Trakeostomiapotilaan dekanavointi on viimeinen askel kohti vapautumista MV:stä. Vaikka se on tärkeää, yleisesti hyväksytyn dekanulaatioprotokollan puute vaivaa edelleen tätä elintärkeää siirtymävaihetta. Kiinnittääksemme huomiota trakeostomian dekanulaatioprosessin eri käytäntöihin päätimme tehdä tämän systemaattisen katsauksen. Tämän katsauksen tärkein havainto on, että tästä kriittisestä asiasta ei ole olemassa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. On olemassa useita yksilöllisiä, ei-vertailevia ja validoimattomia dekanulaatioprotokollia. Tarvitaan kuitenkin kiireellisesti sokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa joko verrataan protokollaan perustuvaa ja protokollaan perustumatonta (tavanomaista käytäntöä) dekanulaatiota tai verrataan kahta erilaista dekanulaatioprotokollaa.
Sen jälkeen, kun aistituntemuksen koskemattomuus on varmistettu, potilaan dekanulaatiovalmiuden tarkempi tunnistaminen perustuu enimmäkseen yskän ja nielemisen arviointiin. Useimmiten nämä arviot perustuvat lääkärin subjektiiviseen kliiniseen vaikutelmaan, joka voi olla tai olla olematta kokenein dekanulaatiohetkellä. Tämä on vältettävissä oleva puute trakeostomoitujen potilaiden hoidossa. Kiireiset yksiköt ja kiireiset lääkärit saattavat käyttää tähän siirtymiseen vain vähän aikaa. Protokolloitu dekanylointi voi mielestämme taata hoidon johdonmukaisuuden ja objektiivisuuden.
Kuten systemaattiseen katsaukseemme sisältyneistä tutkimuksista käy ilmi, arvioinnit olivat enimmäkseen subjektiivisia, vaikka myös objektiivista FEES:ää ja PCF:llä tai PIF:llä tapahtuvaa yskimistä on yritetty arvioida. Nielemisen endoskooppinen arviointi, vaikkakin teknisesti vaativa, tarjoaa objektiivisen arvioinnin. Tätä lähestymistapaa tukevia tutkimuksia on kuitenkin vain vähän. Vain kahdessa tutkimuksessa 18:sta tehtiin äänihuulten ja/tai nielemisen fibreoptinen endoskooppinen arviointi ennen dekanavointia. Warnecke T ja muut suorittivat tutkimuksessaan pakollisen FEES-vaiheen dekanulaatioprosessissaan. Cohenin ja muiden hiljattain tekemässä retrospektiivisessä tutkimuksessa varmistettiin kolmivaiheinen endoskooppinen varmistus äänihuulten liikkuvuudesta ja normaalista supraglottiksesta ennen välitöntä dekannulaatiota . Hän piti välitöntä dekanulaatiota turvallisempana ja lyhyempänä vaihtoehtona trakeostomoitujen potilaiden vieroituksessa verrattuna perinteiseen dekanulaatioon. Kun niin monet dekanulaatiot voidaan tehdä ilman FEES-menetelmää, on selvitettävä, mitä lisähyötyä tästä teknisesti vaativasta vaiheesta on kliiniseen nielemisarviointiin (CSE) verrattuna. Graves et al. päättelivät myös, että pitkäaikaissairaiden MV-potilaiden dekanulaatio onnistuu hyvin ilman kuituoptista arviointia ennen dekanulaatiota. FEES:n saatavuus ja tekninen asiantuntemus on varmistettava, ennen kuin se sisällytetään mihinkään dekanulaatioprotokollaan.
Samoin yskän subjektiivinen arviointi on tavanomainen normi. Ainoastaan Bach ym. vuonna 1996, Ceriana ym. vuonna 2003, Chan LYY ym. vuonna 2010 ja Guerlain J ym. vuonna 2015 käyttivät tehokkaan yskän objektiivista mittaria dekanulaatiosta päättämiseen. PCF, MEP ja PIF ovat kaikki parametreja, joita nämä tutkijat ovat käyttäneet tehokkaan yskän mittareina. Yhden paremmuudesta toisiin nähden ei kuitenkaan ole päätetty.
Myös käytetty dekanulaatiomenetelmä on vaihteleva. Vaikka jotkut kirjoittajat suosivat TT:n tukkimista downsizingin jälkeen fenestroidulla tai fenestroimattomalla putkella , toiset tukkivat TT:n heti ilman downsizingia , kun taas jotkut poistivat TT:n äkillisesti. Menetelmän valinta perustuu potilaan sietokykyyn toimenpiteen suhteen ja myös lääkärin kokemukseen. Yleisesti hyväksyttyä menetelmää ei ole olemassa. Lisäksi eroavaisuuksia on myös tarkkailujaksossa, jota ennen dekanyloinnin katsotaan onnistuneen. Todennäköisesti tekijöiden yhdistelmällä, kuten dekanulaatiota edeltävällä MV-jaksolla, neuromuskulaarisen väsymyksen ennakoinnilla hengitystyön kuormittavuuden vuoksi ja hengitysteiden suojaamisella on merkitystä.
Taulukossa mukana olleiden tutkimusten omat rajoitukset olivat taulukossa 2 esitetyn mukaiset. Erityinen sairausryhmä, pieni otoskoko, retrospektiivinen rakenne sekä standardoimaton, protokolloimaton ja validoimaton dekanylointimenetelmä ovat mukana olleiden tutkimusten tärkeimmät rajoitukset. Mutta ennen kaikkea satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen puuttuminen tästä hoidon osa-alueesta on suuri este. Aiemmin julkaistun systemaattisen katsauksen trakeostomian dekanulaatiosta teki Santus P et al. vuonna 2014. Järjestelmällisessä katsauksessamme on otettu mukaan 10 näistä tutkimuksista lukuun ottamatta sitä, että siihen on lisätty toiset 8 tutkimusta. Vaikka hän vertasi mukana olleiden tutkimusten ensisijaisia ja toissijaisia tuloksia, katsauksemme on paljon tyhjentävämpi siinä mielessä, että se sisältää 18 tutkimuksen olennaiset yksityiskohdat tiiviissä taulukkomuodossa. Systemaattisessa katsauksessamme käytetään myös Q-Coh-työkalua mukana olevien kohorttitutkimusten metodologisen laadun arvioimiseksi. Koska yksikään mukana olleista tutkimuksista ei ole laadultaan toivottu, satunnaistetun kontrolloidun dekanylointitutkimuksen tarvetta ei voi korostaa liikaa. Järjestelmällisessä katsauksessamme on kuitenkin myös useita rajoituksia. Emme ole hakeneet muista tietokannoista, kuten Google Scholarista, Scopuksesta tai EMBASEsta, emmekä myöskään ottaneet mukaan muita kuin englanninkielisiä artikkeleita.
Protokollaan perustuva dekanulaatioalgoritmimme (kuva 2) sisältää helppokäyttöisen vuodeosastolla käytettävän tarkistuslistan dekanulaatioon soveltuviksi katsottujen potilaiden arviointia varten. Seulontatarkistuslistaan sisältyy aistituntemuksen koskemattomuuden, eritteiden ominaisuuksien sekä imutarpeen ja -tiheyden, nielemisen ja yskimisen tehokkuuden, hengitysteiden läpäisevyyden ja pitkittyneen spontaanin hengityskokeen (SBT) onnistumisen arviointi. Potilaan on oltava tajuissaan, orientoitunut ja pystyttävä pitämään hengitystiet avoimina. Potilaan on voitava käsitellä eritteitä helposti, ja imutiheyden on oltava alle 4 edellisen 24 tunnin aikana. Potilaan on pystyttävä nielemään nesteitä/semisolidia ilman aspiraatioriskiä, hänellä on oltava riittävä yskä ja hyvä uloshengityksen huippuvirtaus (PEFR) (>160 L/min) ja hänen on pystyttävä pitämään hengitystiet avoimina. Hengitysteiden läpäisevyys voidaan arvioida vuodeosastolla yksinkertaisesti tyhjentämällä mansetti ja tukkimalla TT hansikkaalla potilaan fonaation testaamiseksi. Potilailla, joilla MV on pitkittynyt yli 4 viikkoa, onnistuneen SBT:n tulisi mieluiten kestää vähintään 48 tuntia. Alustavan seulontatarkistuslistan jälkeen päätös dekanylointitekniikasta perustuu MV:n kestoon ja neuromuskulaarisen heikkouden esiintymiseen. Potilaille, joiden MV on kestänyt alle 4 viikkoa ja joilla ei epäillä neuromuskulaarista heikkoutta, tehdään korkkikokeilu. Tämä kokeilu käsittää olemassa olevan TT:n tukkimisen mansetin tyhjentämisen jälkeen, minkä jälkeen vuodeosaston sairaanhoitajalle/lääkärille annetaan huolelliset ohjeet mansetin täyttämisestä uudelleen hengitysvaikeuksien ilmetessä. Riippuen TT:n siedettävyydestä ja stressin puuttumisesta TT:n kanavointi poistetaan. Jos korkkikokeilu epäonnistuu, TT voidaan kuitenkin pienentää ja tukkia, minkä jälkeen TT:tä tarkkaillaan huolellisesti muutaman tunnin ajan. Jos tarkkailujakson aikana ei esiinny hengitysvaikeuksia, kanavointi voidaan poistaa. Potilaat, jotka eivät läpäisseet korkkikokeilua eivätkä downsizing & tukkimista ja joilla on hengitysvaikeuksia, tarvitsevat TT:n välitöntä suurentamista ventilaation jatkamiseksi. Lisäarviointi edellyttää FOB-tutkimusta epäonnistumisen syyn selvittämiseksi. Potilailla, joilla MV on jatkunut yli 4 viikkoa ja joilla epäillään neuromuskulaarista heikkoutta, dekanylointitekniikkana on downsizing ja blocking. Jos kyseessä on vajaatoiminta ja hengitysvaikeus, lähestymistapa on sama kuin edellä. Tätä protokollaa arvioidaan parhaillaan yksikössämme satunnaistetun tutkimuksen avulla.