Większość z nas w trakcie szkolenia zawodowego dowiedziała się, że leki neuroleptyczne powodują zaburzenia ruchowe, czyli objawy pozapiramidowe (EPS).1 Neuroleptyki, starsza klasa leków przeciwpsychotycznych, do której należą leki blokujące receptory dopaminergiczne (DRBA), mogą powodować dyskinezy tardywne (tardive dyskinesia, TD), dystonię, akatyzję i parkinsonizm.
Dowiedzieliśmy się również, że nowsze leki przeciwpsychotyczne, tak zwane leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji, nie powodują EPS. Jednak EPS związane z dawką było związane ze stosowaniem olanzapiny i risperidonu (dawki > 6 mg/dobę), odnotowano też dwa przypadki EPS wywołanego przez aripiprazol.2,3
Więc które objawy wskazują na zaburzenia ruchowe wywołane przez leki (drug-induced movement disorder, DIMD)? Pacjenci z DIMD mają trudności z funkcjonowaniem społecznym, wykonywaniem zadań motorycznych, komunikacją interpersonalną i czynnościami życia codziennego. Są oni również mniej skłonni do przestrzegania schematu przyjmowania leków, co sprawia, że nawrót choroby i ponowna hospitalizacja są bardziej prawdopodobne.
Niektóre DIMD są gorsze od innych. Na przykład TD wywołany przez neuroleptyki jest w niektórych przypadkach nieodwracalny i może prowadzić do upośledzenia czynnościowego tak poważnego, że pacjent nie może się sam odżywiać, mówić wyraźnie lub łatwo oddychać. Ponadto, usunięcie czynnika wywołującego nie zawsze powoduje ustąpienie TD.4
Łagodniejsze postacie TD wywołanego przez leki neuroleptyczne występują u około 20% pacjentów. W grupach podwyższonego ryzyka, takich jak starsi pacjenci, łagodniejsze postacie TD wywołanego neuroleptykami mogą przekraczać 50%.
DIMD często wymykają się rozpoznaniu przez klinicystów, częściowo dlatego, że wyglądają jak inne stany chorobowe, takie jak zespół niespokojnych nóg, pobudzenie lub odstawienie leku. Klinicyści, którzy rozumieją najbardziej prawdopodobnych winowajców DIMD i efekt każdego z nich, mogą lepiej zarządzać swoimi pacjentami. Kluczowe dla klinicystów jest również zwrócenie uwagi na
- poziom stresu i niepokoju pacjenta, ponieważ oba te czynniki mogą nasilać objawy DIMD;
- historię przyjmowania leków przez pacjenta; oraz
- informacje demograficzne. U kobiet w podeszłym wieku najczęściej występuje dyskineza tardywna. U młodych mężczyzn częściej występują reakcje dystoniczne. U osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko wystąpienia parkinsonizmu i akatyzji.
Klinicyści muszą zwracać uwagę na występowanie DIMD u każdego pacjenta, który przyjmował leki przeciwpsychotyczne. Objawy mogą wystąpić w ciągu godzin do dni (ostre), tygodni (podostre) lub nawet miesięcy do lat (tardywne) po ekspozycji.
Środki
Do czynników sprawczych DRBA należą:
- Haloperidol;
- Thioridazine;
- Perphenazine;
- Droperidol;
- Metoclopramide;
- Prochlorperazine; and
- Promethazine.
DIMDs mogą również wystąpić od:
- Litu, który może powodować drżenia lub pląsawicę;
- Stymulantów (np, amfetamina), które mogą powodować drżenie, tiki, dystonię i dyskinezę;
- Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które mogą powodować drżenie, akatyzję i możliwe dyskinezy, dystonię i parkinsonizm;
- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA) (np, amitryptylina, nortryptylina, itp.), które mogą powodować mioklonie i drżenia;
- Kwas walproinowy, który powoduje drżenia; oraz
- Cyklosporyna A, która w jednym z badań została wskazana jako substancja powodująca drżenia i parkinsonizm.6
Zarządzanie
W przypadku neuroleptyków, odstawienie szkodliwego leku może prowadzić do częściowej poprawy u około połowy pacjentów. Wynik, oczywiście, zależy od DIMD.
Wczesne wykrycie TD jest ważne, aby poprawić wskaźniki remisji, które są odwrotnie związane z czasem trwania i ciężkością zaburzenia. Aby leczyć, należy stopniowo odstawiać leki. Samoistne ustąpienie dolegliwości może potrwać nawet dwa lata od odstawienia leku. Należy stale oceniać, jak bardzo pacjent potrzebuje tego środka. Być może istnieje inny, równie skuteczny, ale o mniejszej częstości występowania TD. 7
Leczenie ostrych reakcji dystonicznych za pomocą krótkiego kursu silnego środka antymuskarynowego, takiego jak doustna, dożylna lub domięśniowa benztropina lub difenhydramina. Jeśli reakcja pacjenta zagraża jego życiu, należy zastosować dożylne podanie środka antymuskarynowego i środki podtrzymujące. W niektórych przypadkach można zastosować benzodiazepiny zamiast leków antymuskarynowych. W przypadku dystonii tardywnej najważniejszym sposobem leczenia jest zapobieganie, ponieważ niewiele leków farmakologicznych ma udowodnioną skuteczność.
Prewencja jest również kluczem do opanowania akatyzji. Aby zapobiec tej manifestacji, należy przepisywać atypowe leki przeciwpsychotyczne lub stosować standardowe miareczkowanie dawki w celu uniknięcia nadmiernej eskalacji dawki. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć profilaktyczne leczenie difenhydraminą lub benztropiną. Inne potencjalnie przydatne środki to benzodiazepiny, propranolol lub cyproheptadyna. W przypadku ostrych reakcji należy usunąć substancję sprawczą.
Leczenie parkinsonizmu wywołanego lekami polega na odstawieniu substancji sprawczej lub zmniejszeniu dawki, zmianie leku na atypowy lek przeciwpsychotyczny (jeśli jest to spowodowane lekami neuroleptycznymi) i ewentualnie przepisaniu amantadyny, leku antymuskarynowego, agonisty dopaminy lub lewodopy.
Pomimo, że leki przeciwwymiotne i konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne są najczęściej wskazywane, inne środki również powodują DIMD. Aby zapobiegać i leczyć te zaburzenia, klinicyści muszą być szczególnie świadomi czynników sprawczych i objawów. TH
Michele B. Kaufman, PharmD, BSc, RPh, jest zarejestrowanym farmaceutą mieszkającym w Nowym Jorku.
- Chen JJ. Drug-induced Movement Disorders. Journal of Pharmacy Practice. 2007; 20(6):415-429.
- Zacher JL, Hatchett AD. Aripiprazole-induced movement disorder. Am J Psychiatry. 2006;163:160-161.
- Sajbel TA, Cheney EM, DeQuardo JR. Aripiprazole-associated dyskinesia. Ann Pharmacother. 2005;39:200-201.
- Lee PE, Synkora K, Gill SS., et al. Antipsychotic medications and drug-induced movement disorders other than Parkinsonism: A population-based cohort study in older adults. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1374-1379.
- Munhoz RP, Teive HAG, Germiniani FMB et al. Movement disorders secondary to long-term treatment with cyclosporine A. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(3-A)L592-596.
- Vernon, Gwen M. Drug-Induced & Tardive Movement Disorders. National Alliance for the Mentally Ill, July 2001.www.namiscc.org/newsletters/July01/tardive.htm
.