lievi di TD indotta da neurolettici si verificano in circa il 20% dei pazienti. Nei gruppi a più alto rischio, come i pazienti più anziani, le forme più lievi di TD indotte da neurolettici possono superare il 50%.
I DIM spesso sfuggono alla diagnosi dei medici, in parte perché assomigliano ad altre condizioni mediche come la sindrome delle gambe senza riposo, l’agitazione o l’astinenza da farmaci. I medici che comprendono i più probabili colpevoli di DIMD e l’effetto di ciascuno possono gestire meglio i loro pazienti. È anche cruciale per i medici prestare attenzione a
- livelli di stress e ansia del paziente, poiché entrambi possono esacerbare i sintomi della DIMD;
- storia dei farmaci del paziente; e
- informazioni demografiche. Le donne anziane hanno maggiori probabilità di sviluppare discinesia tardiva. I giovani uomini sperimentano più comunemente reazioni distoniche. Gli anziani sono a più alto rischio di parkinsonismo e acatisia.
I medici devono controllare la DIMD in ogni paziente che ha preso antipsicotici. I sintomi possono verificarsi entro ore o giorni (acuti), settimane (subacuti) o anche mesi o anni (tardivi) dopo l’esposizione.
Gli agenti
Le DRBA causative includono:
- Haloperidol;
- Thioridazine;
- Perphenazine;
- Droperidol;
- Metoclopramide;
- Prochlorperazine; e
- Promethazine.
DIMD possono anche verificarsi da:
- Litio, che può causare tremori o corea;
- Stimolanti (es, anfetamine), che possono causare tremore, tic, distonia e discinesia;
- Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), che possono causare tremori, acatisia e possibile discinesia, distonia e parkinsonismo;
- Antidepressivi triciclici (TCA) (es, amitriptilina, nortriptilina, ecc.), che possono causare mioclono e tremori;
- Acido valproico, che causa tremori; e
- Ciclosporina A, che è stata implicata in uno studio come causa di tremori e parkinsonismo.6
Gestione
Per i neurolettici, la sospensione dell’agente colpevole può portare a un miglioramento parziale in circa la metà dei pazienti. Il risultato, naturalmente, dipende dal DIMD.
Il rilevamento precoce del TD è importante per migliorare i tassi di remissione, che sono inversamente correlati alla durata e alla gravità del disturbo. Per il trattamento, il paziente deve essere gradualmente eliminato dal farmaco. Possono essere necessari fino a due anni dopo l’interruzione perché la condizione si risolva da sola. Rivalutare continuamente quanto un paziente ha bisogno di questo agente. Potrebbe essercene un altro altrettanto efficace ma con una minore incidenza di TD. 7
Trattare le reazioni distoniche acute con un breve corso di un potente agente antimuscarinico come la benztropina orale, endovenosa (IV), o intramuscolare, o la difenidramina. Se la reazione del paziente è pericolosa per la vita, usare la somministrazione IV di un agente antimuscarinico e misure di supporto. In alcuni casi, si possono usare benzodiazepine al posto degli agenti antimuscarinici. Per la distonia tardiva, la prevenzione è il trattamento più importante poiché pochi trattamenti farmacologici hanno un’efficacia dimostrata.
La prevenzione è anche la chiave per gestire l’acatisia. Per prevenire questa manifestazione, prescrivere antipsicotici atipici o utilizzare una titolazione della dose standardizzata per evitare un’eccessiva escalation della dose. Nei pazienti ad alto rischio, considerare il trattamento profilattico con difenidramina o benztropina. Altri agenti potenzialmente utili includono benzodiazepine, propranololo o ciproeptadina. Per le reazioni acute, rimuovere l’agente causale.
Trattare il parkinsonismo indotto da farmaci ritirando l’agente causale o riducendo la dose, passando a un antipsicotico atipico (se neurolettico indotto), e possibilmente prescrivendo una prova di amantadina, un agente antimuscarinico, un agonista della dopamina, o levodopa.
Anche se gli antiemetici e gli antipsicotici convenzionali sono più comunemente implicati, anche altri agenti causano DIMD. Per prevenire e trattare questi disturbi, i medici devono essere particolarmente consapevoli degli agenti causali e dei sintomi. TH
Michele B. Kaufman, PharmD, BSc, RPh, è una farmacista registrata con sede a New York City.
- Chen JJ. Disturbi del movimento indotti da farmaci. Journal of Pharmacy Practice. 2007; 20(6):415-429.
- Zacher JL, Hatchett AD. Disturbo del movimento indotto da Aripiprazolo. Am J Psychiatry. 2006;163:160-161.
- Sajbel TA, Cheney EM, DeQuardo JR. Discinesia associata all’aripiprazolo. Ann Pharmacother. 2005;39:200-201.
- Lee PE, Synkora K, Gill SS., et al. Farmaci antipsicotici e disturbi del movimento indotti da farmaci diversi dal parkinsonismo: Uno studio di coorte basato sulla popolazione negli adulti più anziani. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1374-1379.
- Munhoz RP, Teive HAG, Germiniani FMB et al. Movement disorders secondary to long-term treatment with cyclosporine A. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(3-A)L592-596.
- Vernon, Gwen M. Drug-Induced & Tardive Movement Disorders. National Alliance for the Mentally Ill, luglio 2001.www.namiscc.org/newsletters/July01/tardive.htm