La decanulación en el paciente traqueotomizado es el paso final hacia la liberación de la VM. A pesar de su relevancia, la falta de un protocolo universalmente aceptado para la decanulación sigue plagando esta transición vital. Para centrar la atención en las diversas prácticas del proceso de decanulación de la traqueotomía, decidimos hacer esta revisión sistemática. El principal hallazgo de esta revisión es que no existe ningún estudio controlado aleatorio sobre esta cuestión crítica. Existen varios protocolos de decanulación individualizados, no comparativos y no validados. Sin embargo, se necesita urgentemente un estudio controlado y aleatorio ciego, que compare la decanulación protocolizada y la no protocolizada (práctica habitual) o que compare dos protocolos de decanulación diferentes.
Después de comprobar la integridad del sensorio, la identificación posterior de la disposición del paciente para la decanulación se basa principalmente en la evaluación de la tos y la deglución. La mayoría de las veces estas evaluaciones se basan en la impresión clínica subjetiva del médico, que puede o no ser el más experimentado en el momento de la decanulación. Esto es una laguna evitable en el cuidado de los pacientes traqueotomizados. Las unidades ocupadas y los médicos ocupados pueden dedicar un tiempo mínimo a esta transición. En nuestra opinión, la decanulación protocolizada puede garantizar la coherencia y la objetividad de la atención.
Como se desprende de los estudios incluidos en nuestra revisión sistemática, las evaluaciones fueron en su mayoría subjetivas, aunque también se ha intentado realizar una FEES objetiva y de la tos con PCF o PIF. La evaluación endoscópica de la deglución, aunque técnicamente exigente, proporciona una evaluación objetiva. Sin embargo, los estudios que apoyan este enfoque son limitados. Sólo dos estudios de 18 incorporaron la evaluación endoscópica por fibra óptica de las cuerdas vocales y/o la deglución antes de la decanulación. Warnecke T et al. en su estudio realizaron un paso obligatorio de FEES en su proceso de decanulación . En un estudio retrospectivo reciente realizado por Cohen et al., se comprobó una confirmación endoscópica en tres pasos de la movilidad de las cuerdas vocales y la normalidad de la supraglotis antes de la decanulación inmediata . Consideró la decanulación inmediata como una alternativa más segura y corta para el destete en pacientes traqueostomizados en comparación con la decanulación tradicional. Cuando se pueden realizar tantas decanulaciones sin FEES, es necesario determinar qué beneficio adicional ofrece este paso técnicamente exigente en comparación con la evaluación clínica de la deglución (ECD). Graves et al. también llegaron a la conclusión de que había una buena tasa de éxito sin la evaluación con fibra óptica antes de la decanulación de los pacientes con VM de larga duración. Es necesario garantizar la disponibilidad y la experiencia técnica de la EEF antes de incluirla en cualquier protocolo de decanulación.
De igual modo, la evaluación subjetiva de la tos es la norma habitual. Sólo Bach et al. en 1996, Ceriana et al. en 2003, Chan LYY et al. en 2010 y Guerlain J et al. en 2015 utilizaron una medida objetiva de la tos efectiva para decidir sobre la decanulación. PCF, MEP y PIF son todos los parámetros utilizados por estos investigadores como medidas de una tos efectiva. Sin embargo, la superioridad de uno sobre otro no está decidida.
El método de decanulación adoptado también es variable. Mientras que algunos autores prefieren la oclusión del TT después de la reducción del tamaño de la sonda fenestrada o no fenestrada , otros tapan directamente el TT sin reducir el tamaño , mientras que algunos retiran bruscamente el TT . La elección del método se basa en la tolerancia del paciente al procedimiento y también en la experiencia del médico. No existe un método universalmente aceptado. Además, también existen discrepancias en cuanto al periodo de observación antes del cual se considera que la decanulación ha tenido éxito. Probablemente, una combinación de factores como el período de VM antes de la decanulación, la anticipación de la fatiga neuromuscular a causa de la carga de trabajo respiratorio y la protección de las vías respiratorias desempeñan un papel importante.
Las limitaciones confesadas de los estudios incluidos fueron las que se describen en la Tabla 2. El grupo de enfermedad específico, el pequeño tamaño de la muestra, el diseño retrospectivo y el método de decanulación no estandarizado, no protocolizado y no validado son las principales limitaciones de los estudios incluidos. Pero, sobre todo, la ausencia de un estudio controlado aleatorio en este aspecto de la atención es un obstáculo importante. La revisión sistemática publicada anteriormente sobre la decanulación de la traqueotomía fue realizada por Santus P et al. en 2014. Nuestra revisión sistemática ha incluido 10 de estos estudios, además de añadir otros 8. Mientras que él comparó los resultados primarios y secundarios de los estudios incluidos, nuestra revisión es mucho más exhaustiva ya que incorpora los detalles relevantes de 18 estudios en una forma tabular concisa. Nuestra revisión sistemática también incorpora la herramienta Q-Coh para evaluar la calidad metodológica de los estudios de cohortes incluidos. Dado que ninguno de los estudios incluidos tiene la calidad deseada, no se puede dejar de insistir en la necesidad de un estudio controlado aleatorio sobre la decanulación. Sin embargo, nuestra revisión sistemática también tiene varias limitaciones. No hemos buscado en otras bases de datos como Google Scholar, Scopus o EMBASE y tampoco hemos incluido artículos en idiomas distintos al inglés.
Nuestro algoritmo de decanulación protocolizado (Fig. 2) incorpora una lista de comprobación fácil de usar a pie de cama para la evaluación de los pacientes considerados aptos para la decanulación. La lista de comprobación incluye la evaluación de la integridad del sensorio, las características de las secreciones y la necesidad y frecuencia de la aspiración, la eficacia de la deglución y la tos, la permeabilidad de la vía aérea y el éxito de una prueba de respiración espontánea prolongada. El paciente debe estar consciente, orientado y ser capaz de mantener una vía aérea permeable. Las secreciones deben ser fáciles de manejar por el paciente y la frecuencia de aspiración debe ser inferior a 4 en las 24 horas anteriores. El paciente debe ser capaz de tragar líquidos/semisólidos sin riesgo de aspiración, tener una tos adecuada con una buena tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR) (>160 L/min) y ser capaz de mantener una vía aérea permeable. La permeabilidad de la vía aérea puede evaluarse a pie de cama simplemente desinflando el manguito y ocluyendo el TT con un dedo enguantado para probar la fonación del paciente. En los pacientes con una VM prolongada de más de 4 semanas, la duración del SBT con éxito debe ser preferiblemente de 48 horas o más. Tras la lista de comprobación inicial, la decisión sobre la técnica de decanulación se basa en la duración de la VM y la presencia de debilidad neuromuscular. Los pacientes con menos de 4 semanas de VM y sin sospecha de debilidad neuromuscular son sometidos a un ensayo de desconexión. Este ensayo consiste en bloquear el TT existente tras el desinflado del manguito, seguido de cuidadosas instrucciones a la enfermera/médico de cabecera para volver a inflar el manguito en caso de dificultad respiratoria. Dependiendo de la tolerabilidad y de la ausencia de sufrimiento, el TT se decanula. Sin embargo, en caso de que el ensayo de taponamiento fracase, se puede reducir el tamaño del TT y bloquearlo, seguido de un período de observación cuidadosa durante unas horas. Si el periodo de observación no se asocia a ningún problema respiratorio, se puede proceder a la decanulación. Los pacientes que no han superado la prueba de taponamiento ni el bloqueo de la reducción de tamaño y tienen problemas respiratorios necesitan un aumento inmediato del tamaño del TT para reanudar la ventilación. La evaluación posterior justifica un examen de FOB para explorar la causa del fracaso. En pacientes con VM durante más de 4 semanas y con sospecha de debilidad neuromuscular la técnica de decanulación es la de downsizing y bloqueo. En caso de fallo y dificultad respiratoria, el enfoque sigue siendo el mismo que el anterior. Este protocolo se está evaluando actualmente en nuestra unidad mediante un estudio aleatorio.