Áttekintés
A reumatoid artritisz (RA) krónikus betegség, amely az amerikai lakosság mintegy 1%-át érinti. Az RA egy autoimmun betegség, amely a testben lévő ízületek ízületi szövetének (speciális sejtek és szövetek, amelyek a bélést alkotják) gyulladását és pusztulását eredményezi. Az RA a test szinte minden ízületét érintheti, és gyakran érinti is, különösen az idősebb kor előrehaladtával. Bár az RA a kezek és a lábak ízületeit érinti, ami súlyosan csökkentheti a funkciót és a mobilitást, a gerincet érintő jelentős betegségben szenvedőknél a fájdalom, a mobilitás és a funkció problémáin túlmenően fennáll a neurológiai károsodás, például a paraplégia kockázata is. A gerinc reumás megbetegedése három régióban a leggyakoribb, és különböző klinikai problémákat okoz. Az első a bazilaris invagináció (más néven a koponyacsont beékelődése vagy az odontoid felső vándorlása), egy olyan állapot, amelyben a koponyaalap arthritikus pusztulása miatt a koponya “beékelődik” a gerincoszlopba, ami a gerincvelő beszorulását okozza a koponya és az 1. nyakcsigolya között. A második és egyben leggyakoribb állapot az atlanto-axiális instabilitás. Az 1. (atlasz) és a 2. (tengely) nyakcsigolyát összekötő ízület és szalagok ízületi gyulladása és eróziója az ízület instabilitását okozza, ami ficamhoz és a gerincvelő összenyomásához vezethet. Ezen kívül egy pannus (reumás ízületi szövet helyi tömege/duzzanata) is kialakulhat ezen a helyen, ami még nagyobb gerincvelő-összenyomódást okozhat. A harmadik klinikai forgatókönyvet szubaxiális szubluxációnak nevezik, és az alsó nyakcsigolyák (C3-C7) csontos és szalagos pusztulásával jár, ami instabilitást és/vagy gerincferdülést okoz.
Az okok
A rheumatoid arthritis pontos oka ismeretlen. Olyan betegség, amely a szervezet immunrendszerét érinti, és autoimmun betegségnek tekintik. A reumatoid artritiszben a beteg saját immunrendszere (fehérvérsejtek és antitestek) támadja meg a szervezet normális ízületi sejtjeit és az ízületek szöveteit. A reumás betegség kezdeti szakaszában fájdalom, duzzanat, melegség és merevség jelentkezik az érintett ízületekben. A betegség második szakasza az ízületi hártya túlburjánzását vagy megvastagodását (úgynevezett pannus) okozza. A betegség harmadik szakaszában az ízületek csontjának és porcának enzimatikus pusztulása következik be, ami általában jelentős ízületi fájdalmat, helyhez kötöttséget, merevséget és instabilitást eredményez.
Tünetek
A reumatoid artritisz bármelyik ízületet érintheti, de általában a kéz és az ujjak kisízületeiben kezdődik. Idővel egyre több ízületet érint, beleértve a gerincet is. A kezdeti diagnózist követően nincs konkrét minta arra vonatkozóan, hogy a betegség milyen gyorsan fog előrehaladni, mely ízületek lesznek érintettek, vagy hogy ezek az ízületek milyen súlyosan lesznek érintettek. A nyaki gerincet érintő betegeknél enyhe vagy súlyos nyaki fájdalom, valamint neurológiai rendellenességek, például gyengeség, zsibbadás vagy bél/hólyag működési zavarok jelentkezhetnek. A nyaki gerinc súlyos reumás megbetegedése járási nehézséget vagy járásképtelenséget, valamint a karok és kezek csökkent működését és koordinációját okozhatja. A neurológiai tünetek és az ízületi fájdalom/működési zavar mellett a betegeknek gyakran vannak konstitúciós tünetei is, mint például alacsony fokú láz, fáradtság, rossz közérzet, merevség, gyengeség és/vagy étvágytalanság.
Fizikai leletek
A kezek és ujjak kisízületeinek duzzanata és deformitása a leggyakoribb fizikai leletek a reumatoid artritiszes betegeknél, különösen, ha az állapot előrehaladott. A nyaki gerinc érintettségének jelei közé tartozik a nyaki érzékenység és a csökkent mozgástartomány. A neurológiai vizsgálat általában normális, amíg a nyaki betegség előrehaladott. A gerincvelő kompressziójának kialakulásakor hiperreflexia észlelhető. A pozitív speciális tesztek, mint a clonus-teszt, a gyors váltakozó kézmozgások és a Hoffman-jel myelopátiára utalnak.
Képalkotó vizsgálatok
A nyaki gerinc röntgenfelvételei elengedhetetlenek a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek megfelelő értékeléséhez. A röntgenfelvételek megmutatják a gerinc általános összehangoltságát, és azt, hogy van-e nyilvánvaló koponyacsúszás vagy instabilitás. A koponyaalap részletes csontos anatómiáját gyakran nehéz láthatóvá tenni, ezért kontrasztanyaggal végzett komputertomográfiás (CT) vizsgálatot (festékanyag befecskendezése a koponyazsákba) kell elrendelni. A mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálat (MRI) hasznos az idegek összenyomódásának vagy a gerincvelő sérülésének súlyosságának értékelésére, és lehetővé teszi az összes struktúra, beleértve az idegeket, az izmokat és a lágyrészeket is, láthatóvá tételét. A nyaki gerincről gyakran készítenek hajlító/nyújtó röntgenfelvételeket, hogy értékeljék a szalagok instabilitásának jeleit, különösen a C1-C2 szinten. E képalkotó vizsgálat során egy sima oldalsó röntgenfelvételt (a nyakat és a fejet oldalnézetből vizsgálva) készítenek a páciens előre hajlításával, majd egy másik oldalsó röntgenfelvételt a páciens nyakának hátrafelé történő kinyújtásával. A két röntgenfelvételt ezután összehasonlítják, hogy megnézzék, a gerinc csontjai nem mozognak-e túlzottan és nem mutatnak-e instabilitást.
Laborvizsgálatok
A rheumatoid arthritis diagnózisának megerősítéséhez rutinszerűen alkalmaznak laboratóriumi vizsgálatokat (vérvizsgálatokat). A reumafaktor (RF) és az antinukleáris antigén (ANA) vizsgálata a leggyakrabban elrendelt vizsgálatok. Más laboratóriumi vizsgálatok is elrendelhetők a fertőzés vagy más orvosi/reumatológiai állapotok kizárására.
Diagnózis
A rheumatoid arthritis diagnózisa általában alapos anamnézissel és részletes fizikális vizsgálattal állítható fel. A diagnózist a fent leírtak szerint specifikus laboratóriumi vizsgálatokkal erősítik meg. Nyaki röntgenfelvételek és további képalkotó vizsgálatok (MRI, CT) általában szükségesek annak megállapításához, hogy a betegség érinti-e a nyaki gerincet, valamint a súlyosságának értékeléséhez.
Kezelés
A reumatoid artritisz általános kezelését általában reumatológus vagy háziorvos végzi. A nyaki gerincet érintő betegségben szenvedő betegeket általában a nyaki sebészetben és a reumatológiai betegségekben továbbképzett gerincsebészek kezelik. Azok a nyaki betegségben szenvedő betegek, akiknél nem áll fenn instabilitás vagy szűkület, általában orvosi (nem operatív) kezelésekkel kezelhetők, de továbbra is rendszeresen gerincsebésznek kell őket követnie. A reumatoid artritisz gyakori gyógyszeres kezeléseit az alábbiakban soroljuk fel:
- Nonszteroid gyulladáscsökkentők – ibuprofen stb.
- Analgetikus gyógyszerek – acetoaminofen, hidrokodon stb.
- Glükokortikoidok (szteroidok) – prednizon stb.
- Betegséget módosító reumaellenes gyógyszerek (DMARD) – metotrexát, szulfaszalizin, arany, stb.
- Biológiai válaszmódosítók – etanerceptek, infliximab stb.
- Protein-A immunoadszorpciós terápia – antitestek eltávolítása a vérből
Ha a reumatoid artritiszes betegnél nyaki instabilitás és/vagy myelopátiával járó gerincszűkület alakul ki, sebészeti beavatkozásra van szükség. A műtét célja a gerinc stabilizálása és a gerincvelő kompressziójának megszüntetése, a beteg fájdalmának és funkciószintjének javítása, valamint a funkció további romlásának és a fájdalom súlyosbodásának megelőzése. Az izolált koponyatelepüléssel és/vagy atlanto-axiális instabilitással rendelkező, a gerincvelő kompressziója nélküli beteg műszeres hátsó (nyak hátsó részén) nyak-nyak fúzióval kezelhető. A C1-C2 ízületnél lévő pannusból eredő súlyos elülső (nyak elülső része) gerincvelő-összenyomódást mutató betegeknél azonban a műszeres hátsó nyakszirt-nyaki fúzióval kombinált transzorális dekompressziós műtétet kell végezni. A szubaxiális szubluxációban szenvedő betegeknél előfordulhat instabilitás vagy szűkület, vagy mindkettő. A kezelési lehetőségek az egyes betegek klinikai és röntgenképi megjelenésétől függően változnak. A szubaxiális instabilitásban szenvedő betegeknél csak gerincfúzióra lehet szükség. A szűkületben és myelopátiában szenvedő betegeknél sebészi dekompresszióra és gyakran fúzióra is szükség van. Ha a nyomás nagy része a gerinc elülső (elülső) részén lévő osteophytákból ered, akkor elülső corpectomiát lehet fontolóra venni strut-graftokkal és fúzióval. Ha a kompresszió nagy része a gerinc hátsó részén lévő ligamentum flavum hipertrófiája miatt lép fel, akkor laminectomia vagy laminaplasztika végezhető. Esetenként a súlyos, többszintű szűkületben és instabilitásban szenvedő betegeknél a nyak elülső (elülső) és hátsó (hátsó) műtétjére is szükség van a gerinc megfelelő dekompressziója és stabilizálása érdekében. Általában a dekompressziós komponens mellett mindig szükséges és ajánlott a nyaki gerincfúzió. A gerincműtétet általában az azonnali stabilitás biztosítása és a fúzió (csontgyógyulás és összeforrasztás) arányának növelése érdekében alkalmazzák. A műtéti úton kezelt nyaki instabilitásban és/vagy neurológiai diszfunkcióban szenvedő reumás betegeknél nagyobb a javulás aránya, mint a nem műtéti úton kezelteknél. A gondos preoperatív értékelés és a finom perioperatív és posztoperatív kezelés azonban különösen fontos a siker biztosítása és a szövődmények elkerülése érdekében.
Kiválasztott irodalomjegyzék
Boden SD, Dodge LD, Bohlman HH, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1282.
Crellin RQ, Maccabe JJ, Hamilton EBD. A nyaki gerinc súlyos szubluxációja rheumatoid arthritisben. J Bone Joint Surg Br 1970;52:244.
Crockard HA, Calder I, Ransford AO. Egylépcsős transzorális dekompresszió és hátsó rögzítés rheumatoid atlantoaxialis szubluxációban. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 682-5.
Ferlic DC, Clayton ML, Leidholt JD, et al. Surgical treatment of the symptomatic instable cervical spine in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1975;57:349.
Grob D, Jeanneret B, Aebi M, et al. Atlantoaxialis fúzió transzartikuláris csavarozással. J Bone Joint Surg Br 1991;73:972.
Matsunaga S, Sakou T, et al. Prognosis of patients with upper cervical lesions caused by rheumatoid arthritis: comparison of occipitocervical fusion between C1 laminectomy and nonsurgical management. Spine 2003;28:1581.
McGraw RW, Rusch RM. Atlantoaxiális arthrodézis. J Bone Joint Surg Br 1973;55:482.
Meijers KAE, Van Beusekom GT, Luyendijk W, et al. Dislocation of the cervical spine with cord compression in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 1974;656.
Mori T, Matsunaga S, Sunahara N, et al. 3-11 éves utánkövetés occipitocervicalis fúzió után rheumatoid arthritisben. Clin Orthop 1998;351:169.
Ranawat CS, O’Leary P, Pellicci P, et al. Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:1003.
Rasker JJ, Cosh JA. A rheumatoid arthritis természetes lefolyása 20 év alatt: klinikai tünetek, radiológiai tünetek, kezelés, mortalitás és a korai jellemzők prognosztikai jelentősége. Clin Rheumatol 1987;6:5.
Sunahara N, Matsunaga S, et al: Clinical course of conservatively managed rheumatoid arthritis patients with myelopathy. Spine 1997;22:2603.