De decannulatie bij een tracheostomiepatiënt is de laatste stap naar de bevrijding van MV. Ondanks het belang ervan, blijft het gebrek aan een universeel aanvaard protocol voor decannulatie deze vitale overgang hinderen. Om de aandacht te vestigen op de verschillende praktijken van het proces van tracheostomie decannulatie, hebben we besloten om deze systematische review uit te voeren. De belangrijkste bevinding van deze review is dat er geen gerandomiseerde gecontroleerde studie bestaat over dit kritieke onderwerp. Er bestaan verschillende geïndividualiseerde, niet-vergelijkende en niet-gevalideerde decannulatieprotocollen. Er is echter dringend behoefte aan een geblindeerde, gerandomiseerde en gecontroleerde studie, waarin geprotocolleerde en niet-geprotocolleerde decannulatie (gebruikelijke praktijk) worden vergeleken of twee verschillende decannulatieprotocollen worden vergeleken.
Nadat is vastgesteld dat het sensorium intact is, wordt meestal vastgesteld of de patiënt klaar is voor decannulatie aan de hand van de beoordeling van hoesten en slikken. Meestal zijn deze beoordelingen gebaseerd op de subjectieve klinische indruk van de arts, die al dan niet de meest ervaren arts is op het moment van de decanulisatie. Dit is een vermijdbare lacune in de zorg voor patiënten met een tracheostoma. Drukke afdelingen en drukke artsen kunnen minimale tijd vrijmaken voor deze overgang. Geprotocolleerde decannulatie kan volgens ons de consistentie en objectiviteit van de zorg garanderen.
Zoals blijkt uit de studies die in onze systematische review zijn opgenomen, waren de beoordelingen meestal subjectief, hoewel objectieve FEES en van hoesten met PCF of PIF ook zijn geprobeerd. Endoscopische evaluatie van het slikken, hoewel technisch veeleisend, biedt een objectieve beoordeling. Studies ter ondersteuning van deze aanpak zijn echter beperkt. Slechts twee van de 18 studies bevatten een vezeloptische endoscopische evaluatie van de stembanden en/of het slikken vóór de decannulatie. Warnecke T et al. voerden in hun studie een verplichte stap van FEES uit in hun decannulatieproces. In een recente retrospectieve studie van Cohen et al., werd een drie-staps endoscopische bevestiging van stemband mobiliteit en normale supraglottis vastgesteld voorafgaand aan onmiddellijke decannulatie . Hij beschouwde onmiddellijke decannulatie als een veiliger en korter alternatief voor spenen bij tracheostomiseerden in vergelijking met traditionele decannulatie. Als zoveel decannulaties kunnen gebeuren zonder FEES, dan moet worden nagegaan welk extra voordeel deze technisch veeleisende stap biedt ten opzichte van klinische slik evaluatie (CSE). Graves et al. concludeerden ook over een goed succespercentage zonder vezeloptische evaluatie voorafgaand aan decannulatie van langdurige MV patiënten. De beschikbaarheid en technische deskundigheid van FEES moet worden verzekerd alvorens het op te nemen in een decannulatieprotocol.
Ook subjectieve beoordeling van het hoesten is de gebruikelijke norm. Alleen Bach et al. in 1996, Ceriana et al. in 2003, Chan LYY et al. in 2010 en Guerlain J et al. in 2015 gebruikten een objectieve maat van een effectieve hoest om te beslissen over decannulatie. PCF, MEP en PIF zijn allemaal parameters die door deze onderzoekers werden gebruikt als maat voor een effectieve hoest. De superioriteit van de een boven de ander is echter onbeslist.
De gekozen methode van decannulatie is ook variabel. Terwijl sommige auteurs de voorkeur gaven aan TT occlusie na downsizing tot fenestrated of non-fenestrated buis, hebben anderen direct de TT afgedekt zonder downsizing, terwijl sommigen abrupt de TT verwijderden. De keuze van de methode is gebaseerd op de verdraagzaamheid van de patiënt ten opzichte van de procedure en op de ervaring van de arts. Er bestaat geen universeel aanvaarde methode. Bovendien bestaat er ook discrepantie in de observatieperiode vooraleer de decannulatie als succesvol wordt beschouwd. Waarschijnlijk speelt een combinatie van factoren een rol, zoals de periode van MV voorafgaand aan de decannulatie, het anticiperen op neuromusculaire vermoeidheid als gevolg van de ademhalingsbelasting en de bescherming van de luchtweg.
De zelfverklaarde beperkingen van de geïncludeerde studies waren zoals weergegeven in Tabel 2. Specifieke ziektegroep, kleine steekproefgrootte, retrospectieve opzet, en niet-gestandaardiseerde, niet-geprotocolleerde en niet-gevalideerde methode van decannulatie zijn de belangrijkste beperkingen van de geïncludeerde studies. Maar bovenal is het ontbreken van een gerandomiseerde gecontroleerde studie in dit aspect van de zorg een groot obstakel. De eerder gepubliceerde systematische review over tracheostomie decannulatie was van Santus P et al. in 2014. Onze systematische review heeft 10 van deze studies geïncludeerd, afgezien van toevoeging van nog eens 8. Terwijl hij de primaire en secundaire uitkomsten van de geïncludeerde studies vergeleek, is onze review veel uitgebreider doordat het de relevante details van 18 studies in een beknopte tabelvorm opneemt. In onze systematische review wordt ook gebruik gemaakt van de Q-Coh tool om de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde cohortstudies te beoordelen. Aangezien geen van de geïncludeerde studies van gewenste kwaliteit is, kan de noodzaak van gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar decannulatie niet genoeg worden benadrukt. Onze systematische review heeft echter ook een aantal beperkingen. We hebben niet gezocht in andere databases zoals Google Scholar, Scopus of EMBASE en hebben ook geen niet-Engelstalige artikelen opgenomen.
Onze geprotocolleerde decannulatie algoritme (Fig. 2) bevat een gemakkelijk te gebruiken bed-side checklist voor de evaluatie van patiënten die geschikt worden geacht voor decannulatie. De screening checklist omvat de beoordeling van de intactheid van het sensorium, de kenmerken van de afscheidingen en de noodzaak en frequentie van uitzuigen, de effectiviteit van slikken en hoesten, de doorgankelijkheid van de luchtweg en het succes van een verlengde spontane ademhalingsproef (SBT). De patiënt moet bij bewustzijn en georiënteerd zijn en in staat zijn een open luchtweg te handhaven. De afscheiding moet gemakkelijk door de patiënt te hanteren zijn en de frequentie van uitzuigen moet minder dan 4 in de voorgaande 24 uur zijn. De patiënt moet in staat zijn vloeistoffen/semisolvloeistoffen door te slikken zonder risico op aspiratie, een adequate hoest hebben met een goede piek-expiratoire flow (PEFR) (>160 L/min) en in staat zijn een doorgankelijke luchtweg te behouden. De doorgankelijkheid van de luchtweg kan aan het bed worden beoordeeld door eenvoudig de manchet te laten leeglopen en de TT af te sluiten met een gehandschoende vinger om de fonatie van de patiënt te testen. Bij patiënten met een langdurige MV van meer dan 4 weken moet de duur van een succesvolle SBT bij voorkeur 48 uur of langer zijn. Na de checklist voor de eerste screening wordt de beslissing over de decannulatietechniek gebaseerd op de duur van de MV en de aanwezigheid van neuromusculaire zwakte. Patiënten met minder dan 4 weken MV en zonder verdenking op neuromusculaire zwakte worden onderworpen aan een ontkurkingstest. Deze proef houdt in dat de bestaande TT wordt geblokkeerd nadat de manchet is leeggelopen, gevolgd door zorgvuldige instructies aan de verpleegkundige/arts aan het bed om de manchet weer op te blazen in geval van ademhalingsnood. Afhankelijk van de verdraagbaarheid en de afwezigheid van ademnood wordt de TT gedecanuleerd. In geval van een mislukte kurkproef kan de TT echter worden verkleind en geblokkeerd, gevolgd door een periode van zorgvuldige observatie gedurende enkele uren. Als de observatieperiode niet gepaard gaat met ademnood, kan de TT vervolgens worden gedecannuleerd. Patiënten die zowel de kurktest als de downsizing & blokkering niet hebben doorstaan en in ademnood verkeren, moeten de TT onmiddellijk vergroten om de beademing te hervatten. Verdere beoordeling rechtvaardigt een FOB-onderzoek om de oorzaak van het falen te onderzoeken. Bij patiënten met MV langer dan 4 weken en met verdenking op neuromusculaire zwakte is de decannulatietechniek die van downsizing en blokkering. In geval van falen en ademnood blijft de benadering dezelfde als hierboven. Dit protocol wordt momenteel in onze eenheid geëvalueerd via een gerandomiseerde studie.