La decannulazione nel paziente tracheostomizzato è il passo finale verso la liberazione dalla MV. Nonostante la sua importanza, la mancanza di un protocollo universalmente accettato per la decannulazione continua ad affliggere questa transizione vitale. Al fine di focalizzare l’attenzione sulle varie pratiche del processo di decannulazione della tracheostomia, abbiamo deciso di fare questa revisione sistematica. Il risultato principale di questa revisione è che non esiste uno studio controllato randomizzato su questo problema critico. Esistono diversi protocolli di decannulazione individualizzati, non comparativi e non validati. Tuttavia, uno studio controllato randomizzato in cieco, che confronti la decannulazione protocollata e non protocollata (pratica abituale) o che confronti due diversi protocolli di decannulazione, è urgentemente necessario.
Dopo aver accertato l’integrità del senso, l’ulteriore identificazione della disponibilità del paziente a decannulare si basa principalmente sulla valutazione della tosse e della deglutizione. Il più delle volte queste valutazioni si basano sull’impressione clinica soggettiva del medico che può essere o meno il più esperto al momento della decannulazione. Questa è una lacuna evitabile nella cura dei pazienti tracheostomizzati. Unità occupate e medici impegnati possono dedicare un tempo minimo a questa transizione. La decannulazione protocollata, a nostro avviso, può garantire la coerenza e l’obiettività delle cure.
Come è evidente dagli studi inclusi nella nostra revisione sistematica, le valutazioni erano per lo più soggettive, anche se sono state tentate anche valutazioni oggettive della FEES e della tosse con PCF o PIF. La valutazione endoscopica della deglutizione, sebbene tecnicamente impegnativa, fornisce una valutazione oggettiva. Tuttavia, gli studi a sostegno di questo approccio sono limitati. Solo due studi su 18 hanno incorporato la valutazione endoscopica a fibre ottiche delle corde vocali e/o della deglutizione prima della decannulazione. Warnecke T et al. nel loro studio hanno eseguito una fase obbligatoria di FEES nel loro processo di decannulazione. In un recente studio retrospettivo di Cohen et al. è stata accertata una conferma endoscopica in tre fasi della mobilità delle corde vocali e della sopraglottide normale prima della decannulazione immediata. Egli ha considerato la decannulazione immediata come un’alternativa più sicura e più breve per lo svezzamento nei pazienti tracheostomizzati rispetto alla decannulazione tradizionale. Quando così tante decannulazioni possono avvenire senza FEES, allora quale beneficio aggiuntivo offre questo passo tecnicamente impegnativo rispetto alla valutazione clinica della deglutizione (CSE) deve essere accertato. Graves et al. hanno anche concluso che il tasso di successo è buono senza la valutazione con fibre ottiche prima della decannulazione dei pazienti con MV a lungo termine. La disponibilità e la competenza tecnica della FEES devono essere assicurate prima di includerla in qualsiasi protocollo di decannulazione.
Similmente, la valutazione soggettiva della tosse è la norma abituale. Solo Bach et al. nel 1996, Ceriana et al. nel 2003, Chan LYY et al. nel 2010 e Guerlain J et al. nel 2015 hanno utilizzato una misura oggettiva di una tosse efficace per decidere la decannulazione. PCF, MEP e PIF sono tutti parametri utilizzati da questi ricercatori come misure di una tosse efficace. Tuttavia, la superiorità di uno rispetto all’altro è indecisa.
Anche il metodo di decannulazione adottato è variabile. Mentre alcuni autori hanno preferito l’occlusione del TT dopo il ridimensionamento del tubo fenestrato o non fenestrato, altri hanno tappato subito il TT senza ridimensionamento, mentre alcuni hanno rimosso bruscamente il TT. La scelta del metodo si basa sulla tollerabilità della procedura da parte del paziente e anche sull’esperienza del medico. Non esiste un metodo universalmente accettato. Inoltre, esiste una discrepanza anche nel periodo di osservazione prima del quale la decannulazione è considerata riuscita. Probabilmente, una combinazione di fattori come il periodo di MV prima della decannulazione, l’anticipazione dell’affaticamento neuromuscolare a causa del carico di lavoro respiratorio e la protezione delle vie aeree giocano tutti un ruolo.
Le limitazioni autoconfessate degli studi inclusi erano come illustrato nella tabella 2. Un gruppo specifico di malattia, una piccola dimensione del campione, un disegno retrospettivo e un metodo di decannulazione non standardizzato, non protocollato e non convalidato sono le principali limitazioni degli studi inclusi. Ma soprattutto, l’assenza di uno studio controllato randomizzato in questo aspetto della cura è un grande ostacolo. La revisione sistematica precedentemente pubblicata sulla decannulazione della tracheostomia era di Santus P et al. nel 2014. La nostra revisione sistematica ha incluso 10 di questi studi oltre all’aggiunta di altri 8. Mentre ha confrontato i risultati primari e secondari degli studi inclusi, la nostra revisione è molto più esaustiva in quanto incorpora i dettagli rilevanti di 18 studi in una forma tabellare concisa. La nostra revisione sistematica incorpora anche lo strumento Q-Coh per valutare la qualità metodologica degli studi di coorte inclusi. Poiché nessuno degli studi inclusi è di qualità desiderata, la necessità di uno studio controllato randomizzato sulla decannulazione non può essere troppo sottolineata. Tuttavia, la nostra revisione sistematica ha anche diverse limitazioni. Non abbiamo cercato in altri database come Google Scholar, Scopus o EMBASE e non abbiamo incluso articoli in lingua non inglese.
Il nostro algoritmo di decannulazione protocollato (Fig. 2) incorpora una lista di controllo facile da usare sul letto per la valutazione dei pazienti ritenuti idonei alla decannulazione. La checklist di screening comprende la valutazione dell’integrità del senso, le caratteristiche delle secrezioni e la necessità e la frequenza dell’aspirazione, l’efficacia della deglutizione e della tosse, la pervietà delle vie aeree e il successo di un test prolungato di respirazione spontanea (SBT). Il paziente deve essere cosciente, orientato e in grado di mantenere una via aerea permeabile. Le secrezioni devono essere facili da gestire da parte del paziente e la frequenza di aspirazione deve essere inferiore a 4 nelle 24 ore precedenti. Il paziente deve essere in grado di deglutire liquidi/semisolidi senza rischio di aspirazione, avere una tosse adeguata con un buon picco di flusso espiratorio (PEFR) (>160 L/min) ed essere in grado di mantenere le vie aeree libere. La pervietà delle vie aeree può essere valutata a letto semplicemente sgonfiando la cuffia e occludendo il TT con un dito guantato per testare la fonazione del paziente. Nei pazienti con MV prolungata di più di 4 settimane, la durata della SBT dovrebbe essere preferibilmente di 48 ore o più. Dopo la lista di controllo iniziale, la decisione sulla tecnica di decannulazione si basa sulla durata della MV e sulla presenza di debolezza neuromuscolare. I pazienti con meno di 4 settimane di MV e senza sospetto di debolezza neuromuscolare sono sottoposti a una prova di tappatura. Questa prova consiste nel bloccare la TT esistente dopo lo sgonfiamento della cuffia, seguito da attente istruzioni all’infermiere/medico al letto, affinché la cuffia venga nuovamente gonfiata in caso di difficoltà respiratoria. A seconda della tollerabilità e dell’assenza di distress, la TT viene decannulata. Tuttavia, in caso di una prova di tappatura fallita, la TT può essere ridimensionata e bloccata seguita da un periodo di attenta osservazione per alcune ore. Se il periodo di osservazione non è associato ad alcuna sofferenza respiratoria, la decannulazione può essere eseguita. I pazienti che non hanno superato la prova di tappatura e il blocco del ridimensionamento & e sono in sofferenza respiratoria hanno bisogno di un immediato ridimensionamento della TT per riprendere la ventilazione. Un’ulteriore valutazione giustifica un esame FOB per esplorare la causa del fallimento. Nei pazienti con MV per più di 4 settimane e con sospetto di debolezza neuromuscolare la tecnica di decannulazione è quella del ridimensionamento e del blocco. In caso di fallimento e distress respiratorio, l’approccio rimane lo stesso di cui sopra. Questo protocollo è attualmente in fase di valutazione nella nostra unità attraverso uno studio randomizzato.