Decannulation in tracheostomized patient is the final step towards liberation from MV. Jelentősége ellenére a dekanülálásra vonatkozó, általánosan elfogadott protokoll hiánya továbbra is megnehezíti ezt a létfontosságú átmenetet. Annak érdekében, hogy a figyelmet a tracheosztómiás dekanülálás folyamatának különböző gyakorlataira irányítsuk, úgy döntöttünk, hogy elkészítjük ezt a szisztematikus áttekintést. Az áttekintés fő megállapítása az, hogy nincs randomizált, kontrollált tanulmány ezzel a kritikus kérdéssel kapcsolatban. Számos egyénre szabott, nem összehasonlító és nem validált dekanülációs protokoll létezik. Sürgősen szükség van azonban egy vakon randomizált, kontrollált vizsgálatra, amely vagy a protokollált és a nem protokollált (szokásos gyakorlat) dekanülációt hasonlítja össze, vagy két különböző dekanülációs protokollt hasonlít össze.
A szenzorium épségének megállapítása után a beteg dekanülációs készségének további azonosítása többnyire a köhögés és nyelés értékelésén alapul. Ezek az értékelések leggyakrabban az orvos szubjektív klinikai benyomásán alapulnak, aki a dekanülálás idején lehet, hogy a legtapasztaltabb, de az is lehet, hogy nem. Ez elkerülhető hiányosság a tracheosztomizált betegek ellátásában. Az elfoglalt egységek és az elfoglalt orvosok minimális időt fordíthatnak erre az átmenetre. Véleményünk szerint a protokollált dekanülálás garantálhatja az ellátás következetességét és objektivitását.
Amint az a szisztematikus áttekintésünkbe bevont tanulmányokból kitűnik, az értékelések többnyire szubjektívek voltak, bár kísérletet tettek objektív FEES-re és a PCF vagy PIF köhögésre is. A nyelés endoszkópos értékelése, bár technikailag igényes, objektív értékelést biztosít. Az ezt a megközelítést alátámasztó tanulmányok azonban korlátozottak. A 18 tanulmányból csak kettő tartalmazta a hangszalagok és/vagy a nyelés fibreoptikus endoszkópos értékelését a dekanülálás előtt. Warnecke T és munkatársai tanulmányukban a FEES kötelező lépést végeztek a dekanülálás folyamatában. Cohen és munkatársai nemrégiben végzett retrospektív vizsgálatában az azonnali dekanülálás előtt háromlépcsős endoszkópos megerősítést végeztek a hangszalagok mozgékonyságáról és a normális supraglottisról . Az azonnali dekanülálást biztonságosabb és rövidebb alternatívának tartotta a tracheosztomizált betegek elválasztására a hagyományos dekanüláláshoz képest. Ha ennyi dekanülálás történhet FEES nélkül, akkor meg kell állapítani, hogy ez a technikailag igényes lépés milyen plusz előnyökkel jár a klinikai nyelési értékeléssel (CSE) szemben. Graves és munkatársai szintén jó sikerességi arányt állapítottak meg a hosszú távú MV betegek dekanülálását megelőző száloptikai értékelés nélkül. A FEES elérhetőségét és technikai hozzáértését biztosítani kell, mielőtt bármilyen dekanülációs protokollba beépítenénk.
Hasonlóképpen, a köhögés szubjektív értékelése a szokásos norma. Csak Bach és munkatársai 1996-ban, Ceriana és munkatársai 2003-ban, Chan LYY és munkatársai 2010-ben és Guerlain J és munkatársai 2015-ben használták a hatékony köhögés objektív mérését a dekanülálásról való döntéshez. A PCF, a MEP és a PIF mind olyan paraméterek, amelyeket ezek a vizsgálók a hatékony köhögés mérésére használtak. Az egyiknek a másik fölénye azonban nem eldöntött.
A dekanülálás elfogadott módszere szintén változó. Míg egyes szerzők a downsizing után a TT elzárását részesítették előnyben a fenesztrált vagy nem fenesztrált tubushoz , mások rögtön lefedték a TT-t downsizing nélkül , míg mások hirtelen távolították el a TT-t . A módszer megválasztása a betegnek az eljárással szembeni tűrőképességén és az orvos tapasztalatán is alapul. Nincs általánosan elfogadott módszer. Ezenkívül eltérés van abban a megfigyelési időszakban is, amely előtt a dekanülálást sikeresnek tekintik. Valószínűleg olyan tényezők kombinációja játszik szerepet, mint a dekanülálást megelőző MV-időszak, a légzési terhelés miatti neuromuszkuláris fáradtság megelőzése és a légutak védelme.
A bevont tanulmányok önbevallott korlátai a 2. táblázatban láthatóak. Speciális betegségcsoport, kis mintanagyság, retrospektív tervezés, valamint a dekanülálás nem standardizált, nem protokollált és nem validált módszere a bevont tanulmányok fő korlátai. De mindenekelőtt a randomizált, kontrollált vizsgálat hiánya az ellátás ezen aspektusában jelentős akadályt jelent. A légcsőmetszés dekanülálásáról szóló, korábban publikált szisztematikus áttekintést Santus P és munkatársai készítették 2014-ben. A mi szisztematikus áttekintésünk 10 ilyen tanulmányt vett fel, eltekintve egy további 8 tanulmány hozzáadásától. Míg ő a bevont tanulmányok elsődleges és másodlagos eredményeit hasonlította össze, a mi áttekintésünk sokkal kimerítőbb, mivel 18 tanulmány releváns részleteit foglalja magában tömör táblázatos formában. Szisztematikus áttekintésünk a Q-Coh eszközt is tartalmazza a bevont kohorszvizsgálatok módszertani minőségének értékelésére. Mivel a bevont tanulmányok egyike sem rendelkezik a kívánt minőséggel, nem lehet eléggé hangsúlyozni a dekanülálással kapcsolatos randomizált, kontrollált vizsgálat szükségességét. Szisztematikus áttekintésünknek azonban számos korlátja is van. Nem kerestünk más adatbázisokban, például a Google Scholarban, a Scopusban vagy az EMBASE-ben, és nem vontunk be nem angol nyelvű cikkeket sem.
Protokollba foglalt dekanülációs algoritmusunk (2. ábra) könnyen használható ágy melletti ellenőrző listát tartalmaz a dekanülálásra alkalmasnak ítélt betegek értékeléséhez. A szűrési ellenőrzőlista tartalmazza a szenzorium épségének, a váladék jellemzőinek, valamint a szívás szükségességének és gyakoriságának, a nyelés és köhögés hatékonyságának, a légutak átjárhatóságának és az elhúzódó spontán légzési kísérlet (SBT) sikerességének értékelését. A betegnek eszméleténél kell lennie, tájékozódnia kell, és képesnek kell lennie a légutak szabadon tartására. A váladéknak könnyen kezelhetőnek kell lennie a beteg számára, és a szívás gyakoriságának kevesebbnek kell lennie, mint 4 az előző 24 órában. A betegnek képesnek kell lennie folyadékok/szemisszolidok lenyelésére az aspiráció veszélye nélkül, megfelelő köhögéssel, jó kilégzési csúcsáramlási sebességgel (PEFR) (>160 L/min) és képesnek kell lennie szabad légutak fenntartására. A légutak átjárhatósága az ágy mellett úgy értékelhető, hogy egyszerűen leeresztjük a mandzsettát és kesztyűs ujjal elzárjuk a TT-t a beteg fonációjának vizsgálatához. A 4 hétnél hosszabb, elhúzódó MV-vel rendelkező betegeknél a sikeres SBT időtartama lehetőleg 48 óra vagy annál hosszabb legyen. A kezdeti szűrési ellenőrzőlista után a dekanülálási technikára vonatkozó döntés az MV időtartamán és a neuromuszkuláris gyengeség jelenlétén alapul. A 4 hétnél rövidebb MV-vel rendelkező és neuromuszkuláris gyengeség gyanúja nélküli betegeket dugópróbának vetik alá. Ez a próba magában foglalja a meglévő TT blokkolását a mandzsetta leeresztése után, majd az ágy melletti nővér/orvos gondos utasítását a mandzsetta újbóli felfújására légzési distressz esetén. A tolerálhatóságtól és a distressz hiányától függően a TT-t dekanülálják. Sikertelen dugókiválasztási kísérlet esetén azonban a TT-t le lehet kicsinyíteni és el lehet zárni, amit néhány órán át tartó gondos megfigyelés követ. Ha a megfigyelési időszak nem jár légzési distresszel, akkor a dekanülálás elvégezhető. Azoknak a betegeknek, akiknél a dugókivágási kísérlet és a downsizing & blokkolás is sikertelen volt, és légzési distresszben vannak, a TT azonnali felnagyítására van szükségük a lélegeztetés folytatásához. A további értékelés indokolja a FOB vizsgálatát a kudarc okának feltárása érdekében. A 4 hétnél hosszabb ideje MV-vel rendelkező betegeknél és neuromuszkuláris gyengeség gyanúja esetén a dekanülálás technikája a downsizing és a blokkolás. Elégtelenség és légzési distressz esetén a megközelítés a fentiekkel azonos. Ez a protokoll jelenleg egy randomizált vizsgálaton keresztül értékelés alatt áll egységünkben.