La mayoría de nosotros aprendimos en nuestra formación profesional que los agentes neurolépticos causan trastornos del movimiento, o síntomas extrapiramidales (EPS).1 Los neurolépticos, la clase más antigua de agentes antipsicóticos, que incluye los agentes bloqueadores de los receptores de dopamina (DRBA), pueden causar discinesia tardía (DT), distonía, acatisia y parkinsonismo.
También aprendimos que los agentes antipsicóticos más nuevos, los llamados antipsicóticos de segunda generación, no causan EPS. Sin embargo, los EPS relacionados con la dosis se han asociado con el uso de olanzapina y risperidona (> dosis de 6 mg/día), y se han notificado dos casos de EPS inducidos por aripiprazol.2,3
Entonces, ¿qué síntomas indican un trastorno del movimiento inducido por medicamentos (DIMD)? Los pacientes con DIMD tienen dificultades con el funcionamiento social, el desempeño de tareas motoras, la comunicación interpersonal y las actividades de la vida diaria. También es menos probable que se adhieran a un régimen de medicación, lo que hace más probable la recaída de la enfermedad y la rehospitalización.
Algunos DIMD son peores que otros. La DT inducida por neurolépticos, por ejemplo, es en algunos casos irreversible y puede conducir a un deterioro funcional tan grave que el paciente no puede alimentarse, hablar con claridad o respirar con facilidad. Además, la retirada del agente agresor no siempre resuelve la TD.4
Las formas más leves de TD inducida por neurolépticos se dan en aproximadamente el 20% de los pacientes. En los grupos de mayor riesgo, como los pacientes de edad avanzada, las formas más leves de TD inducida por neurolépticos pueden superar el 50%.
Los DIMD suelen eludir el diagnóstico por parte de los médicos, en parte porque se parecen a otras condiciones médicas como el síndrome de las piernas inquietas, la agitación o la abstinencia de medicamentos. Los clínicos que entienden los culpables más probables de los DIMD y el efecto de cada uno pueden manejar mejor a sus pacientes. También es crucial que los médicos presten atención a los niveles de estrés y ansiedad del paciente, ya que ambos pueden exacerbar los síntomas del DIMD; los antecedentes farmacológicos del paciente; y la información demográfica. Las mujeres mayores son más propensas a desarrollar discinesia tardía. Los hombres jóvenes experimentan con más frecuencia reacciones distónicas. Los ancianos tienen mayor riesgo de padecer parkinsonismo y acatisia.
Los clínicos deben vigilar la aparición de DIMD en cualquier paciente que haya tomado antipsicóticos. Los síntomas pueden aparecer entre horas y días (agudos), semanas (subagudos) o incluso meses o años (tardíos) tras la exposición.
Los Agentes
Los DRBAs causantes incluyen:
- Haloperidol;
- Tioridazina;
- Perfenazina;
- Droperidol;
- Metoclopramida;
- Proclorperazina; y
- Prometazina.
Los DIMD también pueden producirse por:
- Litio, que puede causar temblores o corea;
- Estimulantes (p. ej, anfetaminas), que pueden causar temblores, tics, distonía y discinesia;
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que pueden causar temblores, acatisia y posible discinesia, distonía y parkinsonismo;
- Antidepresivos tricíclicos (ATC) (p. ej, amitriptilina, nortriptilina, etc.), que pueden provocar mioclonías y temblores;
- Ácido valproico, que provoca temblores; y
- Ciclosporina A, que en un estudio se implicó como causante de temblores y parkinsonismo.6
Manejo
En el caso de los neurolépticos, la retirada del agente causante puede conducir a una mejora parcial en aproximadamente la mitad de los pacientes. El resultado, por supuesto, depende del DIMD.
La detección temprana del TD es importante para mejorar las tasas de remisión, que están inversamente relacionadas con la duración y la gravedad del trastorno. Para el tratamiento, hay que reducir gradualmente la medicación del paciente. La enfermedad puede tardar hasta dos años en resolverse por sí sola tras la interrupción. Hay que reevaluar continuamente hasta qué punto el paciente necesita este agente. Puede haber otro que sea igual de eficaz pero con menor incidencia de TD. 7
Trate las reacciones distónicas agudas con un curso corto de un agente antimuscarínico potente como la benztropina oral, intravenosa (IV) o intramuscular, o la difenhidramina. Si la reacción del paciente pone en peligro su vida, utilice la administración intravenosa de un agente antimuscarínico y medidas de apoyo. En algunos casos, se pueden utilizar benzodiacepinas en lugar de agentes antimuscarínicos. En el caso de la distonía tardía, la prevención es el tratamiento más importante, ya que pocos tratamientos farmacológicos han demostrado su eficacia.
La prevención también es la clave para controlar la acatisia. Para prevenir esta manifestación, prescribir antipsicóticos atípicos o utilizar una titulación de dosis estandarizada para evitar un aumento excesivo de la dosis. En los pacientes de alto riesgo, considere el tratamiento profiláctico con difenhidramina o benztropina. Otros agentes potencialmente útiles son las benzodiazepinas, el propranolol o la ciproheptadina. Para las reacciones agudas, retire el agente causante.
Trate el parkinsonismo inducido por fármacos retirando el agente causante o reduciendo la dosis, cambiando a un antipsicótico atípico (si es inducido por neurolépticos), y posiblemente prescribiendo un ensayo de amantadina, un agente antimuscarínico, un agonista de la dopamina o levodopa.
Aunque los antieméticos y los antipsicóticos convencionales son los más comúnmente implicados, otros agentes también causan DIMDs. Para prevenir y tratar estos trastornos, los clínicos deben ser especialmente conscientes de los agentes y síntomas causantes. TH
Michele B. Kaufman, PharmD, BSc, RPh, es una farmacéutica registrada con sede en la ciudad de Nueva York.
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