În urma discuțiilor de 2 zile și a revizuirilor ulterioare ale panelului și cu contribuția a 69 de experți renumiți în îngrijirea rănilor printr-o abordare modificată prin metoda Delphi, următoarele 10 declarații sunt propuse de către grupul de experți SCALE:
Declarația 1
Schimbările fiziologice care apar ca urmare a procesului de moarte pot afecta pielea și țesuturile moi și se pot manifesta ca modificări observabile (obiective) ale culorii, turgescenței sau integrității pielii, sau ca simptome subiective, cum ar fi durerea localizată. Aceste modificări pot fi inevitabile și pot apărea odată cu aplicarea unor intervenții adecvate care respectă sau depășesc standardul de îngrijire.
Când procesul de moarte compromite mecanismele homeostatice ale organismului, o serie de organe vitale pot fi compromise. Organismul poate reacționa prin devierea sângelui dinspre piele către aceste organe vitale, ceea ce duce la scăderea perfuziei pielii și a țesuturilor moi și la o reducere a proceselor metabolice cutanate normale. Insultele minore pot duce la complicații majore, cum ar fi hemoragia cutanată, gangrena, infecția, rupturile cutanate și ulcerele de presiune care pot fi markeri ai SCALE. A se vedea Declarația 6 pentru discuții suplimentare.
Declarația 2
Planul de îngrijire și răspunsul pacientului trebuie să fie clar documentate și reflectate în întreaga fișă medicală. Întocmirea fișei prin excepție este o metodă adecvată de documentare.
Înregistrarea trebuie să documenteze starea clinică a pacientului, inclusiv comorbiditățile, factorii de risc de ulcer de decubit, schimbările semnificative și intervențiile clinice care sunt în concordanță cu dorințele pacientului și cu liniile directoare recunoscute pentru îngrijire.1 Trebuie respectate politicile și liniile directoare ale unității pentru păstrarea înregistrărilor, iar unitățile trebuie să actualizeze aceste politici și linii directoare, după caz. Impactul intervențiilor ar trebui să fie evaluat și revizuit după caz. Această documentație poate lua mai multe forme. Abordările specifice de documentare a îngrijirii ar trebui să fie în concordanță cu orientările profesionale, juridice și de reglementare și pot implica documentarea narativă, utilizarea de fișe de flux sau alte sisteme/instrumente de documentare.
Dacă un pacient urmează să fie tratat ca paliativ, acest lucru ar trebui să fie menționat în fișa medicală, în mod ideal cu o referire la o întâlnire cu familia/îngrijitorul și la faptul că s-a ajuns la un consens. Dacă au fost utilizate scale paliative specifice, cum ar fi Palliative Performance Scale,2 sau alte instrumente paliative,3 acestea ar trebui să fie incluse în fișa medicală. Îngrijirea paliativă trebuie să fie centrată pe pacient, îngrijirea pielii și a plăgilor fiind doar o parte a planului total de îngrijire.
Nu este rezonabil să ne așteptăm ca dosarul medical să fie o relatare atotcuprinzătoare a îngrijirii persoanei. Întocmirea fișei prin excepție este o metodă adecvată de documentare. Această formă de documentare ar trebui să permită înregistrarea constatărilor neobișnuite și a factorilor de risc relevanți pentru pacient. Unele metode de documentare clinică sunt învechite în lumina complexității actuale a îngrijirii pacienților și a mediului sanitar interprofesional în schimbare rapidă; multe dintre sistemele actuale de documentare trebuie revizuite și raționalizate.
Declarația 3
Ar trebui abordate preocupările centrate pe pacient, inclusiv durerea și activitățile vieții zilnice.
Un plan de îngrijire cuprinzător și individualizat trebuie să abordeze nu numai modificările cutanate și comorbiditățile pacientului, ci și orice preocupări ale pacientului care au impact asupra calității vieții, inclusiv problemele psihologice și emoționale. Cercetările sugerează că, pentru pacienții cu răni, calitatea vieții legate de sănătate este afectată în special de durere, schimbarea imaginii corporale, mirosuri și probleme de mobilitate. Nu este neobișnuit ca acești factori să aibă un efect asupra aspectelor legate de viața de zi cu zi, nutriție, mobilitate, factori psihologici, tipare de somn și socializare.4,5 Abordarea acestor preocupări centrate pe pacient optimizează activitățile vieții de zi cu zi și sporește demnitatea pacientului.
Declarația 4
Schimbările cutanate la sfârșitul vieții sunt o reflectare a pielii compromise (perfuzie redusă a țesuturilor moi, toleranță scăzută la insulte externe și afectarea eliminării deșeurilor metabolice).
Când un pacient se confruntă cu SCALE, toleranța la insultele externe (cum ar fi presiunea) scade într-o asemenea măsură încât poate deveni imposibil din punct de vedere clinic și logistic să se prevină degradarea pielii și posibila invazie a pielii de către microorganisme. Răspunsul imunitar compromis poate juca, de asemenea, un rol important, în special în cazul pacienților cu cancer în stadiu avansat și în cazul administrării de corticosteroizi și alți agenți imunosupresori.
Se pot dezvolta modificări ale pielii la sfârșitul vieții, în ciuda îngrijirii optime, deoarece poate fi imposibil să se protejeze pielea de insultele de mediu în starea sa compromisă. Aceste modificări sunt adesea legate de alți cofactori, inclusiv îmbătrânirea, bolile coexistente și efectele adverse ale medicamentelor. SCALE, prin definiție, apare la sfârșitul vieții, dar compromiterea pielii poate să nu se limiteze la situațiile de sfârșit de viață; aceasta poate apărea, de asemenea, în cazul bolilor acute sau cronice și în contextul insuficienței multiple a organelor care nu se limitează la sfârșitul vieții.6,7 Cu toate acestea, aceste situații depășesc sfera de aplicare a scopurilor și obiectivelor acestui panel.
Declarația 5
Așteptările în jurul obiectivelor și preocupărilor pacientului la sfârșitul vieții trebuie comunicate între membrii echipei interprofesionale și cercul de îngrijire al pacientului. Discuția trebuie să includă potențialul de SCALE, inclusiv alte modificări cutanate, rupturi ale pielii și ulcere de presiune.
Este important ca furnizorul (furnizorii) să comunice și să documenteze obiectivele de îngrijire, intervențiile și rezultatele legate de intervențiile specifice (a se vedea Declarația 2). Cercul de îngrijire al pacientului include membrii unității pacientului, inclusiv familia, persoanele semnificative, îngrijitorii și alți profesioniști din domeniul sănătății care pot fi externi echipei interprofesionale actuale. Comunicarea cu echipa interprofesională și cu cercul de îngrijire a pacientului ar trebui să fie documentată. Planul de educație ar trebui să includă așteptări realiste în ceea ce privește aspectele legate de sfârșitul vieții, cu contribuția pacientului, dacă este posibil. Este important să se comunice la ce să se aștepte în timpul sfârșitului vieții, iar acest lucru ar trebui să includă modificări ale integrității pielii.
Să fim atenți la reglementările locale privind divulgarea informațiilor medicale protejate (de exemplu, SUA: HIPAA, 1996),8 cercul de îngrijire a pacientului trebuie să fie conștient de faptul că o persoană aflată la sfârșitul vieții poate dezvolta leziuni cutanate, chiar și atunci când îngrijirea este adecvată. Aceștia trebuie să înțeleagă că funcția pielii poate fi compromisă până la un punct în care există o rezervă diminuată pentru a tolera chiar și o presiune minimă sau o insultă externă. Educarea din timp a cercului de îngrijire a pacientului poate contribui la reducerea șanselor de șoc și a reacțiilor emoționale în cazul în care apar afecțiuni cutanate la sfârșitul vieții.
Această educație include informații că, pe măsură ce se apropie de sfârșitul vieții, mobilitatea scade. Persoana are frecvent o „poziție de confort” pe care pacientul poate alege să o mențină, ceea ce duce la un potențial mai mare de deteriorare a pielii. Unii pacienți aleg să continue să stea culcați pe ulcerul de presiune, declarând că este cea mai confortabilă poziție pentru ei. Respectarea dorințelor pacientului coerent este importantă.
Cu recunoașterea faptului că aceste afecțiuni cutanate sunt uneori o parte normală a procesului de moarte, există un potențial mai mic pentru atribuirea de vină și o mai mare înțelegere a faptului că compromiterea organelor cutanate poate fi o parte inevitabilă a procesului de moarte.
Discuțiile privind compromisurile specifice în îngrijirea pielii ar trebui să fie documentate în fișa medicală. De exemplu, pacienții pot dezvolta ulcere de presiune atunci când nu pot fi (sau nu doresc să fie) întorși din cauza durerii sau a existenței altor afecțiuni medicale. Ulcerele de presiune pot apărea, de asemenea, în stări de hipoperfuzie critică din cauza unor factori fizici subiacenți, cum ar fi anemia severă, hipoxia, hipotensiunea arterială, boala arterială periferică sau malnutriția severă. Deciziile de îngrijire trebuie să fie luate având în vedere obiectivele totale ale pacientului și pot depinde de cadrul de îngrijire, de traiectoria bolii și de prioritățile pacientului și ale familiei. Confortul poate fi obiectivul prioritar și acceptabil, chiar dacă poate fi în conflict cu cele mai bune practici de îngrijire a pielii. Pe scurt, pacientul și familia ar trebui să înțeleagă mai bine faptul că compromiterea organelor cutanate poate fi o parte inevitabilă a procesului de moarte.
Declarația 6
Factorii de risc, simptomele și semnele asociate cu SCALE nu au fost pe deplin elucidate, dar pot include:
- Flaciditatea și limitarea progresivă a mobilității.
- Nutriție suboptimală, inclusiv pierderea poftei de mâncare, scădere în greutate, cașexie și epuizare, nivel scăzut de albumină/prealbumină serică și hemoglobină scăzută, precum și deshidratare.
- Diminuarea perfuziei tisulare, afectarea oxigenării pielii, scăderea temperaturii locale a pielii, decolorare pestriță și necroză cutanată.
- Pierderea integrității pielii din cauza oricăruia dintre numeroși factori, inclusiv echipamente sau dispozitive, incontinență, iritanți chimici, expunere cronică la fluidele corporale, rupturi ale pielii, presiune, forfecare, frecare și infecții.
- Funcția imunitară deficitară.
Diminuarea perfuziei tisulare este cel mai semnificativ factor de risc pentru SCALE și apare în general în zonele corpului cu artere terminale, cum ar fi degetele de la mâini și de la picioare, urechile și nasul. Aceste zone pot prezenta semne timpurii de compromitere vasculară și colaps final, cum ar fi eritem crepuscular, decolorare pestriță, răcire locală și, în cele din urmă, infarcte și gangrenă.
În timp ce organismul se confruntă cu o boală critică sau cu o stare de boală, o funcție normală de protecție poate fi aceea de a redirecționa un procent mai mare din debitul cardiac de la nivelul pielii către organele interne mai vitale, evitând astfel moartea imediată. Derivarea cronică a sângelui către organele vitale poate apărea, de asemenea, ca urmare a unui aport limitat de lichide pe o perioadă lungă de timp. Cea mai mare parte a pielii are o alimentare vasculară colaterală, dar locațiile distale, cum ar fi degetele de la mâini, degetele de la picioare, urechile și nasul, au o singură cale vasculară și sunt mai susceptibile la o scădere critică a oxigenării țesuturilor din cauza vasoconstricției. În plus, capacitatea de a tolera presiunea este limitată în zonele slab perfuzate ale corpului.
Sunt necesare revizuiri suplimentare ale literaturii și cercetări clinice pentru a înțelege și documenta mai bine toți factorii de risc potențiali asociați cu SCALE și manifestările clinice ale acestora.
Declarația 7
Ar trebui să se efectueze în mod regulat o evaluare totală a pielii și să se documenteze toate zonele de îngrijorare în concordanță cu dorințele și starea pacientului. Acordați o atenție deosebită proeminențelor osoase și zonelor cutanate cu cartilaj subiacent. Zonele de interes special includ sacrul, coccisul, tuberozitățile ischiatice, trohanterii, scapulele, occiputul, călcâiele, degetele, nasul și urechile. Descrieți anomalia pielii sau a plăgii exact așa cum a fost evaluată.
Este important să evaluați întregul corp deoarece pot exista semne care se referă la compromiterea pielii. Tabelul 1 oferă o listă limitată de termeni dermatologici care pot fi utili atunci când se descriu zonele de interes. Tabelul 2 oferă termeni descriptivi pentru leziuni pe baza caracteristicilor și dimensiunilor.
Declarația 8
Consultarea unui profesionist calificat în domeniul sănătății este recomandată pentru orice modificări cutanate asociate cu durere crescută, semne de infecție, degradare a pielii (când obiectivul poate fi vindecarea) și ori de câte ori cercul de îngrijire al pacientului exprimă o îngrijorare semnificativă.
Există termeni descriptivi foarte bine definiți pentru modificările cutanate care pot fi utilizați pentru a facilita comunicarea între profesioniștii din domeniul sănătății (a se vedea Declarația 7). Până când se cunosc mai multe despre SCALE, trebuie raportate simptomele subiective și descrise modificările cutanate obiective. Acest lucru va permite identificarea și caracterizarea potențialelor modificări cutanate de sfârșit de viață.
Un diagnostic precis poate conduce la luarea de decizii cu privire la zona de îngrijorare și dacă aceasta este legată de îngrijirea de sfârșit de viață și/sau de alți factori. Diagnosticul va ajuta la determinarea tratamentului adecvat și la stabilirea unor rezultate realiste pentru modificările cutanate. Pentru ulcerele de presiune, este important să se determine dacă ulcerul poate fi (i) vindecabil în cadrul speranței de viață a individului, (ii) menținut sau (iii) nevindecabil sau paliativ.9 Planul de tratament va depinde de un diagnostic precis, de speranța de viață și dorințele individului, de așteptările membrilor familiei, de politicile instituționale și de disponibilitatea unei echipe interprofesionale pentru a optimiza îngrijirea.12 Amintiți-vă că starea pacientului se poate schimba și pot fi necesare reevaluări adecvate cu determinarea rezultatelor probabile.
Este important să rețineți că o clasificare a plăgilor de întreținere sau nevindecabile nu echivalează neapărat cu oprirea tratamentului. De exemplu, pacientul poate beneficia de o calitate a vieții îmbunătățită prin debridare chirurgicală și/sau utilizarea unor suprafețe de sprijin avansate.
Declarația 9
Ar trebui să se determine etiologia probabilă a modificărilor cutanate și obiectivele de îngrijire. Luați în considerare cei 5 P pentru determinarea strategiilor de intervenție adecvate:
- Prevenție
- Prescripție (se poate vindeca cu un tratament adecvat)
- Prezervare (întreținere fără deteriorare)
- Paliere (asigură confort și îngrijire)
- Preferință (dorințele pacientului)
Prevenția este importantă pentru bunăstare, calitatea sporită a vieții, potențiala rambursare și pentru a evita consecințele medicale neplanificate pentru îngrijirea la sfârșitul vieții. Pielea devine fragilă atunci când este stresată de scăderea disponibilității oxigenului asociată cu sfârșitul vieții. Planul de îngrijire trebuie să abordeze presiunea excesivă, frecarea, forfecarea, forfecarea, umiditatea, nutriția suboptimală și imobilizarea.
Prezentarea se referă la intervențiile pentru o leziune tratabilă. Chiar și cu stresul de a muri, unele leziuni sunt vindecabile după un tratament adecvat. Intervențiile trebuie să vizeze tratarea cauzei și a preocupărilor centrate pe pacient (durere, calitatea vieții), înainte de a aborda componentele îngrijirii locale a plăgii, în concordanță cu obiectivele și dorințele pacientului.
Prezervarea se referă la situațiile în care oportunitatea de vindecare sau îmbunătățire a plăgii este limitată, astfel încât menținerea plăgii în starea clinică actuală este rezultatul dorit. O plagă de întreținere poate avea potențialul de a se vindeca, dar pot exista alți factori medicali primordiali care ar putea îndruma echipa interprofesională să mențină status quo-ul. De exemplu, poate exista un acces limitat la îngrijire sau pacientul poate pur și simplu să refuze tratamentul. Paliația se referă la acele situații în care scopul tratamentului este confortul și îngrijirea, nu vindecarea. O rană paliativă sau nevindecabilă se poate deteriora din cauza unui declin general al stării de sănătate a pacientului, ca parte a procesului de moarte, sau din cauza hipoperfuziei asociate cu ischemia critică necorectabilă.13,14 În unele situații, plăgile paliative pot beneficia, de asemenea, de unele intervenții de tratament, cum ar fi debridarea chirurgicală sau suprafețele de sprijin, chiar și atunci când scopul nu este vindecarea plăgii.15
Preferința include luarea în considerare a preferințelor pacientului și a cercului de îngrijire al acestuia.
Facilitatorul 5P poate fi utilizat în combinație cu mnemotehnica SOAPIE pentru a ajuta la explicarea procesului de transpunere a acestei recomandări în practică (figura 1).16 Rezultatele realiste pot fi derivate din procesele SOAPIE adecvate, cei 5P devenind ghidul pentru rezultatele realiste pentru fiecare individ.
S = Evaluarea subiectivă a & plăgii cutanate: Persoana aflată la sfârșitul vieții trebuie să fie evaluată prin anamneză, inclusiv o evaluare a riscului de a dezvolta o modificare a pielii sau o plagă de presiune (Scala Braden sau o altă scală de evaluare a riscului validă și fiabilă).17
O = Observarea obiectivă a & plăgii cutanate: Un examen fizic trebuie să identifice și să documenteze modificările cutanate care pot fi asociate cu sfârșitul vieții sau cu alte etiologii, inclusiv orice ulcerații de presiune existente.
A = Evaluarea și documentarea etiologiei: Ar trebui apoi să se facă o evaluare a stării generale a pacientului și un plan de îngrijire.
P = Plan de îngrijire: Trebuie elaborat un plan de îngrijire care să includă o decizie privind îngrijirea pielii, luând în considerare cei 5P, așa cum sunt descriși în figura 1. Acest plan de îngrijire trebuie să ia în considerare, de asemenea, contribuțiile și dorințele pacientului și ale cercului de îngrijire al pacientului.
I = Implementați planul de îngrijire adecvat: Pentru o punere în aplicare cu succes, planul de îngrijire trebuie să se potrivească cu resursele sistemului de asistență medicală (disponibilitatea echipamentelor și a personalului), împreună cu o educație adecvată și feedback din partea cercului de îngrijire al pacientului și în concordanță cu obiectivele și dorințele pacientului.
E = Evaluați și educați toate părțile interesate: Echipa interprofesională trebuie, de asemenea, să faciliteze educația adecvată, managementul și reevaluarea periodică a planului de îngrijire pe măsură ce starea de sănătate a pacientului se schimbă.
Declarația 10
Pacienții și persoanele interesate trebuie să fie educați cu privire la SCALE și la planul de îngrijire.
Educația trebuie să fie direcționată nu numai către pacient, ci și către cercul de îngrijire al pacientului. În limitele permise de reglementările locale privind informațiile de sănătate protejate (de exemplu, HIPAA 1996, SUA),8 cercul de îngrijire al pacientului trebuie să fie inclus în procesele de luare a deciziilor cu privire la obiectivele îngrijirii și la comunicarea semnificației și metodei de realizare a acestor decizii. Colaborarea și comunicarea trebuie să fie continue, cu reprezentanți desemnați din cercul de îngrijire al pacientului și echipa clinică care să se conecteze la intervale regulate. Se recomandă documentarea procesului de luare a deciziilor, a eforturilor educaționale și a perspectivei cercului de îngrijire a pacientului. În cazul în care nu se poate respecta planul de îngrijire, acest lucru ar trebui documentat în fișa medicală (inclusiv motivele) și ar trebui propuse planuri alternative, dacă sunt disponibile și fezabile.
Educația se extinde, de asemenea, dincolo de cercul de îngrijire al pacientului, la alți profesioniști din domeniul sănătății implicați, la administratorii din domeniul sănătății, la factorii de decizie politică și la plătitori. Profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să faciliteze comunicarea și colaborarea între mediile și disciplinele de îngrijire; organizațiile trebuie să pregătească personalul pentru a identifica și gestiona SCALE. Discuțiile continue cu părțile interesate cheie vor oferi în plus un stimulent pentru cercetări suplimentare bazate pe dovezi și educație în ceea ce privește toate aspectele SCALE.
.